Yo?un Bak?m ?nitesinde N?bet ve Status Epileptikus

?pek M?D?*, Nazire AF?AR*, Canan AYKUT B?NG?L*

 

* Marmara ?niversitesi T?p Fak?ltesi Hastanesi, N?roloji Anabilim Dal?, ?STANBUL

Yo?un bak?m ?niteleri (YB?)?nde izlenen hastalarda n?bet ve ?zellikle status epileptikus s?k rastlanan bir n?rolojik tablodur. Elektroensefalografi (EEG)?nin klinik kullan?m?n?n yayg?nla?mas? ile birlikte bilin? de?i?ikli?i olan ya da komadaki hastalarda, nonkonv?lzif statusun da tahmin edildi?inden daha fazla oldu?u ortaya konulmu?tur. Sepsis, metabolik anormallikler, akut ila? toksisitesi en s?k rastlanan nedenler olmakla birlikte farkl? YB?lerde etyolojide yer alan fakt?rler de farkl?l?k g?stermektedir. Status epileptikus tan?s?, erken tedavi, prognoz ve tedavinin etkinli?i a??s?ndan b?y?k ?nem ta??maktad?r.

Seizure and Status Epilepticus in Intensive Care Unit

Key Words: Intensive care unit, Status epilepticus, Nonconvulsive status.

Anahtar Kelimeler: Yo?un bak?m ?nitesi, Status epileptikus, Nonkonv?lzif status.

 

Yo?un bak?m ?nitesi (YB?)?nde izlenen hastalarda n?bet ve ?zellikle status epileptikus (SE) s?k olarak rastlanan ciddi bir n?rolojik tablodur[1]. Son y?llarda tan? ve tedavideki geli?melere kar??n halen y?ksek morbidite ve mortalite ta??maktad?r[2].

Genel pop?lasyonda n?bet g?r?lme oran? 40/100.000 iken dahiliye, postoperatif veya n?roloji YB?de bu oran ile ilgili veriler az say?dad?r[1]. YB?lerdeki hastalarda bir komplikasyon olarak n?bet %3.3-28 olarak bildirilmi?tir[3]. Son zamanlarda elektroensefalografi (EEG)?nin yayg?n kullan?m? ile ?zellikle bilin? bozuklu?u olan ya da koma tablosundaki pek?ok hastada SE tan?s? konabilmektedir[1,4-7].

SE?nin tan?m?nda zaman i?inde, s?re a??s?ndan pek?ok de?i?imler olmu?tur. ?The Epilepsy Foundation of America?s Working Group on Status Epilepticus? 1983 y?l?nda SE?yi 30 dakika veya daha uzun s?ren n?bet aktivitesi ya da arada bilin?te d?zelme olmaks?z?n 2 veya daha fazla say?da n?betin oldu?u tablo olarak tan?mlarken, video EEG?nin kullan?lmas?yla birlikte n?betlerin en fazla 2 dakikada sonland??? sonucuna var?larak, 1998 y?l?nda Lowenstain taraf?ndan; 5 ya? ?zeri ?ocuklarda ve eri?kinlerde en az 5 dakika devam eden n?betler veya aralar?nda bilincin tam olarak d?zelmedi?i 2 ya da daha fazla n?betin g?r?ld??? bir durum olarak tan?mlanm??t?r[2,8-10].

YB?DE STATUS EP?LEPT?KUSUN NEDENLER?

Kardiyak ya da pulmoner nedenlerden dolay? ortaya ??kan hipoksi, renal veya karaci?er yetmezli?ine ba?l? metabolik tablolar, elektrolit dengesizli?i, araya giren infeksiyonlar, infeksiyonlarda kullan?lan antibiyotikler hastalarda fokal veya jeneralize n?betlere yol a?ar (Tablo 1)[1,11].

Sepsis, metabolik anormallikler, akut ila? toksisitesi veya ilac?n akut kesilmesi en s?k rastlanan etyolojik nedenler olarak kar??m?za ??kmaktad?r. Yo?un bak?m hastalar?nda metabolik anormallikler n?betlerin %30-35?inden sorumludur[1,11]. Etyolojide hiponatremi, hipokalsemi, hipofosfatemi, ?remi, hipoglisemi, serum ozmolalitesinde de?i?iklikler yer al?r[1,11,12]. Nonketotik hiperozmolar komada hiperozmolaritenin akut olarak normal seviyeye getirilmesi veya akut olarak glikoz seviyesinin d???r?lmesi jeneralize n?bete yol a?abilir. B?brek yetmezli?i olan hastalarda, n?bet riski ?remik ensefalopatinin derecesi ile ili?kilidir. Ayr?ca, b?brek yetmezli?i tedavisi s?ras?nda ortaya ??kan ?disequilibrium? sendromu da n?bet e?i?ini d???rmektedir[1].

