Temel İnvaziv Mekanik Ventilasyon Uygulama Y?ntemleri

Feza BACAKOĞLU*

 

* Ege ?niversitesi Tıp Fak?ltesi, G?ğ?s Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR

 

Bu derlemede, mekanik ventilasyon endikasyonları ve temel invaziv mekanik ventilasyon modları ?zetlenmiştir. Temel modların başlangı? ayarlamaları da g?zden ge?irilmiştir.

The Practice Methods of Basic Invasive Mechanical Ventilation

Key Words: Invasive mechanical ventilation, Basic modes.

Anahtar Kelimeler: İnvaziv mekanik ventilasyon, Temel modlar.

 

MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI[1]

1. Genel fizyopatolojik endikasyonlar:

? Solunum durması,

? Akut ventilasyon yetmezliği (PaCO2 > 50 mmHg ve pH < 7.30),

? Olması yakın akut ventilasyon yetmezliği (tedaviye rağmen; PaCO2 artışı ve pH azalışı),

? Ciddi refrakter hipoksemi (PaO2 ≤ 60 mmHg/SaO2 < %90, FiO2 ≥ %60),

? Ciddi solunum yetmezliği klinik bulgularının varlığı (bilin? kaybı, zorlu solunum, hızlı-y?zeyel solunum, paradoksal solunum).

2. Sık rastlanan, ?nemli klinik endikasyonlar:

Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), bronş astması, kronik obstr?ktif akciğer hastalığı (KOAH) alevlenmesi, g?ğ?s travması, kardiyovask?ler cerrahi, ila? aşırı dozları, ciddi n?rolojik-n?romusk?ler fonksiyon bozuklukları, kafa travması, ciddi pn?moni, sepsis.

MEKANİK VENTİLASYONUN AMA?LARI; AKIŞ, BASIN?, HACİM GRAFİKLERİ[2]

Mekanik ventilasyon (MV), akciğer hacimlerindeki değişiklikleri etkilemek amacıyla hava yollarına akım ve basın? g?nderilmesi işlemidir. Optimum mekanik solunum desteği i?in; hacim, basın? ve akış parametrelerinin hastanın solunum sistemi ile uyumlu olacak şekilde se?ilmesi gerekir. B?ylece şu ama?lara ulaşılabilir:

1. Mekanik sorunların ?stesinden gelmek:

a. Yorulmuş ve aşırı y?klenmiş solunum kaslarını rahatlatmak,

b. N?romusk?ler blokerler-antikonv?lzanlar-sedatifler gibi ila? gruplarının uygulanmasına izin vermek,

c. Atelektaziyi ?nlemek veya tedavi etmek i?in akciğer vol?mlerini arttırmak,

d. ?Flail Chest? gibi g?ğ?s duvarı sorunlarını gidermek.

2. Gaz değişimini d?zenlemek:

a. PaCO2;

? Normale getirmek (?rneğin; kas yetmezlikleri, n?romusk?ler bozukluklar),

? D?ş?rmek (?rneğin; intrakranial basın? artışı, ciddi metabolik asidozun d?zeltilmesi),

? Arttırmak (?rneğin; ?permissive hypercapnia?).

b. PaO2 ve SaO2;

? Hipoksemiyi d?zeltmek (?rneğin; ARDS, akciğer ?demi, pn?moni ve diğer dif?z interstisyel veya alveoler hastalıklar),

? Oksijen t?ketimini azaltmak (?rneğin; kardiyojenik şok).

3. Akciğer vol?mlerini arttırmak:

a. İnspirasyon sonu vol?m?n? arttırarak, ventilasyon/perf?zyon (V/Q) oranını iyileştirmek, intrapulmoner şantı azaltmak (?rneğin; ciddi hipoksemik solunum yetmezliği, atelektazi),

b. Ekspirasyon sonu akciğer vol?m?n? arttırmak [?Positive End-Expiratory Pressure? (PEEP) tedavisi (?rneğin; ARDS, atelektazi ve alveoler kollapsa yol a?an diğer nedenler)].

Optimum solunum desteğinin sağlanması sırasında, akış, basın? ve hacim parametrelerinin zamana g?re değişim grafiklerinin monit?rize edilmesi ?nemlidir. B?ylece, mod değişikliklerinin yol a?tığı klinik bulgular saptanabilir; MV desteğinin etkinliği değerlendirilir; ventilat?r fonksiyonları ve alarmları anlaşılabilir; akciğer fonksiyonları ile ilgili fizyolojik değişimler hesaplanabilir[3].

Akış (Flow) ?l??mleri[3]

Ventilasyon devresinde, akış ?l?en sens?rler ile ?l??l?r (L/dakika). Akış grafiği 2 kısma ayrılır: İnspirasyon akış grafiği ve ekspirasyon akış grafiği.

