?ocuklarda Akut Solunum Yetmezliği

Ebru G?NEŞ YAL?IN*, Nural KİPER*

 

* Hacettepe ?niversitesi Tıp Fak?ltesi, ?ocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, G?ğ?s Hastalıkları ?nitesi, ANKARA

 

Akut solunum yetmezliği (ASY); solunum işlevine katılan organ veya organellerin bir veya birka?ının fonksiyon bozukluğu sonucunda gelişen, pulmoner kapiller yataktan oksijenin dolaşım sistemine dağılması ve/veya karbondioksitin atılmasında bozuklukla kendini g?steren bir durumdur. ?ocuklarda erişkinlere g?re sık g?r?lmesi, zaman kaybetmeden, doğru şekilde uygulanan tedaviyle y?z g?ld?r?c? sonu?ların alınması bu konuyu ?ok ?nemli kılmaktadır. Bu yazıda ?ocuklarda ASY tipleri, ?yk?, fizik muayene ve laboratuvar bulguları ile tedavi yaklaşımları anlatılmıştır.

Acute Respiratory Failure in Children

Key Words: Acute respiratory failure, Mechanical ventilation, Arterial blood gases.

Anahtar Kelimeler: Akut solunum yetmezliği, Mekanik ventilasyon, Kan gazı.

 

Akut solunum yetmezliği (ASY); solunum işlevine katılan organ veya organellerin (santral sinir sistemindeki solunum kontrol merkezi, sinirler, kaslar, plevra, solunum yolları ve akciğer parankimi) bir veya birka?ının fonksiyon bozukluğu sonucunda gelişen, pulmoner kapiller yataktan oksijenin dolaşım sistemine dağılması ve/veya karbondioksitin atılmasında bozuklukla kendini g?steren bir durumdur[1,3].

ASY ?ocuklarda erişkinlere kıyasla daha sık karşılaşılan bir durumdur, nedenleri:

? İnfantların toraks kafesi daha yumuşaktır, interkostal kaslar ve kostalar hen?z tam gelişmemiştir.

? ?ocukların diyaframı erişkinlere g?re daha kısa ve kas g?c? daha azdır.

? ?ocukların solunum yolları erişkinlere g?re daha dar ve k???kt?r, solunum yollarında meydana gelen aynı derecedeki daralma ?ocuklarda hava yolu direncinin erişkinlere g?re ?ok daha fazla artmasına neden olur.

? ?ocuklarda hava değişimine yarayan ?niteler (terminal bronşiyoller ve alveoller) daha az sayıda, k???k ve kapanmaya eğilimlidir[1].

AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ TİPLERİ

ASY, tip 1 ve tip 2 olarak 2?ye ayrılır. Bu tipler aynı hastalıkta değişik evrelerde ortaya ?ıkabilmektedir[1-3].

Tip 1 ASY (normokapnik solunum yetmezliği): En sık nedeni alveoler hipoventilasyondur. Ventilasyon-perf?zyon (V/Q) uyumsuzluğu, dif?zyon bozukluğu, kardiyak veya akciğerde şant oluşumu ve inspire edilen oksijen miktarındaki azalma da tip 1 ASY gelişmesine neden olabilir. D?ş?k PaO2, normal veya d?ş?k PaCO2 değerleriyle karakterizedir.

Tip 2 ASY (hiperkapnik solunum yetmezliği): PaCO2?de artma ve farklı derecede hipoksemiyle karakterizedir. Hipoventilasyon, V/Q uyumsuzluğu sonucunda gelişir.

Tip 1 Solunum Yetmezliğinin Nedenleri

? Akut respiratuar distres sendromu (ARDS),

? Emboli (hava, kan, yağ),

? Aspirasyon,

? İnterstisyel akciğer hastalıkları,

? Atelektazi,

? Radyasyon,

? Bronşiyolit,

? Sepsis,

? Kardiyojenik pulmoner ?dem,

? Ağır seyreden pn?moniler,

? Kistik fibrozis,

? Toksin veya toksik gaz inhalasyonu,

? Travma (pulmoner kont?zyon).

Tip 2 Solunum Yetmezliğinin Nedenleri

? Solunum merkezi;

???? İla?lar (opiyatlar, barbit?ratlar, anestezik ajanlar),

???? Santral alveoler hipoventilasyon sendromu (?Ondine?n? laneti).

