Zehirlenme Olgularına Yaklaşım

Figen COŞKUN*

 

* Hacettepe ?niversitesi Tıp Fak?ltesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, ANKARA

İntihar ama?lı ila? alımları 15-24 yaşları arasında g?r?len ?l?m nedenleri arasında 3. sırada yer almaktadır. Acil servislerde de karşılaşılan olgular arasında zehirlenme olguları olduk?a geniş yer tutmaktadır. Bu olguların bir kısmı, hayatı tehdit eden zehirlenmeler olmaları, s?rekli monit?rizasyon ve izlem gerektirmeleri nedeni ile yoğun bakım servislerine yatış ihtiyacı gerektirmektedir.

Hastaların değerlendirilmesinde A (airway), B (breathing), C (circulation), D (disability), E (exposure) ilk basamaklar olmalıdır. Ayrıca zehirlenme olguların da hastanın kendisinden ve yakınlarından ayrıntılı bir şekilde hikaye ve ?zge?miş hakkında bilgi alınması gerekir.

Eşlik eden hastalıklar, travmaya maruz kalma ve zehirin yaptığı etkilerin saptanması a?ısından hastalarda tam bir sistemik muayenenin yapılması esastır.

Fizik muayenenin yanısıra laboratuvar ?alışmaları (biyokimya, toksikoloji) ve radyolojik tetkikler tanıda ve tedavinin takibinde hekime yardımcıdır.

Zehirlenme olgularında genel tedavi yaklaşımları ve toksine spesifik antidotların zamanında ve uygun kullanımı ile y?z g?ld?r?c? sonu?lar almak m?mk?nd?r. Toksinlerin ve zehir kombinasyonlarının ?eşitliliği ve her organizmada yol a?abileceği farklı etkiler d?ş?n?l?rse hekimin toksini tanıma ve tedavi basamakları konusunda yetersizliği doğal kabul edilebilir. Bu sebeple kurulan zehir danışma merkezleri hekimin zehirlenme olgularında g?venle danışabileceği kuruluşlardır.

Management of Intoxication

Key Words: Intoxication, Diagnosis, Treatment.

Anahtar Kelimeler: Zehirlenme, Tanı, Tedavi.

 

ZEHİRLENME OLGULARINA İLK YAKLAŞIM

Zehirlenme olguları acil servislerde olduk?a sık karşılaşılan ve bir kısmı yoğun bakıma yatırılarak tedavi gerektiren hasta gruplarıdır. Erişkin hastalarda zehirlenmeler sıklıkla intihar ama?lı ila? alımı şeklindeyken, ?ocuklarda kaza ile zehirlenmeler daha sık olarak g?r?lmektedir. İntihar ama?lı toksin alımı 15-24 yaş arasında ?l?m sebeplerinde 3. sırada yer almaktadır. Ayrıca parenteral olarak ila?ların k?t? kullanımı, kronik zehirlenmeler, end?striyel ve tarım alanlarında olan kazalar, ila? reaksiyonları ve ila? etkileşimleri bireysel ya da kitlesel zehirlenme olaylarına yol a?abilir[1]. Toksik olan maddenin organizmaya girişi inhalasyon, oral, cilt ya da membran?z emilim, g?z veya enjeksiyon (intraven?z, intramusk?ler) yoluyla olabilir[1]. Acil servislere koma dahil her t?rl? bilin? bozukluğu ile gelen, hayatı tehdit eden kalp ritim bozukluğu olan gen? hastalarda, travmaya maruz kalmış kişilerde ve alışılmadık klinik gidişi olan hastalarda ila? alınımından ş?phelenilmelidir[2].