İnspirasyon akış grafiği: Pozitif basın?lı MV solunumunda; akımın b?y?kl?ğ?, s?resi ve g?nderiliş bi?imi incelenirken, spontan solunumda; b?y?kl?k ve s?renin yanısıra hastanın talep ettiği akımın bi?imi s?zkonusudur.

Şekil 1 sabit akım i?in inspirasyon akış grafiğini g?stermektedir: (1) Ventilat?rden akımın g?nderildiği andır; inspirasyon akımı 2 yolla başlatılabilir: İnspirasyon s?resinin başlangıcıyla (zaman-sikluslu) ve hastanın isteğiyle ventilat?r?n harekete ge?irilmesiyle (tetikleme duyarlılığı, ?trigger sensitivity?) (hasta-kontroll?). (2) En y?ksek inspirasyon akışını (tepe akımı, ?peak flow?) ifade eder. Mekanik solunumda ?nceden belirlenmekle beraber, hacmin ve inspirasyon s?resinin değişiminden etkilenmektedir. (3) İnspirasyon sonunu ve akımın durmasını anlatır. İnspirasyondan ekspirasyona ge?iş; se?ilen tidal vol?m?n (VT) t?m?n?n g?nderilmesine bağlıysa vol?m-sikluslu, VT?ye bağlı olmaksızın s?re ile sınırlandırılırsa zaman-sikluslu olur. (4) İnspirasyon akışının s?resini g?sterir [inspirasyon s?resi (TI)]. Genellikle ?nceden belirlenen hacim, tepe akımı ve akış bi?imine bağlıdır. Ancak ?nceden belirlenen sabit bir s?rede olabileceği gibi (zaman-sikluslu ventilasyon), inspirasyon s?resi inspirasyon akışının devam ettiği s?reden daha da uzun olabilir (inspiratory pause). (5) Toplam ventilasyon s?resini ifade eder.

Spontan solunumdaki inspirasyon akışı, hastanın talebine g?re belirlenir. Bir sin?s dalgası gibidir (Şekil 2).

Ekspirasyon akış grafiği: Ekspirasyon, genellikle pasif bir mekanizmadır. Ekspirasyon akım grafiğinin b?y?kl?ğ?, s?resi ve bi?imi, hastanın hava yolları ve cihazın solunum devresinin direnci ve kompliyansı ile belirlenir. N?rolojik hastalıklarda olduğu gibi, solunum kaslarının ekspirasyon fazı sırasında aktif olarak g?rev yapması da, ekspirasyon akış grafiğini etkiler. Şekil 3 ekspirasyon akış grafiğini g?stermektedir: (1) Ekspirasyon başlangıcıdır. (2) Ekspirasyon akışının tepe değerini g?sterir. Ekspirasyon akışı, soluğu mekanik ya da spontan olarak ayırt edemez. Ancak mekanik olarak g?nderilen soluk hacimleri, spontan hacimlerden daha b?y?kt?r. (3) Ekspirasyon akımının sonunu ifade eder. Bir sonraki mekanik inspirasyonun başlangıcı ile birlikte, inspirasyon/ekspirasyon (I/E) oranının saptanmasında ?nemlidir. (4) Ekspirasyon akış s?residir. (5) Toplam mevcut ekspirasyon s?residir.

Ekspirasyon grafiğinin değişiminde, hasta kompliyansı veya direncindeki değişimler ile hasta aktivitesi ?nemli rol oynar. Hava yolu obstr?ksiyonu, ekspirasyon tepe akımını azaltarak ekspirasyon akış s?resini arttırır. Eğer ekspirasyon akış s?resi, mevcut ekspirasyon s?resini aşarsa tamamlanamayan ekspirasyon nedeniyle hava hapsi (air trapping) oluşur. Hastanın solunum kaslarını kullanması durumunda ise ekspirasyon tepe akımı artar, ekspirasyon akış s?resi kısalır.

Basın? (Pressure) ?l??mleri[3]

Ventilat?r devresinin hasta bağlantısının yapıldığı Y-ucunda, basın? ?l?en sens?rler ile ?l??l?r.

Spontan solunum ile MV?nin basın? grafikleri birbirinden ?ok farklıdır.

Şekil 4 spontan solunum yapan bir hastanın basın? grafiğini g?stermektedir: (1) İnspirasyon sırasındaki basın? d?şmesini ifade eder. Basın?taki bu d?ş?ş?n şiddeti; hastanın inspirasyon akış hızının tepe değerine, tetikleme duyarlılığının eşik değerine ve sistemin akış mekanizmasının harekete ge?iş s?resine bağlıdır. (2) Ekspirasyon fazı sırasındaki minimum basın? artışını g?sterir ve hasta solunum devresinin ekspirasyon kısmının akış direncinden kaynaklanır. Basın? artışının şiddeti, ekspirasyon akış hızıyla değişir. Eğer ekspirasyon fazı sırasında solunum kasları aktifse, ekspirasyon akışı g??lenerek, basın? artışına neden olur.