? ?st motor n?ron;

???? Servikal spinal kord travması,

???? Syringomiyeli,

???? Demiyelinizan hastalıklar,

???? T?m?rler.

? ?n boynuz h?creleri;

???? Poliomiyelit,

???? Werdnig-Hoffman sendromu.

? Alt motor n?ron;

???? Posttorakotomik firenik sinir hasarı,

???? Guillain-Barre sendromu.

? N?romusk?ler birleşme;

???? Botulism, multiple skleroz, miyastenia gravis,

???? N?romusk?ler blokaj yapan ila?lar,

???? Organofosfat zehirlenmesi,

???? Tetanoz.

? G?ğ?s duvarı ve plevra;

???? Kifoskolyoz,

???? Masif plevral ef?zyon, morbid obezite,

???? Musk?ler distrofi, pn?motoraks.

? Artmış hava yolu rezistansı;

???? Larengeal obstr?ksiyon (krup, epiglottit, yabancı cisim aspirasyonu, vokal kord paralizisi vb.),

???? Alt solunum yolu obstr?ksiyonu (astım, amfizem).

ASY?DE ?YK? ve FİZİK MUAYENE BULGULARI

Tanıya, her hastalıkta olduğu gibi iyi bir anamnez alınması ve fizik muayene bulgularıyla yaklaşılır. Yabancı cisim aspirasyonundan ş?phe edilmesi; epiglottit, pn?moni ve bronşiyolit tanısı i?in infeksiyon bulgularının sorgulanması; kistik fibrozis, bronkopulmoner displazi veya astım gibi kronik hastalığı olduğu bilinen ?ocuklarda araya giren infeksiyonlar ya da pn?motoraks gibi durumlar ASY?nin nedeni olabilir. İntoksikasyon, kafa travması, menenjit ve n?bet ge?irme de hipoventilasyona yol a?arak ASY oluşturabilir.

Fizik muayene bulguları ASY?nin etyolojisi, şiddeti ve altta yatan hastalığın akut mu kronik mi olduğu hakkında bilgi verir. Fizik muayenede stridorun duyulması mevcut hava yolu obstr?ksiyonunun ?st solunum yollarına (krup, epiglottit, larengeal yabancı cisim), vizing-ekspiryumda uzama duyulması ise alt solunum yollarına (astım, bronşiyolit) ait obstr?ksiyonla giden hastalıkları akla getirir.

Hastada solunum hızının sayılması ve yaşlara g?re normal değerlerle karşılaştırılması gerekir, ASY?de takipne sık saptanan, bradipne ise acil m?dahale gerektiren, son d?nem solunum yetmezliğinde saptanan bir bulgudur.

Siyan?z saptandığında hastalığın ileri d?neminde bulunduğu anlaşılır, ancak anemik ?ocuklarda şiddetli hipoksemiye rağmen siyan?z?n g?r?lemeyeceği unutulmamalıdır.

Retraksiyonlar (subkostal, interkostal) alt solunum yolu infeksiyonu ge?iren ?ocuklarda sık rastlanan bir bulgudur. Yaş k???ld?k?e toraksın yapısı nedeniyle g?r?lme sıklığı artar, bu nedenle k???k ?ocuklarda retraksiyon saptanması her zaman ciddi solunum yetmezliği varlığını g?stermez. Retraksiyonlara inleme ve burun kanatlarının solunuma katılması da eşlik edebilir. Solunum eforunun yetersizliği (hipopne) primer kas g??s?zl?ğ?n?n ya da son d?nem solunum yetmezliğinin bir belirtisi olarak saptanabilir.

Pulsus paradoksusta artış (inspiryumda sistolik kan basıncının 10 mmHg?dan daha fazla d?şmesi) astımın ağır atağının bulgularından biridir.

N?rolojik muayene ASY?nin etyolojisi ve ağırlığının belirlenmesinde ?nemlidir. Hipoksemi etkisiyle ajitasyon, letarjiden komaya kadar giden bilin? bozukluğu, hiperkarbi etkisiyle de somnolans g?r?l?r.