Sistemik durumlar, ?rne?in; ate?, asidoz, akut hiperventilasyon pH?? y?kselterek, CO2?i d???rerek n?bete yatk?nl?k olu?turur[3].

Alkol?n fazla miktarda t?ketimi veya ani kesilmesi, benzodiazepin veya opiatlar?n ani kesilmesi de n?beti tetikleyen fakt?rlerdendir. Belirtilen ila?lar?n toksik d?zeyde kullan?m? %15, ani olarak kesilmesi ise %47 oran?nda n?bete yol a?ar[3].

YB?de yatan hastalar?n b?y?k bir b?l?m?nde infeksiyon ile m?cadele edilmektedir ve kullan?lan antibiyotikler de n?bet a??s?ndan risk ta??maktad?r. Penisilin, sefalosporin, aztreonam, karbapenem, fluorokinolon, izoniazid ve metronidazol, ?Gamma-Aminobutyric Acid (GABA)?n?n aktivitesini farkl? mekanizmalarla antagonize ederek, santral sinir sisteminde eksitasyona ve n?bete neden olurlar (Tablo 2)[1,13-15]. Bu nedenle belirtilen antibiyotik gruplar?, at?l?m mekanizmas?na g?re metabolize olduklar? organlarda yetmezli?i bulunan hastalarda dikkatli kullan?lmal?d?r.

Beta-laktam grubu antibiyotikler, ?rne?in; penisilinler %0.5 oran?nda n?bete neden olurlar. Beta-laktama ba?l? n?betlerde b?brek yetmezli?i ?nemli bir predispozan fakt?rd?r[13]. Yeni ku?ak karbapenemlerden meropenem ve biapenem, imipenem ile k?yasland???nda daha d???k konv?lzan risk ta??r. Farelerde yap?lan deneylerde di?er penisilin grubu antibiyotiklerle k?yasland???nda, imipenemin, d???k serum konsantrasyonunda bile %1.8-6.0 oran?nda n?bet olu?turma riski ta??d??? ortaya konulmu?tur[13,16]. Di?er bir antimikrobiyal ila? olan izoniazidin toksik kullan?m? hastalar?n %1-3??nde n?bete neden olur ve ?o?unlukla ilac?n y?ksek dozlar?nda g?r?l?r[1,13].

Y?ksek dozlar?nda n?bete yol a?an di?er bir ?nemli farmakolojik grup da psikotropik ajanlar; ?zellikle antidepresanlard?r[17]. ?Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)?, ?Monoamine Oxidase Inhibitor (MAOI)?, trazodon ve doksepin d???k, trisiklik ve buproprion orta, maprotilin ve amoksafin y?ksek risk ta??yan ila?lard?r[17-19].

Fenotiazin grubundan ?zellikle klorpromazin %3-5, fosfodiesteraz inhibit?r? ila?lardan teofilin ?zellikle toksik d?zeylerde %8-14 oran?nda n?bete yol a?ar.

Lokal anesteziklerden bupivakain, lidokainden 7 kat daha etkin olup her ikisi de toksik dozda n?beti tetikleyen ajanlard?r[13]. Konv?lziyonlar genellikle bu ila?lar?n intraven?z yoldan y?ksek dozda uygulan?m? ile g?r?lse de topikal ve bronkoskopi s?ras?nda intratrakeal yoldan uygulan?m? ile de olabilir[20].

STATUS EP?LEPT?KUS TANI ve TEDAV?S?

SE tan?s? klinik ve EEG ile konulmaktad?r. SE?nin, d?n??en n?bet tipine g?re tan?m? ve s?n?flamas? yap?l?r (Tablo 3). Klinik olarak motor aktivitenin e?lik etti?i SE, konv?lzif status olarak tan?mlan?r. SE fokal ba?lang??l?, parsiyel ya da t?m v?cutta izlenen jeneralize tipte olabilir. Parsiyel ba?lang??l? SE?ler basit parsiyel, kompleks parsiyel ya da sekonder jeneralize SE olarak ayr?l?r[6,8,21-25].