Şekil 5 pozitif basın?lı bir mekanik soluğun basın? grafiğidir: (1) İnspirasyon basıncının tepe değeri [peak inspiratory pressure (PIP)] olup, hasta direnci ile kompliyansına ve se?ilen VT ile solunum frekansına bağlıdır. (2) İnspirasyon s?resini g?sterir.? (3) Pozitif basın? s?residir.

İnspirasyon basıncı, se?ilen VT?nin hastaya g?nderilmesi i?in gereklidir. Bu basın? iki bileşene sahiptir (Şekil 6): (1) Hava yolu tepe basıncı [peak airway pressure (PAP)]; gerekli akış ve hacim değişikliğini ger?ekleştirmek ?zere proksimal hava yollarına uygulanan maksimum basın?tır. (2) Hava yolu plato basıncı [plateau pressure (PP)]; alveolleri genişletmek i?in gereken basın?tır. Maksimum alveoler basın?, hava yolu tepe basıncı değil plato basıncıdır.

Sabit bir VT i?in basın? grafiği; hava yolu direncine, akış hızına ve akciğer kompliyansına bağlı olarak değişir.

Ekspirasyon basıncı denilince ise ekspirasyon fazı s?resince ventilat?r devresindeki basın? anlaşılır. Normalde basın? traseleri, sıfır ?izgisinde başlayıp yine sıfır ?izgisinde biter. Ancak PEEP uygulanacak olursa, ekspirasyondaki basın? trasesi PEEP değeri kadar artacaktır. PEEP, ekspirasyon valfini ayarlayarak veya alveollerin tamamen boşalamadığı anı tespit edip ekspirasyon s?resini bu noktaya uygun bir şekilde kısaltarak ger?ekleştirilir.

İnspirasyon ve ekspirasyon basın?larına ek olarak, ortalama hava yolu basın?ları [mean airway pressure (PAW)] da olduk?a ?nemli bilgiler taşır. PAW değerine bakarak, pozitif basın?lı ventilasyonun, alveoler stabilizasyon ve kardiyak ven?z d?ng? ?zerine etkilerini incelemek m?mk?nd?r. PAW; PAP ve PEEP ile belirlenir.

Hacim (Volume) ?l??mleri[3]

Hacim grafikleri, cihazın onarımında ya da hava hapsi riskinin değerlendirilmesinde ?nem kazanır. Hacim grafiğinde; ekspirasyon hacmi, devrede bir ka?ak ya da hava hapsi yoksa, inspirasyon hacmine eşittir.

MEKANİK VENTİLAT?R ?EŞİTLERİ[4]

A. Genel kategoriler:

1. Pozitif basın?lı ventilat?rler:

Akciğerleri, hava yollarına aralıklı pozitif basın? uygulayarak genişletirler. ?? t?rl? olabilir:

a. Basın?-hedefli: Ayarlanan basın? limitine ulaşıncaya kadar, gaz akciğerlere akar.

b. Vol?m-hedefli: Ayarlanan vol?m dağıtılıncaya kadar, gaz akciğerlere akar.

c. Zaman-hedefli: Ayarlanan inspirasyon zamanına ulaşılıncaya kadar, gaz akciğerlere akar.

2. Negatif basın?lı ventilat?rler:

Hastanın g?ğ?s duvarı, inspirasyon sırasında subatmosferik basınca maruz bırakılır.

Pozitif basın?lı ventilat?rler; kullanılabilirlik ve etkinlik a?ısından, negatif basın?lı ventilat?rlerden ?st?nd?r.

B. Kullanım alanına ?zel ventilat?rler:

1. Yoğun bakım ?nitesi ventilat?rleri,

2. Transport i?in kullanılan ventilat?rler,

3. Ev tipi ventilat?rler:

a. Vol?m-hedefli,

b. Basın?-hedefli.

Yoğun bakım ?nitesi ventilat?rleri; modların kullanılabilirliği, FiO2 sınırları, monit?rizasyon ve alarm olanakları ile diğer ventilat?rlerden ?st?nd?r.

VOL?M-HEDEFLİ ve BASIN?-HEDEFLİ MEKANİK VENTİLAT?RLERİN KARŞILAŞTIRILMASI[5]

Vol?m-hedefli ventilasyonda; b?t?n modlar, PAP ve PP?ye bağlı olmaksızın, sabit VT dağıtımını sağlamak i?in dizayn edilmiştir. Oysa, basın?-hedefli ventilasyonda; dağıtılan VT?ye bağlı olmaksızın, sabit PAP ve PP sağlanır.

