Akut Pankreatit

Mehmet KE?KEK*, Erhan HAMALO?LU*

 

* Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal?, ANKARA

Akut pankreatit; hafif ?demat?z pankreatitten, %20 mortaliteye sahip ?iddetli nekrotizan pankreatite kadar uzanan, olduk?a heterojen da??l?ma sahip bir hastal?k olup, tan? ve ?zellikle tedavisinde halen bir?ok tart??mal? konu mevcuttur. Bu makalede g?ncel bilgiler ?????nda ?zellikle y?ksek mortaliteye sahip ?iddetli pankreatitin tedavisinde gelinen son noktalar aktar?lmaya ?al???lm??t?r.

Acute Pancreatitis

Key Words: Acute pancreatitis, ERCP, Antibiotic prophylaxis, Necrozectomy.

Anahtar Kelimeler: Akut pankreatit, ERCP, Antibiyotik profilaksisi, Nekrozektomi.

 

?lk defa 1579 y?l?nda Frans?z cerrah Ambrose Pare taraf?ndan akut ve kronik pankreatitin tarifi yap?lm?? olup, en son tarifi 1984 y?l?nda Marseille?de ger?ekle?tirilen, uluslararas? pankreatit klasifikasyon sempozyumunda yap?lm??t?r. Buna g?re akut pankreatit; klinik, morfolojik ve fonksiyonel de?i?ikliklerle seyreden pankreas?n inflamasyonu ?eklinde tariflenmi?tir[1]. Tetikleyici olaylar olduk?a geni? bir spektrum olmakla beraber, patolojik bulgular da pankreatik ?demden, hemorajik infarkta ve nekroza kadar olduk?a geni? bir yelpazeyi olu?tururlar (?ekil 1). 1992 y?l?nda Atlanta?da pankreatit alan?nda uzman 40 hekim, klinik temele dayal? olarak pankreatit klasifikasyonunu geli?tirmek ?zere toplanm??t?r. Bu sempozyumun sonucunda pankreatit ?iddetinin, organ yetmezli?i ve nekroz, ps?dokist ve apse gibi lokal komplikasyonlar veya her ikisinin varl???yla belirlenmesine karar verilmi?tir[2]. Akut pankreatit ortalama olarak %10-15?e varan oranlarda mortaliteye sahiptir[3].

ETYOLOJ?

Ortalama t?m akut pankreatit olgular?n?n %80?i safra ta??na veya alkole ba?l? olarak ortaya ??kmaktad?r[4]. Bununla birlikte daha az s?kl?kta akut pankreatite neden olan di?er fakt?rler de vard?r.

A. Metabolik Fakt?rler

a. Alkol: Alkolik hastalar?n yakla??k %0.9-9.5?inde ileriki y?llarda klinik olarak pankreatit ortaya ??kmaktad?r. Sarles?in ?al??malar?na g?re ilk pankreatit ata??n?n ortaya ??kmas? i?in g?nl?k ortama 80 g alkol?n 5-15 y?l s?resince al?nmas? gerekmektedir[5]. Bir di?er d???nce tarz?na g?re de, bir defaya mahsus a??r? miktarda alkol al?m?yla akut ataklar ortaya ??kabilmektedir[6].

Alkole ba?l? pankreatitin mekanizmas? tam olarak bilinmemekle beraber alkolik pankreatitin patogenezinde ortaya at?lan teoriler;

1. Alkol?n asinar h?creler ?zerindeki direkt toksik etkisi,

2. Kolesistokininin (CCK) a??r? stim?lasyonu sonucu k???k pankreatik kanallarda protein ??kmesi,

3. Ampullar stim?lasyon sonucu ampullar pankreatik reflekslerin aktive olmas? ve asinar ve vask?ler sistemleri etkilemesi ?eklinde say?labilir.

b. ?la?lar: Furosemid, ?strojen, valproik asit gibi ila?lar da pankreatite neden olabilmektedir.

B. Mekanik Fakt?rler

a. Kolelitiyazis: Akut pankreatitli nonalkolik hastalar?n %60??nda safra ta?? mevcut olup, safra ta?lar?n?n tedavi edilmemesi durumunda %36-63 oran?nda rek?rrens akut pankreatit geli?mekte, bu ta?lar?n cerrahi olarak tedavi edilmesini takiben risk %2-3 oran?na kadar d??mektedir. Ana safra yolunun ve pankreatik kanal?n ampullada t?kanmas? sonucu safran?n pankreatik kanala refl?s? (ortak kanal teorisi), safra ta??n?n ampulladan ge?tikten sonra oddi sfinkterini ge?ici olarak inkompetan k?lmas? ve sonras?nda duodenal i?eri?in pankreatik kanala refl?s? (duodenal refl? hipotezi) patojenik olaylar olarak d???n?lmektedir[7].

b. Postoperatif pankreatit: ?zellikle mide ameliyatlar?ndan sonra %0.8-17 oran?nda travmatik akut pankreatit geli?ebilmektedir. Bu ameliyatlar s?ras?nda direkt pankreasa olan travmalar veya pankreas?n kan dola??m?n?n bozulmas? pankreatite neden olmaktad?r.

c. Di?er mekanik fakt?rler: K?nt veya delici pankreas travmalar?ndan sonra %6 oran?nda pankreatit geli?mektedir. Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), stent yerle?tirilmesi veya papillotomi sonras? g?r?len pankreatitin mekanizmas? tam olarak bilinmemekle beraber, travman?n veya ampulladan pankreatik kanala olan refl?n?n neden olabilece?i d???n?lmektedir. ERCP sonras? %50 oran?nda y?ksek amilaz d?zeyi g?r?lebilmekle beraber, ancak %7-10 oran?nda pankreatit geli?ebilmekte ve %1-3 oran?nda ciddi pankreatit ortaya ??kmaktad?r[8].

Ayr?ca, t?m?r ve parazitik infestasyonlar sonucu pankreatik kanal?n t?kanmas?na ba?l? olarak pankreatit geli?ebilmektedir.

C. Vask?ler Fakt?rler

Poliarteritis nodosa ve ateroembolizm olgular?nda da kan dola??m?n?n bozulmas?na ba?l? olarak pankreatit geli?ebilmektedir.

D. ?nfeksiy?z Fakt?rler

Kabakulak, koksaki ve sitomegalovir?s (CMV) infeksiyonlar? gibi viral infeksiyonlar da pankreatite neden olabilmektedir.