Basit parsiyel SE: Bilin? kayb? g?zlenmeksizin devam eden bir n?bet aktivitesi vard?r. Beyindeki iktal de?arjlar?n lokalizasyonuna ba?l? olarak motor, duysal veya otonomik olabilir[24,25].

Kompleks parsiyel SE: Aralarda bilincin tam d?zelmedi?i kompleks parsiyel n?bet serisi olabildi?i gibi, uzam?? bir konf?zyon epizodu veya anormal davran??larla karakterize olabilir[24,25].

Sekonder jeneralize SE: Klinik olarak kolayl?kla tan?s? konulabilir. Tonik ve klonik faz? i?eren aral?kl? veya devaml? bir n?bet aktivitesi vard?r. Hastada jeneralize SE devam ederken elektroklinik dissosiasyon izlenebilir. Yani hasta belirgin bir konv?lzif n?bet aktivitesi g?stermeksizin klinik olarak koma tablosu ?izebilir. Ancak EEG devam eden iktal aktiviteyi g?sterebilir. Bu durum subtle jeneralize konv?lzif SE (GCSE) olarak tan?mlan?r[24,25].

Primer jeneralize SE: Primer GCSE, ?ncesinde ortaya ??kan bir fokal aktivite olmaks?z?n g?vde ve ekstremitelerde tonik ekstansiyon ile ba?lar. Aura g?zlenmez ve bilin? aniden kaybolur. Tonik ekstansiyondan birka? saniye sonra ekstremitelerde kas?lmalar izlenir (klonik faz). Bu faz birka? dakika s?rebilir. EEG?de her iki hemisferde de aktivite izlenir. Primer GCSE?nin daha az rastlanan bir formu da miyoklonik SE?dir (miyolonik jerk-v?cutta veya y?zde ani atmalarla karakterizedir). Miyoklonik SE genellikle anoksik ensefalopatisi olan veya metabolik bozuklu?u bulunan hastalarda g?r?l?r. Jeneralize miyoklonik SE primer veya sekonder jeneralize SE?nin bir komplikasyonu olarak olu?abilir[24,25].

Primer generalize SE?nin di?er bir formu da absans SE?dir. Klinik olarak uzam?? bir konf?zyon epizodu ile izlenebilir. Genellikle primer jeneralize epilepsi ?yk?s? olan ?ocuklarda g?r?l?rken, ?zellikle benzodiazepin kullanan hastalar?n bu ilac? ani kesmeleri ile eri?kinlerde de absans SE ortaya ??kabilir[24,25].

Nonkonv?lzif SE (NCSE): Motor aktivitenin olmad??? ya da konv?lzif SE?nin son a?amalar?nda motor aktivitenin kayboldu?u SE tablosu olarak tan?mlanm??t?r. Nonkonv?lzif SE kompleks parsiyel ve absans SE?yi i?erir[24,25].

Nonkonv?lzif durum: Hastalar?n kognitif fonksiyonlar?nda, davran?? durumunda, bilin? d?zeyinde, kooperasyonunda, oryantasyon durumunda, dikkat ve bellek fonksiyonlar?nda de?i?im ile ilgili anormal mental durumun seyretti?i klinik bir tablodur[1].

Hastalarda g?nl?k aktivitede garip davran??lar, uygunsuz g?lme ve a?lamalar, ajitasyon, letarji, agresif davran??lar, mutizm, donuk bakma, g?z k?rpma, ?i?neme, periorbital, fasiyal ve ekstremitelerde miyoklonus g?zlenebilir[6,23,26].

Konv?lzif n?betlerde (hastan?n ekstremitelerinde kas?lman?n oldu?u, g?zlerin bir y?ne deviasyonunun olabildi?i) EEG kayd? olmaks?z?n tan?y? koymak kolay olmakla birlikte, konv?lzif SE?si sonlanan hastalarda, EEG ?ekiminin yap?lmas? b?y?k ?nem ta??maktad?r[4,26].

Pek?ok ?al??mada bu kay?tlar sonucunda elektrografik SE tan?s? yani NCSE olduk?a y?ksek oranda bulunmu?tur. Privitera ve arkada?lar?, bilin? durumunda a??klanamayan de?i?imi olan hastalar?n %37?sinde NCSE?ye ait EEG anormallikleri bulmu?lard?r[25].