Vol?m-hedefli ventilasyon sırasında ayarlanan değişkenler; VT veya dakika ventilasyonu (VE), inspirasyon akış hızı veya I/E, TI veya akış tepe değeri, inspirasyon akış bi?imi, PEEP, tetikleme duyarlılığıdır.

Basın?-hedefli ventilasyon sırasında ayarlanan değişkenler; basın? d?zeyleri, inspirasyon akış hızı, TI veya I/E, PEEP, tetikleme duyarlılığıdır.

Ne basın? ne de vol?m-hedefli ventilasyon i?in; gaz değişimi, hemodinamikler ve pulmoner mekanikler a?ısından belirgin bir avantaj g?sterilmemiştir. Basın?-hedefli ventilasyonun temel avantajı, PP?yi hedef alması ve ventilasyon artışlarını engellemek i?in otomatik olarak VT?yi azaltma yeteneğidir. Vol?m-hedefli ventilasyonun avantajı ise sabit VT dağıtımını s?rd?rebilmesi ve değişiklikler karşısında VT dağıtımını sağlamak i?in hava yolu ve alveol basın?larını ayarlayabilme yeteneğidir.

TEMEL MEKANİK VENTİLASYON PARAMETRELERİ ve BAŞLANGI? AYARLARI[3,6-9]

Tidal Vol?m (VT)

Vol?m-hedefli MV?de VT; 5-12 mL/kg?a ayarlanmalıdır.

Se?ilmiş VT; solunum sistemi kompliyans ve rezistansı, hava yolu basın?ları, PaO2 ve PaCO2 değerlerinden etkilenebilir. Bu nedenle optimum VT; istenilen dakika hacmi (VT x solunum sayısı) ile PAW değerleri arasında bir denge sağlanarak se?ilmelidir.

VT ?ok d?ş?kse; atelektazi, hipoksemi ve hipoventilasyon, VT ?ok y?ksekse; barotravma, solunumsal alkaloz ve kardiyak ?output?ta d?şme oluşabilir.

Ayarlanan VT ile ekspirasyon vol?m? arasındaki fark, ?ncelikle devreden ka?akları akla getirmelidir.

?nerilen algoritm; ?nce, VT= 10-12 mL/kg ile başlayıp hasta stabilize oluncaya kadar beklemektir. Sonra, VT= 5-10 mL/kg?a d?ş?l?r. B?ylece PP ≤ 35 cmH2O seviyesinde tutularak vol?travma riski de azaltılır.

Solunum Sayısı (Frekans)

Hasta klinik olarak stabilse, genellikle 8-14/dakika ile başlanır. Daha y?ksek rakamlar; restriktif akciğer hastalıklarının tedavisinde, daha d?ş?k rakamlar ise kronik solunumsal asidozlu ve kontroll? hipoventilasyon stratejisini kullanan hastalarda gerekebilir.

?ok y?ksek değerler kullanılırsa; solunumsal alkaloz, oto-PEEP ve barotravma, ?ok d?ş?k değerler kullanılırsa; hipoventilasyon, hipoksemi ve artan solunum işine bağlı konforsuzluk gelişebilir.

FiO2

Hasta hipoksemik ise FiO2= 1.0 ile başlanır. Y?ksek O2 konsantrasyonlarına maruziyet, hipoksemik epizodlardan daha az zararlıdır.

Ortalama 30 dakika i?erisinde, PaO2?nin 60 mmHg ?zerinde ve SaO2?nin %90?ın ?zerinde tutulması hedeflenir. Y?ksek PP?ye sahip ve ciddi hipoksik solunum yetmezliklerinde; SaO2?nin %87-90 değerinde tutulması, yeterli kabul edilebilir. Hedef, kısa s?rede, SaO2?nin %87-90 değerinde tutulması saatler-g?nler i?inde kullanımda en az toksik olduğu d?ş?n?len FiO2= 0.6 d?zeylerine d?şebilmektir.