PATOGENEZ

Akut pankreatitin geli?iminde pankreas asinar h?creleri merkezi rol oynamaktad?r. Safra ta?? veya alkol gibi tetikleyici fakt?rler, asinar h?creleri uyararak, sindirim enzimlerinin (tripsinojen, prokarboksipeptidaz A1) aktive olmas?na neden olmaktad?r. ?nce ba??rsa?a ula?madan bu enzimlerin aktive olmas? anahtar rol oynamaktad?r. CCK a??r? stim?lasyonu sonucu, tripsinojen otoaktivasyonu olmakta ve katepsin B stim?lasyonu sonucu erken d?nemde tripsin aktivitesi artmaktad?r. Hiperkalsemi ve asit pH tripsinojen otoaktivasyonunu artt?rmaktad?r. Bu aktive olan enzimler, zimojen gran?l?nden ka?makta ve asinar h?creleri par?alayarak inflamatuvar mediat?rlerin ve vask?ler permeabiliteyi artt?ran ajanlar?n sal?n?m?na yol a?maktad?r. Erken d?nemde aktive olan tripsin kompleman sistemini aktive ederek n?trofil ve makrofajlardan serum ve pankreatik doku i?erisine daha fazla t?m?r nekrozis fakt?r-a (TNF-a), interl?kin-1 (IL-1), nitrik oksit ve platelet aktive edici fakt?r (PAF) sal?n?m?na yol a?maktad?r. Bu salg?lanan fakt?rler, pankreasta ?dem ve iskemiye neden olarak nekroza kadar giden geni? bir pankreatit spektrumuna yol a?maktad?r. Bu inflamatuvar fakt?rler, ayr?ca sistemik etkilere de sahip olup kapiller damarlardan s?z?nt?ya, ate? ve hipotansiyona neden olabilmektedir. T?m bu olaylar?n sonucunda pankreasta apoptozis ve nekroz ortaya ??kabilmektedir[9]. Bu sitokinlerin mekanizmas?n?n tam anla??lmas? ile gelecekte yeni terap?tik ajanlar?n elde edilece?i ?mit edilmektedir.

PATOLOJ? ve PATOF?ZYOLOJ?

Pankreatit s?ras?nda g?r?len en hafif patolojik de?i?iklik pankreatik ?dem olup daha sonra inflamatuvar h?creler taraf?ndan intralob?ler septalar?n infiltrasyonu, bir sonraki a?ama olarak da pankreas ve kom?u organlarda ya? nekrozu ortaya ??kmaktad?r. En sonunda vask?ler tromboz ve b?t?nl???n bozulmas? sonucu pankreatik nekroz ve hemorajik infarktlar ortaya ??kabilmektedir[10,11]. Pankreatitli hastalarda pankreasta, periton s?v?s?nda ve kan dola??m?nda artm?? pankreatik enzimler saptanm?? olup, bu aktif enzimler pankreatitin multipl sistemik ve lokal komplikasyonlar?ndan sorumludur.

S?v? ve Elektrolit De?i?iklikleri

?ntravask?ler vol?mden sistemik olarak ve retroperitona ?zellikle plazma ?eklinde kay?p olmaktad?r. Ayr?ca, kusma ve nazogastrik dekompresyona ba?l? olarak da s?v? elektrolit kay?plar? olmaktad?r. Hipokalsemi ve hipomagnezemi olduk?a s?k olup, hipoalbuminemi ve kalsiyumun ya? nekrozu olan alanlarda ??kmesine ba?l? olarak ortaya ??kmaktad?r.

Kardiyovask?ler Yetmezlik

Hipotansiyon, ta?ikardi, artm?? periferik diren? ve d???k kardiyak ?output? hipovolemiye ba?l? olarak olduk?a s?k g?r?lmektedir. Baz? ?iddetli pankreatit olgular?nda sepsis ve hepatik sirozda oldu?u gibi vazoaktif madde sal?n?m?na ba?l? olarak, y?ksek kardiyak ?output? ve d???k periferik vask?ler diren? de g?r?lebilmektedir. Bu hastalarda intravask?ler vol?m?n yerine konulmas?na ra?men hipotansiyon devam etmektedir.

Solunum Yetmezli?i

Arteryel hipoksemi s?k g?r?len bir erken bulgu olup ilk 48 saat i?erisinde hastalar?n yakla??k %38?inde pO2 < 66 mmHg olmaktad?r. Akci?erlerde erken patolojik bulgu olarak; pulmoner konjesyon, mikroatelektaziler ve infarktlar g?r?lmektedir. Pankreatitin yat??mas?yla beraber erken solunum yetmezli?i de d?zelmektedir. Fakat ?iddetli pankreatit olgular?nda progresif pulmoner yetmezlik, infiltratlar ve plevral ef?zyon ortaya ??kmaktad?r. Pulmoner komplikasyonlar?n temelinde abdominal distansiyon, diyafram elevasyonu ve pankreatik lesitinaz enzimine ba?l? olarak pulmoner s?rfaktanlar?n i?erisindeki lesitin oran?n?n de?i?mesi d???n?lmektedir.

Renal Yetmezlik

Genellikle hipovolemiye ba?l? olarak renal yetmezlik ortaya ??kmakla beraber normovolemik hastalarda b?brek glomer?llerinde fibrin depositlerinin ve fibrinojenin ??kmesiyle de olu?abilmektedir.

Splanknik Olaylar

Hipovolemiye ba?l? olarak splanknik sirk?lasyon bozulmakta ve mukozal iskemi ortaya ??kmaktad?r. ?iddetli pankreatit olgular?nda ilk 48 saat i?erisinde gastrik intramukozal pH?da ciddi d???? olmakta ve mortaliteyi belirlemektedir. Ba??rsaklardaki hipoperf?zyon hasar? sonras? ba??rsaklardan lenf nodlar?na bakteriyel translokasyon olmakta ve daha sonra hematojen yolla bu bakteriler pankreasa da ula?maktad?r[12].

 

 

Koag?lopati

Pankreatik proteolitik enzimlerin etkisi sonucu erken intravask?ler tromboz, d???k trombosit say?s? ve fibrinojen d?zeyi g?r?lebilmektedir. Erken d?nem de?i?iklikleri ciddi trombositoz ve hiperfibrinojenemi de takip edebilmektedir.

Lokal Etkiler

?ntraabdominal komplikasyonlar olarak paralitik ileus ve duodenal veya biliyer obstr?ksiyon geli?ebilmektedir. Pankreatik enzimlerin sal?n?m? sonucu serbest intraabdominal ve peripankreatik s?v? kolleksiyonlar? da olu?maktad?r. Hastalar?n %1-3??nde ps?dokist geli?mekte, ciddi pankreatit olgular?nda pankreas ve pankreasa kom?u dokular?n harabiyeti sonucu sekonder infeksiyonlar meydana gelmekte %1-9 oran?nda genellikle enterik k?kenli infekte pankreatik nekrozlar g?r?lebilmektedir.