Zehirlenme nedeni ile başvuran hastanın ilk anda durumu stabil gibi g?z?kse de ilacın etkisi ve etkinin başlama zamanına bağlı olarak ve hastanın durumunun hızla değişebileceği g?z?n?nde bulundurularak, acil serviste veya monit?rizasyon imkanları olan ve gerektiğinde hızla m?dahale yapılabilecek b?l?mde izlenmelidir[2]. Hastaların ideal acil servis mimari planına g?re res?sitasyon ya da monit?rl? g?zlem odaları denilen, kan basıncı, kardiyak ritmi, oksijen sat?rasyonu (SO2) gibi vital bulguların monit?rize edilebileceği ve s?rekli hemşire ve doktor kontrol? altında olan b?l?mlerde izlenmesi uygundur. Gerek dahili gerekse cerrahi acil hastalıklarda olduğu gibi zehirlenme olguları da ?ncelikle A (airway), B (breathing), C (circulation) y?n?nden değerlendirilmeli ve bu basamaklarda saptanan problem ?ncelikle giderilmelidir[1-5]. Hastanın hava yolu ve solunumu g?vence altına alındıktan sonra kan basıncı değişiklikleri, nabız, ateş, SO2 ?l??lmelidir. Hastalarda mevcut ya da olası sıvı-ila? ihtiya?ları i?in geniş damar yolları hazır bulunmalıdır. Hava yolu refleksleri baskılanmış, hipoventilasyonu olan ve derin koma tablosunda olan hastalarda ?koma kokteyli? olarak adlandırılan dekstroz-tiamin-naloksan uygulanmalıdır[1,2,7,8]. Bilinci kapalı ya da n?bet ge?irmekte olan hastaların yatak başı kan şekeri ?l??mleri imkanı varsa kan şekeri sonucuna g?re dekstroz verilir. Ancak kan şekeri yatak başı ?l??lemiyor ise 25 g %50 dekstroz verilmelidir. Opiat intoksikasyonuna bağlı olarak respiratuar depresyonu olan hastalarda naloksan ya da nalmefene (0.4-2 mg IV) verilmesi sonucu endotrakeal ent?basyon ihtiyacı ortadan kalkabilir.

Alkol kullanımı ile birlikte bilin? durumunda değişiklik olan hastalara Wernicke ensefalopatisini engellemek amacıyla 100 mg tiamin IV olarak verilmelidir. Tiamin verirken dekstroz i?inde verilmesi tercih edilir[1,2,6].

Zehirlenme nedeni ile acil servise başvuran hastalarda, hastanın kendisinden, yakınlarından ya da hastayı acil servise getiren kişilerden ayrıntılı bilgi alınmalıdır. Zehirlenmenin ne zaman olduğu, hastanın bulunduğu yer, yanındaki boş ila? kutuları, enjekt?rler, ?evrede değişik bir kokunun varlığı, hastanın mesleği, son zamanlardaki davranış değişiklikleri, ?evreyle olan ilişkileri, olası sekonder kazan?ları, son yedikleri ?ğrenilmelidir[5].

Zehirlenme olayının nerede olduğu etyoloji hakkında bilgi verebilir[4,5]. ?rnek olarak bah?ede bilinci kapalı olarak bulunan bir hastada ayırıcı tanıda tarım ila?ları inhalasyonuna bağlı zehirlenmeler d?ş?n?lmelidir.

İntihar ama?lı ila? alımı olan hastalar hikayede doğru ya da tam bilgi vermeyebilirler. B?yle bir durumda hasta yakınlarından ila? kutuları ve diğer bazı ipu?larını bulmaları konusunda yardım istenmelidir. Hastanın ?zeri tamamen soyularak cepleri de aranmalıdır.

?zge?mişte allerji, hastalık, travma, s?rekli kullandığı ila?lar, alışkanlıkları ?ğrenilmelidir. Hastanın allerjik olduğu besinler, ila?lar ve maddeler dosyaya dikkat ?ekici şekilde kayıt edilmelidir[3,5].

İntihar ama?lı ila? alımı olan hastaların daha ?nce intihar girişimi olup olmadığı, psikiyatrik hastalıkları ve alışkanlıkları (madde bağımlılığı) sorgulanmalıdır.

Zehirlenmelerle beraber travma, bazı n?rolojik ve sistemik hastalıkların beraberlik g?sterebileceği unutulmayarak hastalarda sistemik muayene yapılmalıdır. Sistemik muayene yapılması zehirin etkileri hakkında bilgi vermenin yanısıra eşlik eden hastalıkları da tespit etmemize yardımcı olur. Hastalar baş-boyun, solunum sistemi, kardiyovask?ler sistem, abdominal ve ekstremite muayenelerinden sonra rektal muayene ile de GİS kanama varlığı y?n?nden değerlendirilmelidir. Bilinci kapalı olan hastalarda servikal hasar olmadığı ispatlanana kadar servikal immobilizasyon sağlanmalıdır[1,2,10].