İnspirasyon Akış Hızı (Inspiratory Flow Rate, V)

Vol?m-hedefli MV?de; genellikle 40-100 L/dakikaya ayarlanır. Y?ksek inspirasyon talepli hastalarda; 90-100 L/dakikaya kadar arttırılabilir. Se?ilen VT ve solunum sayısı i?in daha hızlı inspirasyon akımları olursa; inspirasyon s?resi kısalır, ekspirasyon s?resi artar yani I/E d?şer ve hava yollarının akışa diren? g?steren yapısı nedeniyle y?ksek basın?lar oluşur. Bu durum; solunum işini azaltabilir, hasta konforunu iyileştirebilir, oto-PEEP?i azaltabilir, ama PIP?ta artma ile sonu?lanabilir. D?ş?k inspirasyon akış hızları ise; inspirasyon s?resini uzatıp, I/E oranını arttırır ve d?ş?k basın?lar oluşturur. Bu nedenle d?ş?k d?zeyler; PIP?ı d?ş?rmek ve y?ksek başlangı? PIP?lı hastalarda barotravma riskini azaltmak i?in kullanılabilir. Ancak ?ok d?ş?k V ile ekspirasyon s?resi ?ok kısalacağından hava hapsi ve konforsuzluk gelişebilir. Sonu? olarak, optimal inspirasyon akış hızı belirlenirken, y?ksek d?zeyler ile sağlanan oksijenasyon ile, d?ş?k d?zeylerin yol a?acağı hava hapsi riski arasında bir denge kurulmalıdır.

İnspirasyon Akış Bi?imi (Inspiratory Wave Form)

Belirli bir VT ile V s?zkonusu olduğunda; d?rt ayrı akış bi?imi se?ilebilir: Sabit-kare şeklinde, y?kselen, d?şen ve sin?s dalgası şeklinde (Şekil 7). Sin?s dalgası ve kare şeklindeki akım bi?imleri, normal spontan solunuma en uygun olanlardır.

Vol?m-hedefli MV?de; sabit, y?kselen, d?şen ve sin?s dalgası şeklinde akım profilleri se?ilebilir. TI; y?kselen, d?şen ve sin?s dalgası şeklindeki akım paternlerinde, sabit akımla olandan daha uzundur. Sabit akım; daha y?ksek PAP ve daha d?ş?k PAW?a, d?şen akım ise; daha d?ş?k PAP ve daha y?ksek PAW?a neden olur.

D?şen akım; obstr?ktif hava yolu hastalıkları ve ARDS?nin erken d?nemlerinde faydalı olabilir. Lober atelektazi ve d?ş?k kompliyans varlığında ise; sabit akım, VT?nin daha iyi dağılımı ile sonu?lanabilir.

Basın?-hedefli MV?de genellikle d?şen akım tercih edilir. D?ş?k rezistans ve d?ş?k kompliyanslı hastalarda, inspirasyon akışı, inspirasyon fazı sonlanmadan kesilebilir.

Tetikleme Duyarlılığı (Trigger Sensitivity)

MV altında spontan soluklar, hasta spontan solunum isteğini belli bir basın? ?reterek ger?ekleştirdiğinde, tetiklenir. İnspirasyona bu ge?iş, hem hastanın ?reteceği duyarlılık d?zeyine hem de ventilat?r?n bu tetiklemeye g?stereceği cevabın hızına bağlıdır.

Genellikle, [-0.5]-[-1.5]?e ayarlanır. Negatiflik arttık?a, duyarlılık azalır. Aşırı duyarlı kılmak ?self-cycling? ile sonu?lanırken, aşırı duyarsızlaştırmak solunum işini arttırır.

TEMEL MEKANİK VENTİLASYON MODLARI[3,7-10]

Kontroll? Mekanik Ventilasyon (CMV)

VT, V ve solunum sayısı, her soluk i?in ?nceden kullanıcı tarafından belirlenip, t?m soluklar zaman-sikluslu olarak g?nderilir. TI ve I/E sabit kalır. Basın?-hedefli veya vol?m-hedefli olabilir (Şekil 8).

Avantajları: VE veya zirve basın?ları garanti edilir.

Dezavantajları: Hasta komada olmadık?a veya paralize edilmedik?e konforsuzdur.

Endikasyonları: Spontan solunumu olmayan hastalarda, başlangı? modu olarak kullanılmaktadır. Ancak yardımlı-kontroll? modların devreye girmesiyle kullanımı azalmıştır.

Başlangı? ayarları: Uygun VT (10-12 mL/kg)?yi sağlayacak şekilde; vol?m-hedefli ventilasyonda VE, basın?-hedefli ventilasyonda basın? d?zeyi, solunum sayısı.

Yardımlı-Kontroll? Mekanik Ventilasyon (A/C, Assist CMV)

CMV?de olduğu gibi, VT ve V her soluk i?in sabittir. Ayrıca, minimum mekanik soluk sayısı da ?nceden saptanır. CMV?den farklı olarak bu mod sırasında, hastanın eforu inspirasyonu başlatır. Yani ?alışma artık zaman-sikluslu değil, hasta-kontroll? hale gelmiştir. Hasta, belli bir tetikleme duyarlılığı g?sterecek şekilde negatif bir basın? ?rettiğinde, se?ilen frekansın ?zerinde bir A/C frekansı ile solutma işlemi devam eder. Eğer hasta belli bir tetikleme g?c? ?retemez ya da apneik olursa, A/C modu, tamamen CMV modu olarak ?alışır (Şekil 9).