KL?N?K SEMPTOM ve BULGULAR

Pankreatit s?ras?nda g?r?len semptom ve bulgular olduk?a geni? olup, akut miyokardiyal ve intraabdominal olaylarla ?ok s?k kar??abilmektedir. Hastalar?n %80-85?inde kar?n a?r?s? dominant semptom olup, %50 oran?nda ?ok ?iddetli ve s?rta vuran tarzdad?r. Biliyer kolik s?ras?nda g?r?len a?r?ya nazaran daha ?iddetli olup, zaman i?erisinde art?? g?stermektedir. ?kinci s?kl?kta g?r?len semptom bulant?-kusma olup hastalar?n yakla??k %70-80?inde g?r?l?r. Fizik muayene s?ras?nda hastalar genellikle huzursuz olup bat?n genelde distand? ve epigastrik dolgunluk mevcuttur. Her iki ?st kadranda daha belirgin olmak ?zere yayg?n hassasiyet ve orta ?iddetli defans mevcut olup, hemorajik pankreatitte flank b?lgesinde gri renk de?i?imi ?Grey-Turner Sign? ve g?bek ?evresinde ?Cullen Sign? denilen gri renk de?i?imi g?r?lebilir. Ay?r?c? tan?da s?kl?kla peptik ?lsere ait komplikasyonlar, akut kolesistit, mezenterik vask?ler okl?zyon, peritonit, miyokardiyal infarkt?s ve pulmoner inflamasyon d???n?lmelidir.

TANI

Laboratuvar Bulgular?

Serum amilaz d?zeyi en s?k kullan?lan tan? arac? olmakla beraber, akut pankreatitle ba?vuran hastalar?n %95?inde y?ksek bulunmakta ve di?er intraabdominal patolojilerde de %5 oran?nda y?ksek bulunabilmektedir. Perfore peptik ?lser, biliyer litiyazis, intestinal obstr?ksiyon ve mezenterik infarkt?s, serum amilaz d?zeyinin y?kseldi?i en s?k g?r?len di?er intraabdominal patolojilerdir. Y?ksek serum lipaz d?zeyi daha spesifik olmakla beraber ?l??lmesi daha zordur. Hipokalsemi s?k g?r?len bir bulgu olmakla beraber perfore peptik ?lser olgular?nda da g?r?lebilmektedir. C-reaktif protein (CRP), laktat dehidrogenaz (LDH), a-2-makroglobulin, a-1 antitripsin d?zeyi y?ksek sensitivite ve spesifiteye sahip parametreler olmakla birlikte rutin kullan?ma girmemi?lerdir[13].

Radyografik Bulgular

D?z kar?n grafisinde %79?a varan oranda genellikle sol ?st kadranda ince ba??rsak ?loop?u mevcuttur (sentinel loop). Kolelitiyazis varl???n? de?erlendirmede abdominal ultrasonografi (USG) yol g?sterici olmakla beraber erken d?nemde gastrointestinal gazlardan dolay? pankreas? de?erlendirmede ?ok hassas de?ildir. Abdominal bilgisayarl? tomografi (BT) pankreas? de?erlendirmede daha hassas olmakla beraber erken d?nemde veya orta ?iddetli pankreatit olgular?nda ?ok fazla bilgi vermemektedir. Yine de en iyi g?r?nt?leme metodu olarak %90??n ?zerinde sensitiviteye sahiptir. Akut pankreatitin ilk haftas?nda ?ok fazla rol? olmamakla beraber do?ru tan? konulmas? ve pankreatitin ?iddetinin belirlenmesi i?in ?nerenler de bulunmaktad?r. ?ntraven?z kontrastl? dinamik BT, pankreatik hipoperf?zyonu ve nekrozu g?stermesi a??s?ndan ?iddetli pankreatit olgular?n?n tedavisinde kritik rol oynamaktad?r[14-16]. Genellikle hastal???n 2. haftas?nda belirgin iyile?me g?stermeyen olgularda, CRP > 210 mg/L oldu?unda ve herhangi bir cerrahi giri?im ?ncesi cerrahi tedavi plan?n? ortaya koymas? a??s?ndan ?nerilmektedir.

Parasentez

Pankreatitli olgularda peritoneal s?v?n?n karakteri ?ok de?i?ken oldu?undan, ?ok ciddi gastrointestinal perforasyon veya infarkt ??phesinin mevcut olmad??? durumlarda g?venilirli?i ?ok d???kt?r.

Diagnostik Laparotomi

Bir?ok hastada dikkatli klinik, radyografik ve biyokimyasal de?erlendirme do?ru tan?y? koydurmaktad?r. Ancak %5 olguda di?er kar?n i?i patolojiler ekarte edilemedi?inde erken laparotomi gerekmektedir. Laparotomi s?ras?nda kar?n i?i tam olarak eksplore edilmelidir. ?ayet kolelitiyazis tespit edilmi?se, orta ?iddetli olgularda biliyer cerrahi g?venli olarak ger?ekle?tirilebilir. ?iddetli pankreatit olgular?nda s?n?rl? cerrahi yap?lmas? daha g?venilirdir.

EVRELEND?RME

?iddetli akut pankreatitin tan? ve tedavisinde en ?nemli basamak ?demat?z pankreatit ile nekrotizan pankreatitin ayr?m?d?r. Pankreatitin ?iddetini belirlemede prognostik kriterler ilk olarak 1976 y?l?nda Ranson taraf?ndan belirlenmi? olup 11 prognostik kritere bak?lm??t?r (Tablo 1)[17,18]. Fakat bu kriterlerin uygulanabilmesi i?in 48 saat beklemek gerekmektedir. ?? ve 3??n alt?nda pozitif fakt?r varl???nda, mortalite %1.2, maj?r morbidite %3.7 iken, 3?ten fazla pozitif fakt?r varl???nda, maj?r morbidite ve mortalite oran? %62?ye ??kmaktad?r. Daha sonra Imrie ve arkada?lar? taraf?ndan 8 kriterden olu?an Glaskow kriterleri olarak modifiye edilmi?tir. ?Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation (APACHE-II)? skorlama sistemi yo?un bak?m hastalar? i?in tarif edilmi? olmakla beraber pankreatit hastalar? i?in de ba?ar?l? bir ?ekilde uygulanabilmi?tir. Pankreatit skorlamas?nda ?ok m?kemmel bir y?ntem olmamakla beraber, hastan?n ya??n? ve komorbiditelerini (yanda? hastal?klar?) de?erlendirmeye alan s?k kullan?lan metodlardan biridir. A??rl??? ya? ve komorbiditeye vermesinden dolay?, ya?l?larda ?iddetli olmayan pankreatit olgular?n?, k?t? prognoz sahip pankreatit olgular? gibi g?stermesi en ?nemli dezavantaj olarak kar??m?za ??kmaktad?r. Obezite pankreatitte k?t? prognoz fakt?rlerinden biri oldu?u i?in, ?body-mass? indeksinin APACHE-II skoruna eklenmesiyle, pankreatit olgular?nda kullan?lan APACHE ?0? skoru elde edilmi? olup APACHE-II?ye g?re daha fazla prediktif g?ce sahiptir. Pankreatitin ?iddetini belirlemede Ranson kriterleri %75 sensitivite ve %68 spesifiteye sahipken, APACHE-II skoru %75 sensitivite ve %92 spesifiteye sahiptir[19-22]. Atlanta sempozyumuna g?re 3 veya daha fazla Ranson kriteri veya 8?in ?zerinde APACHE-II skoru ?iddetli pankreatit olarak tan?mlanm??t?r[2].