Ciltteki renk değişiklikleri, enjeksiyon izleri, hastada ve elbiselerindeki koku araştırılır. Parenteral ila? kullanımı ş?phesi varsa ?zellikle antekubital b?lgede, diz altında ve ayak sırtında enjeksiyon izleri aranır[2,4]. Deride kızarıklık veya solukluk, terleme, kuruluk, yakın zamanda travma izleri kontrol edilmelidir. Hastanın elbiselerindeki, nefesindeki kokular değerlendirilmelidir (Tablo 1).

Baş-boyun muayenesinde; pupil ?apı, ışık refleksleri, ?ğ?rme refleksi kontrol? ve travma belirtileri aranır.

G?ğ?s muayenesinde; hava yolu a?ıklığı, akciğerlerin eşit havalanması, ral, ronkus varlığı, kalpte ?f?r?m varlığı ve kardiyak aritmi varlığı araştırılır.

Batın muayenesinde; bağırsak sesleri, hassasiyet, kitle organomegali ve gebelik a?ısından dikkatli olunmalıdır[3].

Zehirlenme olgularında rutin olarak g?r?lmesi gereken laboratuvar tetkikleri şunlardır:

- Tam kan sayımı,

- Elektrolitler,

- Anyon aralığı,

- Glukoz,

- Kan ?re azotu ve kreatinin,

- Elektrokardiyografi (EKG),

- Gebelik testi.

ZEHİRLENMELERDE GENEL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Gastrik Dekompresyon

Oral yoldan alınan ila?lar ya da toksinlerin emilime uğramadan en hızlı şekilde gastrointestinal sistemden uzaklaştırılması i?in yapılan girişimlerdir. Bu ama?la; kusturma, gastrik lavaj, aktif k?m?r uygulanması, katartiklerin kullanımı ve bağırsak irrigasyonu yapılır[6].

Kusturma; zehir alındıktan kısa s?re sonra ipeka şurubu gibi irritanlarla uygulanan bir y?ntemdir. Ancak 6 aydan k???k ?ocuklarda, bilinci kapalı hastalarda, hava yolu koruyucu refleksleri azalmış hastalarda, koroziv madde hidrokarbon alımı olan ve pıhtılaşma bozukluğu olan hastalarda kontrendikedir[3]. Kusturma yerine erişkinlerde 32-40 French, ?ocuklarda 24-32 French gibi geniş ?aplı nazogastrik t?p takılarak gastrik i?eriğin aspire edilmesi daha ?ok tercih edilmektedir. Nazogastrik t?p ile mide i?eriğinin aspirasyonu hem daha az irritasyon yapar hem de daha g?venlidir. Nazogastrik t?p, hasta ile iyi bir iletişim kurulması, kayganlaştırıcı maddelerin kullanılması, hastaya uygun pozisyon verilmesi (başı hafif fleksiyonda oturur pozisyon ya da sol lateral dek?bit pozisyonda) ile kolaylıkla yerleştirilebilir. Hastaya bir bardak su i?irilirken yutkunma anında t?p ilerletilerek işlemin yapılması bazı hastalar tarafından daha kolay tolere edilebilir. Ancak su i?irilmeden ?nce hava yolu koruyucu refleksleri kontrol edilmelidir. Bilinci kapalı hastalarda ise kontrendikasyon yoksa sol lateral dek?bit pozisyonda nazogastrik t?p takılır.

T?p yerleştirildikten sonra mutlaka gastrik yerleşimli olduğu kontrol edilmelidir. Bunun i?in t?pten 20-30 cc kadar hava basın?lı şekilde verilirken epigastrium steteskop aracılığı ile dinlenmelidir. Verilen havanın yarattığı ?alkantı sesinin duyulması t?p?n doğru yerde olduğunu g?sterir. Eğer ?alkantı sesi duyulmuyorsa t?p trakeaya ya da bronşlara gitmiş olabilir. Bu durumda t?p geri ?ekilerek işlem tekrarlanmalıdır.

T?pten mide i?eriği edilebildiği kadarıyla aspire edildikten sonra hasta lateral dek?bit pozisyonda iken erişkinlerde 200-300 cc, ?ocuklarda 10-15 mL/kg serum fizyolojik ya da ?eşme suyu verilerek geri aspire edilir. Bu işleme verilen sıvı temiz gelinceye kadar devam edilir[1,2].

Nazogastrik t?p yerleştirilmesi sırasında nadiren ?zefagusta zedelenme, taşikardi, EKG değişiklikleri, hipotermi, hiponatremi, burun kanaması ve ?zefagus varis kanaması gibi komplikasyonlar gelişebilir[5,10].