?nce konv?lzif SE ile izlenen bir hasta, sonradan hi?bir kas?lma belirtisi olmaks?z?n elektrografik SE tablosu (NCSE) g?sterebilir (hasta klinik olarak SE tablosu g?stermemekle birlikte, EEG ?ekildi?inde EEG kayd? patolojik ?zellik g?steriyor olabilir)[27-30].

Drislane ve Schomer, jeneralize elektrografik SE hastalar?n?n kay?tlar?na bakt?klar?nda bu hastalar?n %40??n?n ilk olarak, klinik SE?lerinin bulundu?unu ortaya koymu?lard?r[31]. Richmond serisinde de n?betleri duran hastalar?n %14??n?n elektrografik SE g?sterdi?i, %34??n?n tekrarlayan n?bet ge?irdi?i, bunlar?n da 2/3??nden fazlas?n?n nonkonv?lzif oldu?u belirtilmektedir[24,25].

Esas olarak EEG kayd? ile tan?s? ortaya konulsa da, fiziksel belirtiler ile tan? desteklenebilir. ?rne?in; bilin? durumunda ge?ici bozukluk, otomatizm, g?zlerin deviasyonu, g?z ?evresinde miyoklonik hareketlerle izlenebilir. O nedenle kompleks parsiyel n?bet (KPN) mi yoksa NCSE mi ayr?m?n? yapmak klinik olarak g??le?ir, ancak burada EEG yol g?stericidir. Konv?lzif SE olup ba?ar?l? bir ?ekilde tedavi edilen hastalar?n %83??nde, NCSE nedeni ile tedavi edilmi? olan hastalar?n tamam?nda, tedaviden sonraki ilk 12 saat i?inde koma tablosunun devam etti?i g?r?lmektedir. Bu da elektriksel aktivitenin daha erken d?zelmesine ra?men, klinik d?zelmenin daha ge? olabilece?ini ortaya koymaktad?r[27,32].

Tedavi y?ntemlerindeki geli?melere ve tan? koyma a??s?ndan EEG?nin yayg?n kullan?ma girmesine ra?men, SE?de prognoz halen y?z g?ld?r?c? de?ildir. Prognozu etkileyen fakt?rlerin ba??nda SE s?resi gelmektedir. ?zellikle 1 saatten uzun s?ren SE?lerde mortalite artmaktad?r. Ayr?ca, SE?ye yol a?an etyolojik neden, hastan?n ya??, daha ?nce n?bet veya SE ?yk?s?n?n olmas?, di?er bir sistemik hastal???n e?lik etmesi prognozu etkileyen fakt?rlerdendir. Son y?llarda yap?lan ?al??malarda %8-32 oran?nda mortalite bildirilmektedir[33,34].

Antiepileptik ila?lar?n b?rak?lmas? veya alkol?n ani kesilmesi sonras? ortaya ??kan SE tablosunda prognoz daha iyi , 70 ya? ?zerindeki hastalarda ise mortalite daha y?ksektir[33].

G?r?ld??? gibi SE bir t?bbi acildir. Hastada ortaya ??kabilecek serebral hasar? en aza indirmek i?in erken tan? ve tedavi b?y?k ?nem ta??maktad?r. SE morbiditesi olarak hastalarda kognitif kay?p, hemiparezi, ensefalopati, mental retardasyon, afazi ve di?er n?rolojik tablolar kar??m?za ??kabilmektedir[24].

TEDAV?[32,35-39]

? Hava yolu a??lmas?. Duruma g?re solunum deste?i a??s?ndan ent?basyon da gerekli olabilir.

? Damar yolunun a??lmas? ve bu s?ra da biyokimyasal tetkikler, arter kan gaz? ve hastan?n kullanmakta oldu?u antiepileptik ila? (AE?) varsa ila? kan d?zeyi i?in kan al?nmas?.

? Arter kan gaz? analizi.

? E?er yoksa nazogastrik ve idrar sondas?n?n tak?lmas?.

? Hipotansiyonun s?v? replasman? ve vazoaktif ila?larla d?zeltilmesi.

? Hipertansiyonun SE kontrol edilene kadar d?zeltilmesi gerekmeyebilir. N?betlerin durmas? ve kullan?lan AE?ler genellikle arteryel tansiyonu d???r?r.