Avantajları: Mekanik solunum sayısının arttırılması ile VE arttırılabilir. VE?yi arttırmak hasta tarafından yapılan solunum işini azaltır.

Dezavantajları: Hasta-ventilat?r uyumsuzluğuna, solunumsal alkaloza, inspirasyon kaslarının g??s?zl?ğ?ne, KOAH?lılarda dinamik hiperinflasyon yani hava hapsine yol a?abilir.

Endikasyonları: ?oğu MV gereğinde, başlangı? modu olarak tercih edilir.

Başlangı? ayarları: Uygun VT (10-12 mL/kg)?yi sağlayacak şekilde; vol?m-hedefli ventilasyonda VE, basın?-hedefli ventilasyonda basın? d?zeyi, solunum sayısı, tetikleme duyarlılığı.

Eş Zamanlı Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (SIMV)

Hem kullanıcının se?tiği VT ve V ile mekanik solukların hem de spontan solukların birlikte bulunduğu bir ventilasyon şeklidir. Basın?-hedefli veya vol?m-hedefli olabilir. Mekanik solukların frekansı; kullanıcı tarafından ?nceden belirlenir ve hasta-kontroll? veya zaman-sikluslu olabilir. Spontan solukların sayısı ise hasta tarafından belirlenir ve zaman i?inde farklılık g?sterebilir. Spontan soluklar, basın?la desteklenebilir. Ventilat?r belli bir zaman aralığı i?inde hastanın ilk solunum eforunu bekler ve bu efor, zorunlu soluğun g?nderilmesini sağlar. Senkronizasyon periyodu, bir sonraki kontrol sinyaline kadar devam eder. Bu s?re i?inde, hasta spontan solunumunu s?rd?r?r. Hasta apneik hale gelirse ve senkronizasyon periyodu sırasında bir zorunlu soluğu tetikleyemezse ventilat?r, se?ilen frekansa uygun olan soluğu bir sonraki periyodda g?nderir. Senkronizasyon periyodu, hasta tekrar tetikleme yapıncaya kadar hazır bekler (Şekil 10). Hastanın soluk alıp vermesi d?zensizse ve yer yer apne periyodlarına rastlanıyorsa, SIMV grafiği olduk?a farklı g?r?necektir (Şekil 11).

Avantajları: PAW?ı azalttığı i?in, komplikasyon gelişme oranını d?ş?r?r. Ven?z d?n?ş? iyileştirdiği i?in, daha fizyolojiktir. Daha iyi gaz dağılımını sağlaması da olasıdır.

Dezavantajları: Gereğinde VE?yi değiştirme yeteneği daha azdır. Solunum işini arttırabilir. Oksijen t?ketimi artmıştır. Solunum cihazından ayrılmayı (weaning) geciktirebilir.

Endikasyonları: Uygun VE?nin dağıtımı i?in, primer ventilat?r desteğidir. Oto-PEEP?i ?nleyebilir. ?Weaning? y?ntemi olarak kullanılabilir.

Başlangı? ayarları: Uygun VT (10-12 mL/kg)?yi sağlayacak şekilde; vol?m-hedefli ventilasyonda VE, basın?-hedefli ventilasyonda basın? d?zeyi, solunum sayısı, tetikleme duyarlılığı.

?Weaning? amacıyla, başlangı?ta VE?nin %80?i desteklenir.

Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (IMV)

SIMV moduna olduk?a benzer. Ancak mekanik soluklar, hastanın spontan efor aktivitesini dikkate almaksızın, frekansına g?re gelirler. Yani sadece zaman-sikluslu ?alışma s?zkonusudur (Şekil 12). IMV?nin kullanımı, ?weaning? kavramına ?nemli bir katkı sağlamıştır. Ancak solunum işini arttırabileceği de akılda tutulmalıdır.

Basın? Destekli Ventilasyon (PS)

Basın? desteği, her hasta eforunda, başlangı?ta kullanıcı tarafından belirlenen inspirasyon basın? d?zeyinin verilmesi ile sağlanır. Hastanın spontan solunumu s?zkonusudur, yani inspirasyon hasta tarafından başlatılır. PS?nin başlayabilmesi i?in inspirasyon sırasında basıncın, ?nceden belirlenmiş tetikleme duyarlılığı d?zeyine d?şmesi gerekir. Bu d?ş?ş ger?ekleşir ger?ekleşmez, ventilat?r, gaz akımını arttırarak solunum devresine g?nderir ve oradaki proksimal basıncın ?nceden se?ilen bir basın? destekleme seviyesine ulaşmasını sağlar. Bu akım, hastanın talebiyle doğru orantılı olarak, inspirasyon akış hızı başlangı?taki en y?ksek değerinin %25?ine d?ş?nceye kadar devam eder. Bu noktada PS son bulur. Hasta, soluduğu hava, TI, V ve VT?yi kendisi belirler (Şekil 13).