Kusturma ve nazogastrik t?p ile aspirasyon y?nteminin komplikasyon riskinin olması ve hastayı irrite etmesi nedeniyle g?n?m?zde ?ok tercih edilmemektedir. Zehirlenme olgularında tek başına aktif k?m?r uygulaması daha başarılı olup, daha az komplikasyonlara yol a?maktadır. Yapılan ?alışmalarda tek başına gastrik aspirasyonun tek başına aktif k?m?r uygulanması kadar başarılı olmadığı g?sterilmiştir[8,9].

Aktif k?m?r ?eşitli organik maddelerin distilasyonu ve y?ksek ısıda aktive edici ajanlarla absorbsiyon kapasitesinin arttırılması sonucu elde edilen bir antidottur. Siyah renkli, kokusuz ve tatsızdır. Uygulama dozu 1 g/kg (bazı merkezler 100 g, bazıları aktif k?m?r/ila? 10/1 olacak şekilde kullanırlar)?dır. Enterohepatik siklusa giren toksinler i?in 2-4 saat aralarla tekrarlayan dozlar (0.5 g/kg) ?nerilir[6]. Soğuk olarak i?ilmesi hastalar tarafından daha kolay tolere edilmektedir. Kullanılmadan ?nce iyice ?alkalanmalıdır. Ent?basyon ihtiyacı olabileceği d?ş?n?len hastalarda aktif k?m?r?n nazogastrik t?pten verilmesi tercih edilmelidir. ?lkemizde hazır 50 g?lık ?Char-flo? isimli aktif k?m?r preperatları bulunmaktadır.

Pek?ok ila? ve toksin aktif k?m?r tarafından absorbe edilebilmekle beraber lityum, ferrous s?lfat, bromid, hidrokarbonlar, mineral asitler ve alkaliler, siyan?r, etanol, karbamat aktif k?m?r tarafından absorbe edilemez[1,6].

Aktif k?m?r uygulanması sırasında ya da sonrasında bulantı, kusma, aspirasyon, konstipasyon komplikasyonları olabilir. Aktif k?m?r aspirasyonu akciğer parankim hasarı ve bronşitis obliterans ile sonu?lanabilir. Bulantı antiemetiklerle, aspirasyon lateral dek?bit pozisyonuyla ve konstipasyon da katartiklerle engellenmeye ?alışılmalıdır.

En sık magnezyum s?lfat, magnezyum sitrat ve sorbitol katartik olarak kullanılan ajanlardır. Katartiklerin mortalite ve morbidite ?zerine bir etkisi yoktur sadece gastrointestinal pasaj s?resini kısaltırlar[5].

Bağırsak irrigasyonu da katartikler gibi g?n?m?zde ?ok fazla tercih edilmeyen bir y?ntemdir. Aktif k?m?r tarafından absorbe edilemeyen toksinlerle zehirlenmelerde polietilen glikol kullanılarak uygulanmaktadır.

Eliminasyonun Hızlandırılması

V?cuttan toksinin daha hızlı atılmasını sağlamak amacıyla yapılır. Alkali, zorlu di?rez, hemodiyaliz, hemoperf?zyon, hemofiltrasyon, exchange transf?zyon uygulanabilen y?ntemlerdir. Ancak yapılacak işlem toksin klirensini %30?dan fazla arttırıyor ise anlamlıdır[10].

İdrar alkalizasyonu bikarbonat verilerek iyon tuzağı oluşturması ile zayıf asit yapısındaki toksinlerin atılımının hızlandırılması esasına dayanır. İdrar alkalizasyonu i?in 1-2 mEq/kg NaHCO3 IV bolus verildikten sonra 132 mEq/L 1000 cc %5 dekstroz i?inde inf?zyon yapılır. Ama? ?riner pH?yı 7-8 ya da kan pH?sını 7.45 olacak şekilde tutmaktır[5,6]. Salisilatlar, fenilbutazon, fenobarbital, izoniazidin bu y?ntemle b?brek klirensi arttırılabilir.

Brom?r, asit borik, kloral hidrat, etanol, etilenglikol, izopropil alkol, lityum, metanol ve salisilik asit hemodiyaliz y?ntemi ile kandan temizlenebilir[8,9].