Akut ?demat?z pankreatit ve nekrotizan pankreatitin ayr?m?nda; pankreatik ve peripankreatik nekrozu g?stermesi a??s?ndan, kontrastl? dinamik BT alt?n standard? olu?turmaktad?r. Ayr?ca, nekroz varl???nda bakteriyolojik inceleme i?in perk?tan ?rnek al?nmas?na olanak sa?lamas? bir di?er avantaj?n? olu?turmaktad?r. Bir?ok pankreatitli hastada paralitik ileus geli?ti?i i?in nekrotizan pankreatitin tespitinde USG?nin ?ok fazla rol? yoktur. Lokal komplikasyonlar? g?stermesi a??s?ndan BT en duyarl? metod iken, morbidite ve mortaliteyi belirlemede APACHE-II daha etkilidir.

Morfolojik, patofizyolojik, diagnostik veri ve klinik g?zlemleri g?z?n?ne alarak Ulm klasifikasyonuna g?re akut pankreatit 4 farkl? ?ekilde ortaya ??kabilmektedir.

1. ?nterstisyel-?demat?z pankreatit,

2. Nekrotizan pankreatit,

3. Pankreatik apse,

4. Pankreatik ps?dokist (Tablo 2)[23].

?nfekte nekrozu olan pankreatitli hastalarda kardiyovask?ler, pulmoner, renal yetmezlik, sepsis ve gastrointestinal (G?) kanama, steril nekrozu olan hastalara oranla daha s?k g?r?lmektedir. Steril nekrozlu hastalarda pulmoner ve renal yetmezlik s?kl?kla g?r?l?rken, infekte nekrozlu hastalarda sepsis ve multiorgan yetmezli?i (MOF) daha s?k g?r?lmektedir.

Pankreatik parankimal nekrozun miktar?na g?re de diseke edilen nekrozun miktar? < 50 g ise fokal, 50-120 g ise geni?letilmi?, 120-190 g ise subtotal nekroz olarak tarif edilmi?tir.

?demat?z pankreatit ile nekrotizan pankreatitin ayr?m?nda CRP, LDH, a-1-antitripsin, a-2-makroglobulin y?ksek sensitivite ve spesifiteye sahip di?er parametrelerdir, ancak bir?ok merkezde ?l??m? yap?lamamaktad?r. Bu nedenle ?u a?amada fazla kullan?lmamaktad?r.

TEDAV?

Ge?mi?te akut pankreatitli hastalar?n b?y?k ?o?unlu?u yo?un bak?m hakk?nda yeterli bilgi birikimi olmad??? i?in, kardiyovask?ler ve solunum yetmezli?i ile kaybedilirken, g?n?m?zde pankreatik infeksiyon ve ?zellikle infekte nekroza ba?l? olarak kaybedilmektedirler. Yo?un bak?m ?niteleri, organ spesifik destek vermeleri a??s?ndan akut pankreatitin tedavisinde anahtar rol? oynamaktad?rlar[24,25].

A. Nonoperatif Tedavi

S?v?-elektrolit tedavisi: Akut pankreatitin tedavisinde intravask?ler vol?m?n h?zl? ve etkin bir ?ekilde yerine konulmas? gerekmektedir. ???nc? bo?lu?a olan s?v? kay?plar? bazen a??r? miktarda olup, gecikmi? veya yetersiz s?v? tedavisi ile kendini b?brek yetmezli?i ?eklinde g?sterebilmektedir. Ciddi s?v? res?sitasyonu yap?lan hastalarda elektrolit dengesizlikleri geli?ebilmekte, bu nedenle sodyum, potasyum, kalsiyum ve magnezyumun yak?n monit?rizasyonu ve replasman? gerekmektedir. Kan bas?nc?n?n ve kardiyak ?output?un d?zeltilmesi bozulmu? pankreatik mikrosirk?lasyonu ve pankreatik nekrozu engelleyememektedir. Kolloidler plazma vol?m?n?n yerine konulmas?nda kristalloid sol?syonlara g?re daha etkin olmas?na kar??n, taze donmu? plazma tranf?zyonunun etkinli?i tart??mal?d?r[26-29].

Analjezi: A?r?, sonucu etkilememekle beraber santral sinir sisteminin uyar?lmas?yla pankreatik sekresyonlar? artt?rmaktad?r. Morfin ve benzeri opium t?revleri oddi sfinkterinde bas?nc? artt?rd??? i?in meperidin tercih edilmelidir[11].

Beslenme deste?i: Ge?mi?te hastalar? a? b?rakmak ve nazogastrik dekompresyon ile pankreas?n dinlendirilmesi ?nerilmekte iken, yap?lan ?al??malarda nazogastrik dekompresyonun etkinli?i g?sterilememi?tir. Yine de kusmay? ve abdominal distansiyonu azaltmas? a??s?ndan bir?ok yazar taraf?ndan ?nerilmektedir.

Akut pankreatitli hastalar?n bir?o?u 5-7 g?n i?erisinde a??zdan beslenebilir duruma gelmektedir. ?ayet 7-10 g?n i?erisinde halen a??zdan besleme yap?lam?yorsa parenteral besleme d???n?lmelidir. Son birka? y?la kadar ?iddetli pankreatit olgular?nda total parenteral n?trisyon (TPN) beslenme deste?i i?in tercih edilen y?ntem olarak kabul edilmi?tir. Fakat TPN enteral mukozal atrofiyi engellemedi?i i?in bakteriyel translokasyona ve pankreatik infeksiyona yol a?abilmektedir. Son y?llarda erken d?nemde nazojejunal t?p ile beslenen hastalarda septik komplikasyonlara daha az rastlan?ld???, APACHE-II skorunda d??me oldu?u ve sistemik inflamatuvar yan?t sendromu (SIRS) ve multipl organ yetmezli?i (MOF)?nin de daha az oranda ortaya ??kt??? saptanm??t?r[30-32].

Solunum deste?i: Akut pankreatitli olgularda erken solunum yetmezli?i g?r?lebildi?i i?in ilk 48-72 saat i?erisinde 12 saatten daha s?k olmamak kayd?yla arter kan gaz?n?n yak?n takibi gerekmektedir. Progresif solunum yetmezli?i durumlar?nda s?v? tedavisinin k?s?tlanmas? ve di?retik tedavisine ba?lan?lmas? ?nerilmektedir. ?iddetli pulmoner yetmezlikte ent?basyon ve pozitif ekspiryum sonu bas?nc? (PEEP) ile mekanik ventilasyon ba?lat?lmal?d?r[11].

Antibiyotik tedavisi: ?iddetli pankreatit olgular?nda, sekonder pankreatik infeksiyonun, sonucun en ?nemli belirleyicisi olmas? nedeniyle ?l? dokular?n bakteriyel ve fungal kolonizasyonunun engellenmesi gerekmektedir.