N?romusk?ler hastalığı olan ?ocuklarda ASY?ye neden olan patoloji, fizik muayene bulguları ile kendini a?ık olarak belli etmeyebilir. Bu ?ocukların solunum eforu az olduğu i?in tipik fizik muayene bulguları ortaya ?ıkmayabilir, ASY?nin tek bulgusu hiperkarbiye bağlı bilin? değişiklikleri, taşikardi ve flaşing olabilir[1-3]. ASY?de klinik Tablo 1?de verilmiştir.

LABORATUVAR BULGULARI ve RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME

Akciğer grafisinde pn?moni, pulmoner ?dem, ARDS bulguları, pn?motoraks, kardiyomegali, atelektazi, yabancı cisim aspirasyonunu d?ş?nd?ren g?r?nt?ler (asimetrik havalanma artışı ya da atelektazi) yol g?stericidir. ASY?yi tiplendirmek, şiddetini değerlendirmek ve tedaviyi planlamak i?in kan gazı değerlerine mutlaka bakılmalıdır[3]. ASY?de oluşabilecek kan gazı değişiklikleri Tablo 2 ve Tablo 3?te verilmiştir.

ASY?DE TEDAVİ

Solunum yetmezliği tedavisinde; etyolojiyi ortadan kaldırmak ve bozulmuş solunum fonksiyonlarının yerine getirilmesi ama?lanır.

Mekanik ventilasyonun amacı; solunum işlevine yardımcı olmak veya solunum işlevinin tamamen yerini alarak, organizmanın doku oksijenizasyonunu sağlamak, gaz değişimini normal olarak s?rd?rmektir[1]. Mekanik ventilasyon gerektiren durumlar Tablo 4?te verilmiştir.

Klinik olarak ağır, solunum ve/veya kardiyak arrest durumlarında laboratuvar sonu?ları beklenmeden ent?basyon ve mekanik ventilasyon yapılmalıdır[2,3].

Mekanik Ventilasyonun Ama?ları

? Akciğerlerdeki gaz değişimini desteklemek;

???? Alveoler ventilasyon (PaCO2 ve pH),

???? Arteryel oksijenizasyon (PaO2 ve SaO2).

? Akciğer vol?m?n? arttırmak,

? Solunum iş g?c?n? azaltmak.

Ventilat?rler; vol?m kontroll? ve basın? kontroll? olarak 2?ye ayrılır. Basın? kontroll? olanlar; k???k yaştaki ?ocuklara uygulama kolaylığı sağlaması, hızlı ventilat?r ayarları yapılabilmesi gibi nedenlerle diğerine g?re daha fazla tercih edilirler[1,3,4].

Ventilasyon Tipleri

? ?Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)?: Spontan soluyan hastaya alet inspiryum ve ekspiryum boyunca pozitif basın? sağlar, bu şekilde alveoler kollaps ?nlenerek hipoksemi tehlikesi ortadan kalkar. Genellikle uygulanan basın? 2-4 cmH2O?dur.

? ?Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)?: IMV?nin amacı; inspiryumda PIP uygulayarak kollabe alveolleri a?mak ve ekspiryumda ?Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)? uygulayarak kollabe olmalarını ?nlemektir. IMV uygulamasında ventilat?r belirli aralıklarla hastaya ventilasyon yaptırırken, ventilat?r?n ekspiryum d?neminde hastanın spontan solunum yapmasına izin verir.

? ?Continious Mandatory Ventilation (CMV)?: Hastanın spontan solunumunun hi? olmadığı, sadece ventilat?r yardımıyla ventilasyonun sağlanabildiği durumlarda kullanılır[4-6].

Aletin Ayarlanması

Oksijenizasyon: Fraksiyone inspire edilen oksijen (FiO2) ile belirlenir, PaO2?yi normal sınırlar i?erisinde tutan en d?ş?k değere ayarlanmalıdır. Y?ksek oksijen konsantrasyonu uzun s?re uygulanırsa alveoler eks?dasyon, pulmoner ?dem, s?rfaktan aktivitesinde azalma, alveoler kollaps gibi ciddi problemler doğurabilir. FiO2 genellikle %40?ın altında fazla yan etki ortaya ?ıkmaksızın uzun s?re uygulanabilir. PIP, PEEP ve FiO2?nin arttırılması PaO2?yi arttırmaktadır.

Ventilasyon sayısı: Hastanın yaşı i?in normal sınırlarda tutulmalıdır. Beyin ?deminde, hiperkarbi tedavisinde arttırılabilir.