Karbamazepin, kloramfenikol, fenitoin, etklorvinol, glutetimit, metoteksat, metilfenobarbital, dikuvat, parakuvat, pentobarbital, fenobarbital, teofilin, digoksin-Fab par?ası zehirlenmeleri i?in hemoperf?zyon y?ntemi tercih edilir[8,9] (Tablo 2).

BAZI ?ZEL DURUMLAR ve SPESİFİK TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Spesifik Antidotlar

Toksin etkilerini engellemek ya da etkisini geri ?evirmek i?in kullanılırlar (Tablo 3).

Antikolinerjik Sendromlar

Antihistaminikler, antiparkinson ila?lar, atropin, skapolamin, amantadin, antipsikotik ajanlar, antidepresan ajanlar, antispazmotikler, midriatik ajanlar, kas gevşeticiler, antiemetikler ve antikonv?lzanlar ile zehirlenmelerde antikolinerjik sendrom izlenebilir.

Antikolinerjik sendromda mırıldanma şeklinde konuşma ile beraber delirium, midriazis, g?rmede bulanıklaşma taşikardi, kuru ve kırmızı cilt, dilate pupiller, miyoklonus, hafif ateş, ?riner retansiyon, azalmış bağırsak sesleri ve bazı ciddi olgularda disritmiler dikkati ?eker (tavşan kadar sıcak, yarasa kadar k?r, kemik kadar kuru, pancar kadar kırmızı ve zırdeli antikolinerjik sendromun hatırlanmasında yardımcı olabilir)[1,2,4].

 

 

Sempotomimetik Sendromlar

Kokain, amfetamin, metamfetamin, dekonjestan ajanlarla olan zehirlenmeler sempatomimetik sendroma yol a?abilirler. Ayrıca kafein ve teofilin overdozları da, organik psikiyatrik semptomlar olmaksızın katekolamin salınımına sebep olarak benzer semptomlarla prezente olabilirler.

Paranoya, taşikardi, hipertansiyon, hiperpireksi, diaforezis, piloereksiyon, midriazis, hiperrefleksi, n?bet izlenebilir. Ciddi olgularda hipotansiyon ve disritmiler olabilir. Amfetamin kullanımında dokunma duyusu ile ilgili hal?sinasyonlar ayırt edici olabilir. Kokain metabolitleri kullanımından 140 saat sonrasına kadar idrarda tespit edilebilir. Kokain ve amfetamin aşırı dozlarında rabdomiyoliz sıklıkla gelişebilir. Rabdomiyoliz y?ksek morbiditeyle seyreder. Ayrıca kokain ve amfetamin alımdan haftalar sonra strok ya da akut miyokard infarkt?s? gelişebileceği unutulmamalıdır[5].

Teofilin zehirlenmeleri akut alımlarından ziyade kronik alım nedeniyle g?r?lmektedir. Hipokalemi, sin?s taşikardisi ve supraventrik?ler taşikardi, bulantı, kusma, ajitasyon ve konv?lziyonlar g?r?lebilir. Kronik kullanımda serum d?zeyi 60 mg/dL?nin ve akut kullanımda 80-90 mg/dL?nin ?zerinde olan durumlarda hemodiyaliz uygulanmalıdır[7-9].

Opiat, Sedatif, Alkol İntoksikasyonları

Opiat intoksikasyonlarında 3. kafa ?iftinin uyarılması sonucunda miyotik pupiller, opiat resept?rlerine agonist etki nedeniyle koma, med?ller solunum merkezinde depresyon yapmaları nedeni ile solunumun baskılanması, sempatik tonusta azalma ve parasempatik tonusta artma sonucu bradikardi, periferik arteriolar ve ven?z dilatasyon nedeniyle hipotansiyon, hipotermi, pulmoner damar ge?irgenliğinde artma sebebi ile akciğer ?demi ve bileşiğin ya da metabolitlerinin epileptojenik etkileri nedeniyle n?betler g?r?lebilir. Morfin, kodein, eroin, hidromorfon, meperidin, metadon, fentanil, nalbufin opiatlara ?rnektir. Opiat antagonisti naloksandır[1,2,6].

Barbit?ratlar, benzodiazepinlerden ve etanolden daha fazla solunum depresyonuna sebep olurlar. Barbit?rat zehirlenmelerinde alınan ilacın etki s?resi ?nemlidir. Kısa s?rede etki g?steren ?r?nlerin sonu?larının ortaya ?ıkması 10-30 dakikayı bulabilir. Kısa etki s?reli barbit?ratların solunum depresyonuna yol a?ma olasılıkları daha y?ksektir. Tiyopental, metoheksital, pentobarbital, sekobarbital kısa etki s?reli barbit?ratlardır[5,6].