? Kan ?ekerinin d?zeltilmesi.

? Hastan?n daha ?nce kulland??? AE? varsa ve d?zensiz ila? kullan?m? bulunuyorsa nazogastrik kateterden ilac?n verilmesi.

SE sonland?r?lmas?: Tan?n?n erken konularak tedaviye erken ba?lanmas?, daha sonradan hastada olu?abilecek kognitif y?k?mlar?n en aza indirilmesi a??s?ndan b?y?k ?nem ta??maktad?r. SE?ye ne kadar ge? m?dahale edilirse prognoz o kadar k?t? ve yeterli tedavi verilmezse de diren?li olma olas?l??? y?ksektir. Bu nedenle tedaviler aras?nda gecikmenin olmamas? ?nem ta??maktad?r.

? 1. a?ama: Benzodiazepin + fenobarbital

Benzodiazepinlerin lipid ??z?n?rl?kleri y?ksektir, beyin dokusuna h?zla ge?erler. Onbe? dakika i?inde beyin dokusundan v?cudun di?er b?lgelerine da??l?r ve klinik etkileri azal?r.

Benzodiazepinler h?zl? olarak n?beti durdurmakla birlikte asla yaln?z ba?lar?na yeterli de?illerdir. Bu nedenle sonraki a?amada 18 mg/kg dozunda fenobarbital verilmelidir. Burada fenobarbitali verirken dikkat edilmesi gereken husus, sol?syonun %0.9?luk izotonik i?ine haz?rlanmas?d?r. Aksi takdirde dekstroz i?ine haz?rlanan fenobarbital presipite olacakt?r.

Fenobarbitalin verildi?i s?re i?inde o s?ra hastan?n kolundan ba?ka bir dekstrozlu mayinin gitmemesi de gerekmektedir.

? 2. a?ama: Ek doz -yani 10 mg/kg- fenobarbital verilmesidir.

SE hastalar?n?n %65-75?i 1. a?ama tedavisine (benzodiazepin + fenobarbital) yan?t verir.

E?er SE?nin 1. a?ama tedavisinden sonra ?ekilen EEG kayd?nda halen n?bet aktivitesinin s?rd??? g?r?l?rse 10 mg/kg dozunda fenobarbital tekrar verilir.

Aritmi ve hipotansiyon yap?c? etkilerinden dolay? hastalara fenitoin verirken monit?rize etmek uygun olmaktad?r.

? 3. a?ama: 18 mg/kg dozunda fenobarbital verilmesidir.

Fenobarbital: Refrakter SE olan hastalar?n %60?? fenobarbital tedavisine yan?t verir. Hipotansiyon ve respiratuar depresyon yapabilir.

? 4. a?ama: Ek doz -yani 10 mg/kg- fenobarbital verilmesidir.

Hastan?n SE?si 4. a?ama tedaviden sonra da k?r?lam?yorsa, refrakter SE olarak de?erlendirilir ve bundan sonra hasta ent?be edilerek YB?de anestezik ila?larla tedavisine devam edilir.

? 5. a?ama: Midazolam veya propofol verilmesidir.

Be?inci a?ama tedavilerinin son bulmas? yakla??k 2-3 g?nl?k zaman? ald???ndan bu s?rede ilac?n verilmesinde bir bo?luk olmamal?d?r. Aksi takdirde tedavinin yar?m kalarak belli bir zaman s?recinden sonra devam etmesi (?rne?in, ilac?n herhangi bir nedenden dolay? bulunamayarak tedaviye 6 saat ara verilmesi) etkinli?ini azaltt??? gibi, tedaviye daha diren?li hale de sokabilmektedir.

Midazolam intraven?z bolus ve sonra devaml? inf?zyon ?eklinde yap?l?r. 0.2 mg/kg olarak y?kleme dozu verildikten sonra idame dozuna 0.1-2 mg/kg/saatte inf?zyon ?eklinde devam edilir.

Propofol kullan?ld???nda 3-5 mg/kg olarak y?kleme dozu verildikten sonra, sonraki 12 saatte dozun yar?s? ve takip eden her saatte de bir ?nceki dozun %50?si d???r?lerek inf?zyon yava? yava? kesilir. Propofol aniden kesildi?inde rek?rrens n?bet olma olas?l??? y?ksektir[37,38].