Akut pankreatitte 20 y?l? a?k?n s?redir profilaktik antibiyotik kullan?m? mevcut olup, ge?mi?te endikasyonu olmayan hafif olgularda verilmesine ve ayr?ca, pankreas dokusuna ge?i? g?stermeyen yanl?? antibiyotiklerin kullan?lmas?na ba?l? olarak antibiyotik tedavisinin etkinli?i g?sterilememi?tir. 1986 y?l?nda kan-pankreas bariyeri tarif edilmi? olup sadece baz? antibiyotiklerin pankreas dokusuna ve ?zellikle nekroze dokuya ge?i?i oldu?u tespit edilmi?tir. Erken d?nemde antibiyotik tedavisi ba?lan?lmayan hastalarda %40-70 oran?nda pankreatik infeksiyon geli?mekte olup, bu infeksiyon genellikle ince ba??rsaklardan ve kolondan bakteriyel translokasyon ile olmaktad?r. %60-70 oran?nda monomikrobiyal olup %75 oran?nda Escherichia coli, Klebsiella gibi enterik gram-negatif bakteriler ve yakla??k %20 oran?nda stafilokoklar ve streptokoklar g?r?lmektedir. Ancak %30 olguda polimikrobiyal tutulum tespit edilmi?tir[33-36].

Farmakokinetik ?al??malar; pankreatik infeksiyonlarda imipenem, siprofloksasin ve 3. ku?ak sefalosporinlerin tek ba?lar?na veya metronidazol ile birlikte en y?ksek bakterisidal etkiye sahip oldu?unu g?stermi?tir[37].

Oral veya intraven?z antibiyotik kullan?m? hususunda hen?z bir fikirbirli?i sa?lanmam?? olmakla beraber, tedaviye en az 2 hafta s?reyle veya infeksiyonun yat??mas?na kadar devam edilmesi ?nerilmektedir. Uzun s?re antibiyotik tedavisi alt?nda fungal kolonizasyonlarda art?? oldu?u i?in flukonazol eklenmesini ?neren ara?t?rmalar da mevcuttur[38].

Periton lavaj?: Akut pankreatite ba?l? asit s?v?s?nda toksik maddeler tespit edilmi? olup periton lavaj? ile bu maddeler kar?n bo?lu?undan uzakla?t?r?lmaktad?r. Birinci ve 2. pankreatit ata??n? ge?iren hastalar ile 3 ve daha fazla prognostik kritere sahip hastalar periton lavaj? i?in aday hastalard?r. Bu hastalar?n b?y?k ?o?unlu?unda ba??rsak distansiyonu oldu?undan lavaj kateteri yerle?tirilirken, a??k y?ntemle kar?na girilmesi ve ?ok dikkatli olunmas? gerekmektedir. Genellikle 15 dakika i?erisinde 2 L izotonik s?v? kar?na verildikten sonra, 30 dakika beklenilmesi ve daha sonra bu s?v?n?n tekrar d??ar? al?nmas? ?nerilmektedir. Lavaj ilk 48 saat i?erisinde ba?lat?lmal? ve hastan?n klinik durumuna g?re 48 saat-7 g?n i?erisinde sonland?r?lmal?d?r. Bu hastalarda yine solunum problemler s?k oldu?undan, lavaj s?ras?nda dikkatli olunmas? ve gerekirse lavaj s?v?s?n?n miktar?n?n azalt?lmas? veya kar?n i?erisinde kal?? s?resinin k?salt?lmas? gerekmektedir. Periton lavaj? ile erken d?nemde klinik durumda belirgin d?zelme saptanmakta ve erken d?nem ?l?mlerde belirgin azalma olmaktad?r. Lavaj s?resi 2-4 g?n aras?nda oldu?unda, ge? d?nem infeksiyonlarda azalma olmad??? i?in mortalitede anlaml? bir azalma saptanmam??t?r. Buna kar??n 3-4 prognostik kritere sahip hastalarda, 7 g?n s?reyle lavaj uyguland???nda, pankreatik sepsise ba?l? ?l?mlerde %13?ten %5?e d????; 4?ten fazla prognostik kriteri olan hastalarda uzun s?reli lavaj uyguland???nda, pankreatik sepsise ba?l? ?l?mlerde %30?dan %7?ye d???? oldu?u g?sterilmi?tir[11,39,40].

Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP): Safra ta?lar? ve alkol t?m pankreatit olgular?n?n %70-80?ini olu?turmaktad?r. Ge?mi?te lipaz/amilaz oran?n?n 2?den b?y?k olmas? alkolik pankreatiti d???nd?rmekte ise de yak?n zamanda yap?lan ?al??malar bu oran?n pozitif prediktif de?erinin d???k oldu?unu g?stermi?tir[41]. Alanin aminotransferaz (ALT) de?erinin 3 kat ve daha fazla y?kselmesinin %95 oran?nda pozitif prediktif de?er ile biliyer pankreatit tan?s? koydurdu?u g?sterilmi?tir[42].

Leicenster?dan bildirilen bir ?al??mada, 2?den fazla glaskow kriteri pozitif olan hastalar ?iddetli pankreatit olarak kabul edilip, ilk 72 saat i?inde ERCP yap?ld???nda, pankreatite ba?l? komplikasyonlarda %61?den %12?ye d???? tespit edilmi? olup mortalitede belirgin de?i?iklik saptanmam??t?r[43]. Hong Kong?dan bildirilen ba?ka bir ?al??mada, ilk 24 saat i?inde ERCP yap?ld???nda biliyer sepsiste %54?ten %13?e d???? tespit edilirken, pankreatitin lokal ve sistemik komplikasyonlar?nda ve mortalitede anlaml? de?i?iklik tespit edilmemi?tir[44].

Hafif pankreatitli olgularda safra yollar?ndaki ta? b?y?k oranla d??t??? i?in ERCP?ye gereksinim yoktur. Ancak biliyer obstr?ksiyonu d???nd?ren kolanjit, uzam?? sar?l?k, bilirubin ve alkalen fosfataz (ALP) de?erlerinde sebat eden y?kseklik durumlar?nda preoperatif ERCP ve safra yollar?nda ta? varl???nda sfinkterotomi ?nerilmektedir. Biliyer obstr?ksiyon d???n?lmeyen olgularda elektif kolesistektomi s?ras?nda intraoperatif kolanjiyografi ?nerilmektedir (?ekil 2)[45].

Ayr?ca, nedeni bulunamayan idiyopatik oldu?u d???n?len pankreatit olgular?nda da elektif ko?ullarda ERCP yap?lmas? ?nerilmektedir.

Gastrik ve pankreatik sekresyonlar?n ?nlenmesi: Gastrik asit salg?s?n? azaltmak ve anti?lser tedavi a??s?ndan, simetidin ve ranitidin ?nerilmektedir. Pankreatik sekresyonlar? azaltmada glukagon, kalsitonin ve somatostatinin belirgin bir etkinli?i g?sterilememi?tir.

Sitokin tedavisi: IL-1 resept?r antagonistlerinin fare deneylerinde mortaliteyi azaltt??? g?sterilmi?tir[46]. ?Platelet Activating Factor Antagonist (Lexipafant)?in organ disfonksiyonunu ve inflamatuvar cevab? bir miktar azaltt??? g?sterilmi? olmakla beraber hen?z deney a?amas?ndad?r[47].