Etanol en fazla kullanılan uyuşturucu maddedir. İlk etkileri merkezi sinir sistemine y?neliktir. Genel etkileri merkezi sinir sistemi (MSS)?nde depresyon olsa da disinhibisyona bağlı paradoksal olarak MSS uyarısı ortaya ?ıkabilir. Hastalarda ataksi, nefeste etanol kokusu saptanır[6]. Kan etanol d?zeyleri pek?ok toksikoloji laboratuvarında ?l??lmektedir. Alkol d?zeyine g?re g?r?len klinik bulgular Tablo 4?te g?r?lmektedir.

Etanol hızla emildiği i?in gastrik lavaj ?ok erken d?nemde yapılmalıdır.

Metanol, antifirizde ??z?c?lerde ve bazı i?kilerde bulunur. Alınımdan 24 saat i?inde karın ağrısı, bulantı, kusma, bulanık g?rme, k?rl?k konv?lziyon, koma gelişebilir. Hastalarda y?ksek anyon a?ığı olan metabolik asidoz ve artmış ozmolar gap ile tanı konulabilir. Antidotu etanold?r. %5-10?luk etanol IV olarak veya %20-30?luk etanol oral olarak verilebilir. İ?ici olmayanlarda 0.6 g/kg IV y?kleme dozu, 66 mg/kg/saat idame dozu olarak verilir. Kan etanol d?zeyinin en az 100 mg/dL olması hedeflenmelidir. Tiamin, piridoksin, folat destek tedavisi olarak verilebilir. Metabolik asidoz varsa Na-bikarbonat ve alkol dehidrogenaz inhibit?r? 4-metilpirazol (20 mg/kg/g?n PO veya 10 mg/kg bid IV) uygulanabilir[7,9].

Etilen glikol, antifiriz ve cam silecek suyunda bulunur. Gastrointestinal irritasyon bulguları yanısıra ataksi, konv?lziyon, koma, kardiyovask?ler sorunlar ve b?brek yetmezliği gelişebilir. Semptomlar etilen glikol alımından 3 g?n sonrasına kadar ?ıkabileceği i?in hastaların yoğun bakım ?nitelerine yatırılarak takip edilmesi uygundur. Bu hastalarda da metanol zehirlenmelerinde olduğu gibi y?ksek anyon a?ığı olan metabolik asidoz ve artmış ozmolar gap tanı konulması ve tedavinin izlenmesi y?n?nden yararlıdır[7,9].

Kolinerjik Sendrom

Organikfosfatlar ve karbamatlı insektisitler, fizostigmin, edrofonium ve bazı mantarlar ile zehirlenme sonucu da oluşur.

Organikfosfatlar ve karbamatlı insektisitler asetilkolin esteraz enzimini inhibe ederek ciddi kolinerjik sendroma yol a?abilirler[2,6].

Konf?zyon, SSS depresyonu, t?k?r?k ve g?z salgısında artış, g??s?zl?k, ?riner ve fekal inkontinans, gastrointestinal kramplar, emezis, diaforezis, kas fasik?lasyonları, pulmoner ?dem, miyozis, bradikardi ya da taşikardi ve n?bet izlenebilir[2].

Salisilat Zehirlenmeleri

Akut alımdan ziyade kronik zehirlenmeleri daha sıktır. Salisilatların toksik d?zeyleri başlangı?ta solunum merkezlerini uyararak hiperventilasyon ve respiratuar alkaloza yol a?ar. Bu aşamada kompensatuvar mekanizmalar olayı tamponlamaya ?alışırlar. İdrarda bikarbonat atılımına Na ve K atılımı eşlik eder. Elektrolit dengesizlikleri oluşur. H?cre metabolizması bozulur[6]. Y?ksek miktarlarda akut veya kronik salisilat dozları beyin ve akciğer ?demine sebep olabilir. Akut alımlarda 150 mg/kg?a kadar ?ok ?nemli bir toksisite izlenmez. 150-300 mg/kg arası orta şiddette zehirlenme bulguları, 300 mg/kg ?zerinde hayatı tehdit eden zehirlenmeler olur. Kronik alımlarda ise 2 g?nden daha uzun s?re g?nde 100 mg/kg ve daha y?ksek doz alımı ile zehirlenmeler oluşabilir[7,9].