Avantajları: Kısmi ventilasyon desteği, solunumun inspirasyon işini azaltabilir. Hasta konforu iyileşir ve sedasyon ihtiyacı azalır. Kas yenilenmesi arttırılabilir. Daha hızlı ?weaning? m?mk?n olabilir.

Dezavantajları: Gerekli spontan solunum d?rt?s?n?n yokluğunda kullanılamaz. Hava yolu direncinin ve/veya akciğer kompliyansının değişmesi ile uygunsuz hale gelebilir. Akut solunum yetmezliğinde, etkinliği kuşkuludur.

Endikasyonları: Uzun s?reli MV alan stabil hastalarda; spontan solunum işini azaltmak i?in ve ?weaning? modalitesi olarak kullanılır.

Başlangı? ayarları: Uygun VT (10-12 mL/kg)?yi sağlayacak şekilde; yeterli basın? d?zeyi (genel alt sınır; 10-20 cmH2O basın? desteğidir. VT ve solunum sayısı monit?rize edilerek, 5 cmH2O?ya kadar d?ş?lerek sonlandırılır), solunum sayısı, tetikleme duyarlılığı.

Ters Oranlı Mekanik Ventilasyon (IRV)

CMV sırasında, daha kısa ekspirasyon zamanı kullanılarak, TI?nın uzatılması ve I/E art-tırılması esasına dayanır. Zaman-siklusludur. Basın?-hedefli veya vol?m-hedefli olabilir.

Basın?-hedefli ters oranlı ventilasyon (PCV-IRV)?da; TI veya I/E ayarlanır. VT değişkendir. V, d?şen akış bi?imindedir.

Vol?m-hedefli ters oranlı ventilasyon (VCV-IRV)?da; sabit VT, inspirasyon sonu duraklama veya d?şen akış bi?iminde V eklenerek dağıtılır.

Avantajları: İnspirasyon zamanının uzatılması ile kapalı akciğer ?nitelerinin yeniden a?ılması m?mk?n olur. Oksijenasyonu iyileştirir.

PAW y?ksektir, ama hava hapsi oluşmadık?a, PP?yi g?venli sınırlar i?inde tutar.

Dezavantajları: Ekspirasyon zamanının kısalması ile oto-PEEP gelişebilir. ?zellikle VCV-IRV, barotravmaya yol a?abilir.

Y?ksek d?zeyde sedasyon ve bazen paralizi gerekebilir.

Y?ksek I/E varlığında; kardiyak yan etkilerin değerlendirilmesi i?in, sağ kalp kateterizasyonu gerekebilir.

Endikasyonları: ?zellikle, y?ksek FiO2 ve PEEP gereken, ciddi hipoksik solunum yetmezliklerinde kullanılabilir.

IRV?ye başlamak i?in, kesin olarak onaylanmış kriterler yoktur. Ancak VCV-IRV i?in; FiO2 > 0.6 veya PEEP > 10 cmH2O ile SaO2 > %90 d?zeylerini s?rd?rmek amacıyla, PCV-IRV i?in; ek olarak PIP ≥ 45 cmH2O varlığında kullanımı ?nerilir.

Başlangı? ayarları: V i?in, d?şen akım bi?imi tercih edilir. PP < 35 cmH2O tutmak i?in, VT, basın? desteği ve V gerekirse azaltılır. Gerekirse PEEP eklenir, ancak konvansiyonel ventilasyona g?re daha d?ş?k d?zeyde (ortalama %50) tutulur. I/E; 1/1 ile başlanır, 1.5/1?e ve gerekirse 2/1?e kadar ?ıkılır. Vital bulgular, akış-basın?-vol?m eğrileri, ?ok sıkı monit?rize edilmelidir.

S?rekli Pozitif Hava Yolu Basıncı (CPAP)

Bir spontan solunum modudur. Klinisyence belirlenen sabit bir hava yolu basıncı, t?m spontan solunum d?ng?s? boyunca korunur.

Ama?; solunum kasları ?zerinde ilave bir y?k oluşturmadan, merkez basın?ları y?kseltmektir. Bu basın? artışı, alveoler stabilizasyonu ve optimal oksijenasyonu sağlamayı hedefler.