B. Cerrahi Tedavi

Nekrotizan pankreatit: G?n?m?zde pankreatite ba?l? ?l?mlerin %80?i, pankreatik nekrozun infeksiyonuna ba?l? septik komplikasyonlar sonucunda olmaktad?r. Akut pankreatitte %7-12 oran?nda pankreatik infeksiyon olmakta ve pankreatik nekroz varl???nda %30-70 oran?nda infekte nekroz geli?mektedir. ?nfeksiyon kayna?? genellikle enterik kaynakl? gram-negatif bakteriler olup ilk haftan?n sonunda %24, 2. haftan?n sonunda %36 ve 3. haftan?n sonunda %71 oran?nda bakteriyel kontaminasyon geli?mektedir. Perk?tan i?ne aspirasyonu ile 6. g?nden sonra pankreatik nekrozda bakteri g?sterilebilmektedir[35]. Nekroz sadece pankreatik dokuda de?il peripankreatik dokuda da olabilmektedir. ?nfekte nekroz varl???nda mortalitenin steril nekrozdan daha fazla olmas?na kar??n baz? steril nekroz olgular?nda da multi-organ yetmezli?i g?r?lebilmektedir.

Akut pankreatitli olgularda 3 hafta sonra %6 oran?nda pankreatik ps?dokist ve 4-6 hafta sonra %3 oran?nda pankreatik apse geli?ebilmektedir. Bakteriyoloji genellikle infekte nekroz ile ayn?d?r[48].

?nfekte nekroz varl???nda cerrahi tedavi ?art olup sepsis ve multiorgan yetmezli?i durumunda, nekroz infekte olsun veya olmas?n cerrahi tedavi ?nerilmektedir[49-51]. ?iddetli akut pankreatitte cerrahi tedavi endikasyonlar? a?a??daki gibi say?labilir;

1. Sebat eden akut kar?n bulgular?,

2. ?nfekte nekroz,

3. Pankreatik apse,

4. En az 72 saatlik yo?un bak?m tedavisine ra?men multiorgan yetmezli?i geli?en steril nekroz olgular?,

5. Sebat eden ve artan lokal komplikasyonlar;

? Masif intraabdominal kanama,

? Ba??rsak perforasyonu,

? Portal ven trombozu.

Nekroz steril kald??? ve sistemik sepsis ortaya ??kmad??? s?rece ?iddetli akut pankreatit olgular?n?n %30-60?? cerrahi tedavi yap?lmadan iyile?mektedir. Bu durumda erken ve uygun antibiyotik tedavisinin ?nemi ortaya ??kmaktad?r[50,52].

Bir di?er ?nemli soru, cerrahi giri?imin ne zaman yap?laca?? olup baz? yazarlar taraf?ndan erken giri?im ?nerilmekle beraber, ?o?unlukla maksimum yo?un bak?m tedavisi alt?nda hastan?n genel durumunda bozulma ba?lad???nda, nekrozun infekte veya steril olmas?na bak?lmaks?z?n ameliyata al?nmas? ve nekroz steril kald??? s?rece 2. haftaya kadar bekleyip nekroza ait demarkasyon hatt? olu?tuktan sonra hastan?n ameliyata al?nmas? ?nerilmektedir[49].

Cerrahi tedavi olarak 3 ?e?it yakla??m ?nerilmektedir[53]. Finger frakt?r ile k?nt debridman sonras?;

1. Kapal? ?sump? veya ?suction? drenaj ve gerekti?inde tekrar ameliyat[49],

2. A??k veya yar? a??k ?packing? ve planl? relaparotomi[54-56],

3. K???k omentumun s?rekli olarak lavaj ile y?kanmas?[3].

Debridman sonras? ciddi hemostaz yap?lmas? ve debridman s?ras?nda maj?r vask?ler ve intestinal yap?lara zarar verilmemesi gerekmektedir[49-51].

Ge?mi?te parsiyel veya total pankreatik rezeksiyon uygulan?rken g?n?m?zde terkedilmi?tir[56,57]. Bunun nedeni olarak; nekrozun sadece pankreasa s?n?rl? kalmay?p, peripankreatik dokular? da tutmas?, ameliyat s?ras?nda ?l? dokular?n ayr?m?n?n tam olarak yap?lamamas? ve sa?lam dokular?nda ??kar?lmas? sonucu; pankreatik ekzokrin, endokrin yetmezliklerin ortaya ??kmas? ve duodenopankreatektomi s?ras?nda sa?lam olan duodenumun da ??kar?lm?? olmas?, bu t?r bir ameliyat?n %30 oran?nda mortaliteye sahip olmas? ileri s?r?lmektedir.

Debridman sonras? a??k ?packing? y?ntemi %15-20 oran?nda enterik fist?le neden oldu?u i?in g?n?m?zde daha az kullan?lmakta olup ancak hemostaz?n sa?lanamad??? durumlarda kullan?lmaktad?r[54-56].

Tercih edilen y?ntem, k???k omentum i?erisine kal?n tek veya ?ift l?menli kateterler yerle?tirilerek s?rekli olarak 2 L/saat ?eklinde diyaliz s?v?s? ile yap?lmas? ve hastan?n genel durumu d?zeldi?inde lavaj miktar?n?n progresif olarak azalt?lmas?d?r. Nekrozektomi sonras? ortalama %50 oran?nda ekzokrin ve endokrin yetmezlik geli?ebilmektedir. Nekrotizan pankreatitin cerrahi tedavisi sonucu yakla??k %20 oran?nda pankreatik fist?l, %2-3 oran?nda biliyer fist?l, %10 oran?nda enterok?tan fist?l, %15 oran?nda yara infeksiyonu ve %15 oran?nda kanama ?eklinde komplikasyonlar g?r?lebilmektedir[58].

Nekrotizan pankreatitte ?nerilen g?ncel tedavi ?ekil 3?te g?sterilmektedir.

Biliyer cerrahi: %80 hastada hafif ?iddetli pankreatit olup bu grupta erken d?nemde (ilk 7 g?n) pankreatitin seyrini bozmaks?z?n biliyer cerrahi yap?labilir. ?iddetli pankreatit varl???nda ilk 48 saat i?erisinde biliyer cerrahi yap?lmas? %82 oran?nda morbidite, %47 oran?nda mortaliteye sahip iken, pankreatit yat??t?ktan sonra biliyer cerrahi yap?ld???nda morbidite %18, mortalite %11?e kadar d??mektedir. Biliyer cerrahi i?in ?nerilen zaman pankreatit yat??t?ktan sonra veya en az 8-12 hafta sonras?d?r[59].