Akut alımlarda bulantı, kusma, karın ağrısı en sık semptomlardır. Ayrıca hiperventilasyon, dehidratasyon, hipertermi, terleme, baş ağrısı, kulak ?ınlaması, bilin? kaybı, konv?lziyon ve artmış anyon a?ığı olan metabolik asidoz tespit edilebilir. Daha y?ksek dozlarda letarji, kardiyovask?ler sistem anormallikleri, akciğer ve beyin ?demi gelişebilir. Kronik zehirlenmelerde mental durum değişiklikleri daha ?n plandadır[6].

Hastaların takibinde kan salisilat d?zeylerinin ?l??mleri ?nemlidir.

Asetaminofen Zehirlenmeleri

N-asetil-p-aminofenol (APAF) en yaygın olarak g?r?len zehirlenmelerdir. ?ocuklarda 150 mg/kg ?zeri, erişkinlerde ise 7.5 g ?zeri toksik olarak kabul edilir[9].

Başlangı?ta asemptomatiktir. Bulantı, kusma ve terleme izlenebilir. Tedavi almayan hastalarda karaciğer (santrilob?ler hepatik nekroz) ve b?brek yetmezliği gelişebilir. Tedavide APAF d?zeylerinin takibi ?nemlidir. İla? alımından sonraki ilk 4 saatte kan d?zeyi y?kselmeyebilir. Ge? salınımlı preparat alımlarında 14 saat sonra bile kan APAF d?zeyinde y?kselmeler olabilir.

Toksik İnhalanlar

Toksik inhalanlar lokal irritasyon, asfiksi ve sistemik toksisiteye sebep olan gazları i?erir. İrritan gazlar deri yanıkları, mukozal hasar, hava yolu irritasyonu, bronkospazm ve pulmoner ?deme yol a?abilir. Klorin, amonyum, formaldehid, s?lf?r dioksit, ozon, fosfagen, nitrojen dioksit ?rnek olarak verilebilir. Pratikte irritan gazlarla zehirlenme olarak sıklıkla ev hanımlarının temizlik i?in kullandıkları sodyum hipoklorit (?amaşır suyu) ve s?lfirik asitin (tuz ruhu) karıştırılması sonucu ortaya ?ıkan klorin gazının inhalasyonu g?r?lmektedir[5].

Basit asfiksanlar hipoksiye sebep olurlar. Asetilen, argon, etan helium, hidrojen, nitrojen, metan, butan, neon, karbondioksit, doğal gaz ve propan ?rnek olarak verilebilir. Mortalite ve morbidite hipoksinin derecesine bağlıdır.

Sistemik toksin ajanlar belirgin olarak sistemik toksisiteye sebep olurlar. Hidrojen s?lfid, metil bromid, organikfosfatlar, karbondioksit ve hidrojen siyan?r ?rnek olarak verilebilir.

Toksin inhalanlarla zehirlenme olan olgularda tedavide ?nemli olan hastanın acil servise başvurduğunda ?nemli bir muayene bulgusu olmasa da daha sonra durumun ciddileşebileceği d?ş?n?lerek 24 saat g?zlem altında tutmaktır[1,2,5].

Tedavi i?in hangi ajan ile temas olduğu ?ğrenilmelidir. Hava yolu a?ıklığı ve yeterli oksijenizasyon sağlanmalıdır. Pulmoner ?dem tedavisinde gerektiğinde mekanik ventilasyon ve pozitif end-ekspiratuvar basın? uygulanmalıdır.

Deride, mukozalarda ve g?zde temas varsa irrigasyon yapılmalıdır. İrrigasyon i?in serum fizyolojik ya da su kullanılabilir. G?z irrigasyonu ?ncesinde g?z anestetiklerinin kullanımı hastanın ağrı duymaması yanında hekimin daha rahat ve etkili irrigasyon yapmasını sağlayacaktır. Bu ama?la 1 damla tetrakain g?z damlası kullanılabilir. Dermal emilim nedeni ile olan zehirlenmelerde b?t?n kirli giysiler ?ıkarılmalı deri su ile en az 30 dakika yıkanmalıdır. Deri i?erisine penetrasyonu arttırmamak i?in basın?lı su ?nerilmez. Alkali maddelerde yıkama daha uzun olmalıdır. Ancak elementer metaller (Na, K, Li) su ile karşılaştıklarında patlayabilirler. Bu zehirlenmelerde ?ncelikle hardal gazı, kerosen veya benzinle yıkanarak daha sonra su kullanılmalıdır[2,6].