Klinik ?rnekler

1. Kronik b?brek yetmezli?i bulunan, kan ?re nitrojeni ve kreatinin de?erleri y?ksek d?zeyde seyreden bir hastada, ani olarak bilin? durumunda de?i?im g?r?ld???nde, olay?n ?remik ensefalopatiye ba?l? oldu?unu d???nmekten ziyade, ?ncelikle EEG?sini ?ekerek zemin aktivitesine ve dalga karakterine bakmak ?nemli bir yer tutmaktad?r. Burada hastada metabolik olaya ba?l? trifazik karakterde dalgalar g?r?lebilece?i gibi, buna benzer ?zellik g?steren, ancak intraven?z diyazemle s?prese olan ve nonkonv?lzif tan?s? koyduran paternleri de g?zard? etmemek gerekir.

2. ?drar yolu infeksiyonu nedeni ile ate?i y?kselen ve antibiyotik tedavisi ba?lanan bir hastada; kooperasyonda g??l?k, oryantasyon bozuklu?u geli?ti?inde tablonun sadece infeksiyon ile a??klanmas? m?mk?n olmuyorsa, EEG kayd?n? yapmak gereklidir. Yine intraven?z diazemle d?zelen dalga paterni ve zemin aktivitesi g?r?l?yorsa bundan sonraki basamakta statusun tedavi ?emas? takip edilmeli ve hastan?n klinik ve elektriksel aktivitesi d?zelene kadar EEG ?ekimine devam edilmelidir.

3. Akut inme nedeni ile takip edilen bir hastada kortikal infarkt?na ba?l? olarak konv?lzif n?bet tablosu geli?ebilir ve bu n?bet k?r?lmas?na ra?men hastan?n konu?mad???, ?evresi ile ileti?ime ge?medi?i, kooperasyon g??l???n?n oldu?u g?r?l?rse hastada EEG ile NCSE tablosunu ekarte etmek gerekir.

4. Sepsis tablosu i?indeki bir hastada imipenem grubu bir antibiyotik kullan?ld???nda n?bet e?i?ini d???rmek m?mk?nd?r. Bu nedenle ba?lanan antibiyoti?in santral etkilerini de d???nmek klinik tabloyu de?erlendirme a??s?ndan ?nem ta??maktad?r.

 

KAYNAKLAR

1. ? Panayiotis NV, Marek AM. Seizures in adult intensive care unit. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2001;13:163-75.

2. ? DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, et al. A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996;46:1029-35.

3. ? Bleck TP, Smith MC, Pierre-Louis SJC, et al. Neurologic complications of critical medical illness. Crit Care Med 1993;21:98-103.

4. ? Towne AR, Waterhouse EJ, Boggs JG, et al. Prevalence of nonconvulsive status epilepticus in comatose patients. Neurology 2000;54:340-5.

5. ? Litt B, Wityk RJ, Hertz SH, et al. Nonconvulsive status epilepticus in critically ill elderly. Epilepsia 1998;39:1194-202.

6. ? Young GB, Jordan KG, Doig GS. An assessment of nonconvulsive seizures in the intensive care unit using continuous EEG monitoring: An investigation of variables associated with mortality. Neurology 1996;47:83-9.

7. ? Granner MA, Lee SI. Nonconvulsive status epilepticus: EEG analysis in a large series. Epilepsia 1994;35:42-7.

8. ? Lowenstein DH. Status epilepticus: An overwiew of the clinical problem. Epilepsia 1999;40(Suppl 1):3-8.

9. ? Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It?s time to reverse the defination of status epilepticus. Epilepsia 1999;40:120-2.

10. ?????? Bone RC. Treatment of convulsive status epilepticus. JAMA 1993;270:854-9.

11. ?????? Wijdicks EFM, Sharbrough FW. New-onset seizures in critically ill patients. Neurology 1993;43:1042-4.

12. ?????? Andrew RD. Seizure and acute osmotic change: Clinical and neurophysiological aspects. J Neurol Sci 1991;101:7-8.

13. ?????? Wallance KL. Antibiotic-induced convulsions. Crit Care Clin 1997;13:741-61

14. ?????? Klion AD, Kallsen JK, Cowl CT, et al. Ceftazidime-related nonconvulsive status epilepticus. Arch Intern Med 1994;154:586-9.