PANKREAT?K PS?DOK?ST

Akut veya kronik pankreatit, pankreatik travma veya pankreatik kanal t?kan?kl???na ba?l? olarak pankreas i?erisinde veya kom?ulu?unda geli?en, i?erisinde y?ksek oranda amilaz enzimi i?eren nonepitelize duvar ile kapl? s?v? kolleksiyonu olup pankreatit s?recinde %1-3 oran?nda geli?ir. Abdominal BT?de oval veya yuvarlak g?r?n?mde olup, %30 oran?nda kendili?inden iyile?ir[2]. Pankreatit sonras? geli?en akut s?v? kolleksiyonlar?ndan ayr?m? iyi yap?lmal?d?r. ?iddetli pankreatit olgular?ndan sonra %50 oran?nda pankreas ?evresinde akut s?v? kolleksiyonlar? olu?ur ve bunlar?n %50?si kendili?inden kaybolur. Duvar?nda gran?lasyon dokusu olmad??? i?in d?zensiz ?ekilde olup, pankreatik inflamasyona ser?z veya eks?datif reaksiyon olarak geli?ir. Pankreatik kanalla ili?kisi olmad??? i?in y?ksek oranda pankreatik enzim i?ermezler. %10-15 oran?nda 3 haftadan daha fazla sebat edip etraf?nda kaps?l geli?erek ps?dokiste d?n??ebilirler.

?yile?me g?stermeyen pankreatit ataklar?nda, amilaz de?erinin s?rekli y?ksek sebat etti?i durumlarda veya pankreatit sonras? epigastrik b?lgede a?r?, kitlenin sebat etti?i durumlarda ps?dokist olu?umu akla gelmelidir. Tan?da USG %75-90 sensitiviteye sahipken, BT %90-100 sensitiviteye sahiptir. Pankreasta %10 oran?nda neoplastik kistler g?r?ld??? i?in malignansi ayr?m?n?n iyi yap?lmas? gerekmektedir. Aspirasyon s?v?s?nda CEA ve CA-125 y?ksekli?i malignansiyi akla getirmelidir. CA-19-9 akut ve kronik pankreatitte y?ksek bulunabilir. Ps?dokist s?v?s?nda amilaz d?zeyinin y?ksek olmas? yine ay?r?c? tan?da kullan?labilir[60,61]. 4 cm?nin alt?ndaki kistlerin %90??, 6 cm?nin ?zerindeki kistlerin %20?si kendili?inden kaybolabilmektedir. Ge?mi?te 6 cm?nin ?zerinde olup 6 haftadan fazla sebat eden ps?dokistlerin drene edilmesi ?nerilirken, g?n?m?zde drenaj endikasyonlar?[62];

1. Kistin semptomatik olmas?,

2. Zaman i?erisinde b?y?me g?stermesi,

3. ?nfeksiyon, kanama, r?pt?r ve obstr?ksiyon gibi komplikasyonlara yol a?mas?,

4. Malignansi ??phesi, ?eklinde de?i?mi?tir.

Tedavi y?ntemi olarak perk?tan drenaj, transendoskopik yakla??m ve cerrahi ?eklinde 3 ?e?it tedavi se?ene?i mevcuttur. Tedavi ?ekline hastan?n genel durumu, kistin ?ap?, say?s?, lokalizasyonu, pankreatik kanal ile olan ili?kisi, infeksiyon varl??? ve malignansi ??phesinin olup olmamas?na g?re karar verilmelidir. Genel durumu k?t? hastalarda, immat?r ve infekte ps?dokistlerde perk?tan kateter tedavisi ilk tercih olmal?d?r. ?ntrakistik kanama ve pankreatik asit varl???nda uygulanmamal?d?r. Mat?r kistlerde endoskopik transpapiller drenaj, transenterik drenaj ilk se?enek olmal?d?r. Multipl ps?dokist, dev ps?dokist varl???nda ve malignansi ??phesi varl???nda cerrahi tedavi (eksternal drenaj, internal drenaj: kistogastrostomi; kistoduodenostomi; kistojejunostomi, eksizyon) ilk se?ilecek tedavi y?ntemi olmal?d?r.

 

KAYNAKLAR

1. ? Singer MV, Gyr K, Sarles H. Revised classification of pancreatitis: Report of the Second International Symposium on the Classification of Pancreatitis in Marseille, France, March 28-30, 1984. Gastroenterology 1985;89:683-5.

2. ? Bradley EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993;128:586-90.

3. ? Beger HG, Buchler M, Bittner R, Block S, Nevalainen T, Roscher R. Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotising pancreatitis. Br J Surg 1988;75:207-12.

4. ? Gorelick FS. Acute pancreatitis. In: Yamada T (ed). Textbook of Gastroenterolgy. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1995:2064-90.

5. ? Sarles H, Bernard JP, Johnson C. Pathogenesis and epidemiology of chronic pancreatitis. Ann Rev Med 1989;40:453-68.

6. ? Marks IN, Bank S. Chronic, chronic relapsing and calcific pancreatitis. In: Bochus HL (ed). Gastroenterology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1985:4020-40.

7. ? Lerch MM, Saluja AK, Runzi M, et al. Pancreatic duct obstruction triggers acute necrotizing pancreatitis in the opposum. Gastroenterology 1993; 104:853-61.

8. ? Fung HS, Tsiolos GG, Sarr MG. ERCP induced acute necrotising pancreatitis: Is it a more severe disease? Pancreas 1997;15:217-21.

9. ? Karre S, Gorelick FS. Etiopathogenesis of acute pancreatitis. The Surgical Clinics of North America 1999;79:699-710.

10. ????? Lerch M, Adler G. Pathophysiology of acute pancreatitis. Dig Surg 1994;11:186.

11. ????? Ranson JHC. Acute pancreatitis. In: Zinner MJ (ed). Maingot?s Abdominal Operations. 10th ed. Appleton & Lange, 1997:1899-915.

12. ????? Winsor JA, Hammodat H. Metabolic management of severe acute pancreatitis. World J Surg 2000;24: 664-72.

13. ????? Wilson C, Heads A, Schein A, et al. C-reactive protein, antiproteases and complement factors as objective markers of severity in acute pancreatitis. Br J Surg 1989;76:177-81.

14. ????? London N, Leese T, Lavelle JM, et al. Rapid-bolus contrast enhanced dynamic computed tomography in acute pancreatitis: A prospective study. Br J Surg 1991;78:1452-6.

15. ????? Balthazar E, Freeny PC. Contrast enhanced computed tomography in acute pancreatitis: Is it beneficial or harmful? Gastroenterology 1994;106:259-62.

16. ????? Foitzik T, Bassi D, Schmidt J, et al. Intravenous contrast medium accentuates the severity of acute necrotizing pancreatitis in the rat. Gastroenterology 1993;106:207.

17. ????? Ranson JHC. The timing of biliary surgery in acute pancreatitis. Ann Surg 1979;189:654-62.

18. ????? Ranson JHC, Rifkind KM, Turner JW. Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. Surg Obstet Gynecol 1976;143:209-19.

19. ????? Larvin M, McMahon MJ. APACHE-II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis. Lancet 1989;2:201-5.