Oral Olarak Kostik Madde Alımı

Sıvı bulaşık makinası deterjanları, soba temizleyicileri, bazı tuvalet temizleyicileri oral olarak alınan alkali kostik maddeler olabilir. Solunum ve sindirim yollarında derin doku hasarları oluşabilir. Hastalarda salya akması, kusma, stridor izlenebilir. Perforasyon gelişebilir.

Hastalarda oral kavite bol su ile yıkanmalıdır. Kusturma, lavaj, aktif k?m?r uygulanması ve zayıf asitlerle n?tralize etmeye ?alışılması kontrendikedir. Hava yolu ve solunum sağlanmalıdır. Odinofaji, stridor ve ağızdan salya akması var ise acil endoskopi ve cerrahi endikasyonu vardır[4,5].

Asitlerin oral alımı ile olan zehirlenmelerde doku hasarı genellikle alkalilerden daha hafiftir. Alkaliler gibi bol su ile irrigasyon yapıldıktan sonra semptomları azaltmak i?in s?kralfat kullanılabilir. Kusturma, lavaj, aktif k?m?r uygulanması ve zayıf alkalilerle n?tralize etmeye ?alışılması kontrendikedir[4,5].

Alkali veya asitlerin oral olarak alımlarında glukokortikoidlerin yararlılığı tartışmalıdır. Her iki durumda da antibiyotiklerin profilaktik kullanımı gereksizdir.

SONU?

Zehirlenmelere sebep olabilecek ajanların ?eşitliliği d?ş?n?l?rse hekimin bu olguların tanı ve tedavisi konusunda eksik ya da yanlış karar verme endişesi son derece doğaldır. Hekime hızlı ve g?venilir şekilde yardımcı olabilmek i?in kurulmuş zehir danışma merkezleri ile bağlantı kurarak toksin ve tedavi ?nerileri hakkında bilgi almak, zehirlenme olgularının tedavi başarısını y?kseltecektir. Ayrıca zehir danışma merkezleri ihtiya? olan antidotun sağlanması konusunda da yardımcı olabilir. ?lkemizde Ankara, İzmir ve Bursa?da zehir danışma merkezleri bulunmaktadır (Ankara 312-433 70 01, İzmir 232-277 73 33, Bursa 224-442 82 93).

 

KAYNAKLAR

1.?? Rosen P, Barken R. Emergency Medicine Conceps and Clinical Practice. 4th ed. USA: Mosby, 1998: 1244-452.

2.?? Tintinalli EJ, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide. 5th ed. USA: McGraw-Hill, 1999:1057-63, 1103-25, 1182-5.

3.?? Pousada L, Osborn HH, Levy DB. Emergency Medicine. William and Wilkins, 1997:253-302.

4.?? Jenkins JL, Braens GR. Acil Tıp El Kitabı. Lippincott Wiliams and Wilkins, p: 507-67.

5.?? Carey CF, Lee HH, Woeltje KF. Tedavi El Kitabı. Lippincott-Raven Publishers, p: 501-26.

6.?? Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Levin NA, Weisman RS, Howland MA. Goldfrank?s Toxicologic Emergencies. 5th ed. 1994:25-42, 563-76, 725-38, 827-46, 1105-26.

7.?? Nicholson DP. The immediate management of overdose. Med Clin N Am 1983;67:1279-93.

8.?? Zimmerman JL. Managing acute poisoning and drug overdose in the ICU. J Crit Illnes 1997;12:368-75.

9.?? Overdose and poisoning. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH (ed). Principles of Critical Care. USA: McGraw-Hill, 1992;2051-182.

10. Tun?ok Y. Acil serviste zehirlenmiş hastaya yaklaşım. Acil Tıp Dergisi Ekim 2000:59-71.

 

Yazışma Adresi: Uzm. Dr. Figen COŞKUN

Hacettepe ?niversitesi Tıp Fak?ltesi Hastanesi, B?y?k Acil Servis, Sıhhıye-ANKARA

Makalenin Geliş Tarihi: 04.07.2001

Makalenin Kabul Tarihi: 17.07.2001