Basın?: PEEP 2-5 cmH2O ile başlanır, ARDS gibi alveollerin kollabe olduğu durumlarda FRC?yi sağlayabilmek i?in 15 cmH2O?ya kadar ?ıkarılabilir.

PIP 20-30 cmH2O başlanır, oksijenizasyonu sağlamak başta olmak ?zere karbondioksit atılımını da kolaylaştıracağı i?in pn?motoraks riski unutulmadan arttırılabilir.

Vol?m: Vol?m kontroll? ventilat?rler kullanılacağında ayarı gerekir. 10-15 mL/kg olmalıdır.

İnspiryum ekspiryum oranı: 1/2-1/3 gibi ayarlanmalıdır[1,4-6].

Ventilat?r parametrelerinde yapılan değişikliklerlerin kan gazlarına etkileri Tablo 5?te verilmiştir[6].

Ge?iş D?nemi (Weaning)

Mekanik ventilat?r tedavisinden kendiliğinden solumaya ge?iş arasındaki d?nem i?in[4,6];

? Hastada pozitif nitrojen dengesi olması,

? Metabolik stabilite,

? Kardiyak stabilite,

? Maksimum inspiratuar g?c?n -20 cmH2O?dan az,

? Vital kapasitenin 10-15 mL/kg?dan fazla,

? FiO2 < 0.5 ve PEEP < 8-10 mmHg,

? Kas gevşetici veya y?ksek doz sedatif uygulanmaması gerekmektedir.

Ekst?basyon Kriterleri

? FiO2 0.4?ten, CPAP 4 cmH2O?dan az iken PaO2 80 mmHg ise,

? Artmış solunum işlevinin g?zlenmediği rahat solunum paterni varsa,

? ?ks?r?k, derin nefes alma, sekresyonlarını atabilme g?c? varsa,

? Artmış intrakranial basın?, sık n?bet ge?irme, d?ş?k kardiyak output gibi diğer sistemlere ait ?nemli bulguların olmaması durumunda, sedatif ajanlar tamamen kesilerek hasta ekst?basyonu tolere edebilir[4,6].

Mekanik Ventilasyon Komplikasyonları[1]

a. Solunum sistemi ile ilgili;

? Trakeal lezyonlar (erozyon, ?dem, stenoz, gran?lom, obstr?ksiyon, perforasyon),

? Ent?basyon kan?l?n?n yanlış yerleştirilmesi,

? İnfeksiyon (trakeit, pn?moni),

? Atelektazi,

? Hava ka?ağı,

? Hava hapsi,

? Pulmoner hemoraji.

b. Dolaşım sistemi ile ilgili;

? Ven?z d?n?şte bozulma (kardiyak outputun azalması, sistemik hipotansiyon),

? İntrakranial hemoraji.

c. Metabolik komplikasyonlar;

? Solunum iş g?c?n?n artması,

? Alkaloz.

 

KAYNAKLAR

1.?? Chernick V, Boat TF. Acute respiratory failure. In: Chernick V, Kendig EL (eds). Kendig?s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998:265-87.

2. ? Greene KE, Peters I. Pathophysiology of acute respiratory failure. Clinics in Chest Medicine 1994;15: 1-11.

3. ? Stokes DC. Respiratory failure. Pediatrics in Review 1997;10:362-67.

4. ? Lough M, Doershuk F, Sttern C. Mechanical ventilation. In: Lough M (ed). Pediatric Respiratory Therapy. 3rd ed. 1985:155-91.

5. ? Yurdak?k M. Yenidoğanın mekanik ventilasyonu. 1. Baskı. Ankara: Takav Matbaacılık, 1999:59-97.

6. ? Kiper N. Solunum yetmezliği. Tun?bilek E, Coşkun T, Yurdak?k M (edit?rler). Acil Yaklaşımlar ve Tanısal Girişimler. 1. Baskı. Ankara: ?ağın Basımevi, 1995:170-84.

 

Yazışma Adresi: Uzm. Dr. Ebru G?NEŞ YAL?IN

Hacettepe ?niversitesi Tıp Fak?ltesi, ?ocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, G?ğ?s Hastalıkları ?nitesi, ANKARA

Makalenin Geliş Tarihi: 12.07.2001

Makalenin Kabul Tarihi: 23.07.2001