20. ????? Wilson C, Heath D, Imrie C. Prediction of outcome in acute pancreatitis: A comparative study of APACHE-II, clinical assessment and multiple factor scoring systems. Br J Surg 1990;77:1260-4.

21. ????? Johnson CD, Toh S, et al. Prediction of severity in acute pancreatitis. Pancreatic Disease: Towards the Year 2000. 2nd ed. London: Springer-Verlag, 1998:31-9.

22. ????? Brisinda G, Maria G, Ferrante A, Civello IM. Evaluation of prognostic factors in patients with acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 1999;46:1990-7.

23. ????? Beger HG. Surgery in acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 1991;38:92-6.

24. Carter DC. Acute pancreatitis: The value of life. Br J Surg 1993;80:1499-500.

25. ????? Sigurdsson G. Intensive care management of acute pancreatitis. Dig Surg 1994;11:231.

26. ????? Banks P. Acute pancreatitis: Conservative management. Dig Surg 1994;11:220.

27. ????? Klar E, Messmer K, Warshaw A, Herfarth C. Pancreatic ischemia in experimental acute pancreatitis: Mechanism, significance and therapy. Br J Surg 1990;77:1205.

28. ????? Knol J, Inman M, Strodel W, Eckhauser F. Pancreatic response to crystalloid resussitation in experimental pancreatitis. J Surg Res 1987;43:387.

29. ????? Caschieri A, Wood JRG, Camming SE, Meehan Cr. Multicenter clinical trial of low volume fresh frozen plasma therapy in acute pancreatitis. Br J Surg 1987;74:907-11.

30. ????? Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, Kokkinis K, Gogos C. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: Results of a randomised prospective trial. Br J Surg 1997;84:1665.

31. ????? Windsor A, Kanwar S, Li A, et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998;42:431.

32. ????? Eatok F, Steven A, Imrie C, Carter C. Phase I study of early nasogastric feeding in severe acute pancreatitis. Br J Surg 1998;85:10.

33. ????? Beger HG, Bittner R, Block S, et al. Bacterial contamination of pancreatic necrosis. Gastroenterology 1986;91:433.

34. ????? Gerzof SG, Banks PA, Robbins AH, et al. Early diagnosis of pancreatic infection by computed tomography-guided aspiration. Gastroenterology 1987; 93:1315.

35. ????? Rau B, Pralle U, Mayer JM, et al. Role of ultrasonographically guided fine neddle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis. Br J Surg 1998;85:179.

36. ????? Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute pancreatitis: A meta analysis. Pancreas 2001;22:28-31.

37. ????? Powel J, Miles R, Siriwardena A. Antibiotic prophylaxis in the initial management of severe acute pancreatitis. Br J Surg 1998;85:582.

38. ????? Laws HL, Kent RB. Acute pancreatitis: Management of complicating infection. Am Surg 2000;66:145-52.

39. ????? Mayer A, McMahon M, Corfield A, et al. Controlled clinical trial of peritoneal lavage for the treatment of severe acute pancreatitis. N Engl J Med 1985;312:99.

40. ????? Platell C, Cooper D, Hall JC. A meta-analysis of peritoneal lavage for acute pancreatitis. J Gastronterol Hepatol 2001;16:689-93.

41. ????? Pezzilli R, Billi P, Miglioli M, et al. Serum amylase and lipase concentrations and lipase/amylase ratio in the assessment of etiology and severity of acute pancreatitis. Dig Dis Sci 1993;38:1265-9.

42. ????? Tenner S, Dubner H, Steinberg W. Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameter: A meta-analysis. Am J Gastroenterol 1994;89:1863-6.

43. ????? Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, et al. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988;2:979-83.

44. ????? Fan ST, Lai ECS, Mok FPT, et al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 1993;328:228-32.

45. ????? Mergener K, Baillie J. Endoscopic treatment for acute biliary pancreatitis. Gastroenterology Clinics of North America 1999;28:601-13.

46. ????? Norman J, Franz M, Fink G, et al. Decreased mortality of severe acute pancreatitis after proximal cytokine blockade. Ann Surg 1995;221:625.

47. ????? Meldrumd, Cleveland J, Moore E, Patrick D, Banerjee A, Harken A. Adaptive and maladaptive mechanisms of cellular priming. Ann Surg 1997;226:587.

48. ????? Bittner R, Block S, B?chler M, et al. Pancreatic abcess and infected necrosis: Different local septic complications in acute pancreatitis. Dig Dis Sci 1987;32:1082-7.

49. ????? Rattner DW, Legermate DA, Lee MJ, et al. Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is beneficial irrespective of infection. Am J Surg 1992;163:105-10.

50. ????? Bradley EL, Allen K. A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the manegement of necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1991;161:19-25.

51. ????? Imrie CW. Surgical management of necrotizing pancreatitis: Indications for surgical management. In: Beger HG, Warshaw AL, B?chler MW (eds). The Pancreas. Oxford: Blackwell Scientific, 1998:557-61.

52. ????? Rau B, PralleU, Uhl W, et al. Management of steril necrosis in instances of severe acute pancreatitis. J Am Coll Surg 1995;181:279-88.

53. ????? Rau B, Uhl W, B?chler M, Beger HG. Surgical treatment of infected necrosis. World J Surg 1997; 21:155.

54. ????? Bradley E. Management of infected pancreatic necrosis by open drainage. Ann Surg 1988;206:542.

55. ????? Sarr M. Planned re-operative necrosectomy/debridement for necrotizing acute pancreatitis with delayed primary closure. Dig Surg 1994;11:252.

56. ????? Alexandre JH, Guerrieri MT. Role of total pancreatectomy in the treatment of necrotizing pancreatitis. World J Surg 1981;5:369-77.

57. ????? Nordback IH, Auvinen OA. Long term results after pancreas resection for acute necrotizing pancreatitis. Br J Surg 1985;72:687-9.

58. ????? Beger HG, Isenmann R. Surgical management of necrotizing pancreatitis. The Surgical Clinics of North America 1999;79:783-800.

59. ????? Schacter P, Peleg T, Cohen O. Interval laparoscopic cholecystectomy in the management of acute biliary pancreatitis. HPB Surg 2000;11:319-22.

60. ????? Lewandrowski KB, Southern JF, Pins MR, et al. Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cysts: A comparison of pseudocysts, serous cystadenomas, mucinous cystic neoplasms and mucinous cystadenocarcinoma. Ann Surg 1993;217:41-7.

61. ????? Steinberg M, Gelfard R, Anderson K, et al. Comparison of the sensitivity and spesificity of the CA19.9 and carcinoembryonic antigen assays in detecting cancer of the pancreas. Gastroenterology 1986;90: 343-9.

62. ????? Pitchumani CS, Agarwal N. Pancreatic pseudocysts. Gastroenterology Clinics of North America 1999;28:615-39.

 

Yaz??ma Adresi: Dr. Mehmet KE?KEK

?Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Genel Cerrahi

Anabilim Dal?, ANKARA

Makalenin Geli? Tarihi: 22.08.2001

Makalenin Kabul Tarihi: 04.09.2001