15. ?????? De Sarro A, De Sarro GB, Ascioti C, et al. Epileptic activity of some ?-lactam derivatives: Structure activity relationship. Neuropharmacology 1989;28: 359-65.

16. Calandra G, Lydick E, Carrigan J, et al. Factors predisposing to seizures in seriously ill infected patients receiving antibiotics: Experience with imipenem/cilastatin. Am J Med 1988;84:911-8.

17. Rosenstein DL, Nelson JC, Jacobs SC. Seizures associated with antidepressants: A review. J Clin Psychiatry 1993;54:289-99.

18. ?????? Preskorn SH, Fast GA. Trycyclic antidepressant-induced seizures and plasma drug concentration. J Clin Psychiatry 1992;53:160-2.

19. ?????? Hartmant J, Van Rijckevorsel-Hartmant K, de Barsy T, et al. Fluvoxamin: An antidepressant with low (or no) epileptogenic effect. Lancet 1990;336:386

20. ?????? Wu F, Razzaghi A, Sourney PF. Seizure arter lidocaine for bronchoscopy: Case report and review of the use lidocaine in airway anesthesia. Pharmacotherapy 1993;13:72-8.

21. ?????? Annegers JF, Hauser WA, Coan SP, et al. A population based study of seizures after traumatic brain injuries. N Engl J Med 1998;338:20-4.

22. ?????? Temkin NR, Dikmen SS, Wilensky AJ, et al. A randomized, double-blind study of phenytoin for the prevention of posttraumatic seizures. N Engl J Med 1990;323:497-502.

23. ?????? Cascino GD. Nonconvulsive status epilepticus in adults and children. Epilepsia 1993;34(Suppl 1):21-8.

24. ?????? American Academy of Neurology 52nd. Annual Meeting, 2000. San Diago.

25. ?????? American Academy of Neurology 53rd. Annual Meeting, 2001. Philadelphia.

26. Kaplan PW. Nonconvulsive status epilepticus in emergency room. Epilepsia 1996;37:643-50.

27. ?????? De Lorenzo RJ, Waterhouse EJ, Towne AR, et al. Persistent nonconvulsive status epilepticus after control of convulsive status epilepticus. Epilepsia 1998;39:833-40.

28. Fagan KJ, Lee SI. Prolonged confusion following convulsions due to generalized nonconvulsive status epilepticus. Neurology 1990;40:1689-94.

29. Tomson T, Lindbom U, Nilsson BY. Nonconvulsive status epilepticus in adults: Thirty-two consecutive patients from a general hospital population. Epilepsia 1992;33:829-35.

30. ?????? Lowenstein DH, Aminoff MJ. Clinical and EEG features of status epilepticus in comatose patients. Neurology 1992;42:100-4.

31. Drislane FW, Schomer DL. Clinical implications of generalized electrographic status epilepticus. Epilepsy Research 1994;19:111-21.

32. ?????? Treiman DM, Meyers PD, Walson NY, et al. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. N Engl J Med 1998;339:792-8.

33. Towne AR, Pellck JM, Ko D, et al. Determinants of mortality in status epilepticus. Epilepsia 1994;5:27-36.

34. ?????? Hauser WA. Status epilepticus: Epidemiolgy considerations. Neurology 1990;40(Suppl 2):9-12.????????

35. Ramsey RE. Treatment of status epilepticus. Epilepsia 1993;34(Suppl 1):71-81.

36. ?????? Brodie MJ. Status epilepticus in adulds. The Lancet 1990;1:551-5.

37. ?????? Stecker MM, Kramer TH, Raps EC, et al. Treatment of refractory status epilepticus with propofol: Clinical and pharmocokinetic findings. Epilepsia 1998;39:18-26.

38. ?????? Thomas P. Bleck. Management approaches to prolonged seizures and status epilepticus. Epilepsia 1999;40(Suppl 1):59-63.

39. ?????? Lowenstein DH, Alldredge BK. Current concepts: Status epilepticus. N Engl J Med 1998;338:970-5.

 

Yaz??ma Adresi: Dr. Canan AYKUT B?NG?L

?Marmara ?niversitesi T?p Fak?ltesi, N?roloji Anabilim

Dal?, Tophanelio?lu Caddesi Altunizade-?STANBUL

Makalenin Geli? Tarihi: 06.02.2002

Makalenin Kabul Tarihi: 04.03.2002