CPAP?ın seviyesi, kardiyovask?ler bir sorun yaratmadan, yeterli oksijenasyonu sağlayacak alveoler distansiyon basıncının saptanması ile belirlenir.

?Weaning? aracı olarak da kullanılabilir.

PEEP

Ekspirasyon sonunda pozitif basın? uygulayarak, solunum siklusu boyunca subatmosferik basıncın s?rd?r?lmesi esasına dayanır. Spontan solunum sırasında uygulandığı zaman; CPAP, mekanik ventile hastalara uygulandığı zaman; PEEP (genellikle invaziv MV i?in ve yoğun bakım ventilat?rleri ile) ve ?End-Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP)? (genellikle noninvaziv MV i?in ve ?bi-level?-BiPAP ventilat?rleri ile) terimi kullanılır. Fizyolojik a?ıdan bakıldığında, CPAP, PEEP ve EPAP eştir.

Avantajları: Kollabe alveolleri a?ar ve stabilize eder. Fonksiyonel rezid?el kapasiteyi arttırır. Oksijenasyon ve akciğer kompliyansını iyileştirir. Minimum akciğer vol?m?n? s?rd?rerek akciğer hasarı ve ?demini azaltabilir.

Dezavantajları: Kardiyak ?output?u bozabilir. ?zellikle 15 cmH2O?dan b?y?k olduğunda, barotravma riskini arttırır. İntrakranial basıncı arttırır. Renal ve portal kan akımını azaltır. Ekstravask?ler akciğer sıvısını arttırır. ?l? boşluğu arttırabilir. Aşırı genişleme halinde, solunumun inspirasyon işini arttırabilir.

Endikasyonları: ARDS ve akciğer ?demi gibi dif?z infiltrasyon ve ciddi hipoksemi (FiO2 < 0.60 gereği) ile karakterli solunum yetmezliklerinde, mediastinal kanamayı kontrol etmek i?in kardiyak cerrahi sonrasında, postoperatif atelektazi tedavisinde ve oto-PEEP varlığında solunum işini azaltmak i?in kullanılır.

Başlangı? ayarları: 5-15 cmH2O ile başlanır. PaO2 > 60 mmHg ve FiO2 < 0.50 değerlerini sağlayan ve hemodinamik stabilliği koruyan optimal PEEP?e ulaşılıncaya kadar, 2?şer cmH2O azaltılır veya arttırılır.

PAP, PP ve PAW dikkatle monit?rize edilmelidir.

 

KAYNAKLAR

1.?? Kacmarek RM. Indications for ventilatory support. In: Raoof S, Khan FA (eds). Mechanical Ventilation Manuel. 1st ed. Philadelphia: Versa Press, 1998:3.

2. ? Raoof S. Objectives of mechanical ventilation. In: Raoof S, Khan FA (eds). Mechanical Ventilation Manuel. 1st ed. Philadelphia: Versa Press, 1998:4-5.

3. ? Zeytinoğlu H, ?ng?r T. Mekanik Ventilasyon Prensipleri ve Uygulamaları. 1. Baskı. İstanbul: Mim Matbaacılık A.Ş, 1992.

4. ? Kacmarek RM. Types of ventilators. In: Raoof S, Khan FA (eds). Mechanical Ventilation Manuel. 1st ed. Philadelphia: Versa Press, 1998:7-9.

5. ? Kacmarek RM. Pressure-targeted versus volume-targeted ventilation and the effects of increasing inspiratory time. In: Raoof S, Khan FA (eds). Mechanical Ventilation Manuel. 1st ed. Philadelphia: Versa Press, 1998:11-4.

6. ? Raoof S. Basics of initial ventilator set-up. In: Raoof S, Khan FA (eds). Mechanical Ventilation Manuel. 1st ed. Philadelphia: Versa Press, 1998:15-20.

7. ? Hess DR, Kacmarek RM. Essential of Mechanical Ventilation. 1st ed. New York: Mc Graw-Hill, 1996.

8. ? Roussos C. Mechanical Ventilation From Intensive Care to Home Care (European Respiratory Monograph). UK: Huddersfield, 1998.

9. ? Oh TE. Intensive Care Manuel. 1st ed. Singapore, 1985.

10. ?????? Raoof S. Modes of ventilation. In: Raoof S, Khan FA (eds). Mechanical Ventilation Manuel. 1st ed. Philadelphia: Versa Press, 1998:21-33.

 

Yazışma Adresi: Dr. Feza BACAKOĞLU

Ege ?niversitesi Tıp Fak?ltesi,

G?ğ?s Hastalıkları Anabilim Dalı, 35100, Bornova-İZMİR

Makalenin Geliş Tarihi: 23.05.2002

Makalenin Kabul Tarihi: 30.05.2002