Perk?tan Trakeostomi

Seda Banu AKINCI*, Meral KANBAK*, ?lk? AYPAR*

 

* Hacettepe ?niversitesi Tıp Fak?ltesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, ANKARA

Y?zyıllardır uygulanan trakeostomi; yoğun bakım dalında ilerlemeler, değişen endikasyonlar, ?zellikle de yatak başı perk?tan tekniklerin gelişmesiyle g?n?m?zde daha da sık kullanılmaktadır. Yirmibirinci y?zyılda ise; perk?tan trakeostominin (PT) hangi hastalarda, hangi y?ntemle, ne zaman a?ılacağı tartışılmakta ve bu tekniğin hasta sonu?larını nasıl değiştirdiği araştırılmaktadır. Bu derlemede; trakeostominin tarih?esi, PT tekniğinin gelişimi, cerrahi trakeostomi ile karşılaştırılması, PT avantajları, dezavantajları, endikasyonları, kontrendikasyonları ve komplikasyonları konularına değinilecektir.

Percutaneous Tracheostomy

Key Words: Tracheostomy, Tracheotomy, Percutaneous, Complications, Critical care.

Anahtar Kelimeler: Trakeostomi, Trakeotomi, Perk?tan, Komplikasyonlar, Yoğun bakım.

 

Trakeostomİnİn Tarİh?esİ ve Perk?tan TrakeostomİnİN GelİŞmesİ

Trakeostominin eski Mısır d?neminden (M.?. 3500 yılından) beri yapıldığı belirtilmektedir, fakat ilk elektif trakeostominin M.?. 100. yılda; kuzeybatı Anadolu topraklarında kurulmuş olan Bithynia krallığında yapıldığına dair kaynaklar bulunmaktadır[1,2].

Trakeostomi y?zyıllardır yabancı cisim, travma veya infeksiyonlara bağlı ?st hava yolu tıkanıklıklarında hayat kurtarıcı olmuştur[1,2]. 1909 yılında, Chevalier Jackson halen kullanılan modern cerrahi trakeostomi tekniğini tanımlayana kadar; trakeostomi tehlikeli bulunan, korkulan bir cerrahi girişim olmuştur[3,4]. Jackson, uzun bir insizyon, geniş saha, tiroid istmusun b?l?nmesi, birinci ve ikinci trakeal halkalardan ka?ınılmasının ?zerinde ?nemle durmuştur. Cerrahi teknik esasları b?yle yerleşmişken, endotrakeal ent?basyonun gelişmesi, pek ?ok olguda trakeostominin aciliyetini ortadan kaldırmıştır[5]. Aşılama ile difterinin kontrol altına alınması, ?st hava yolu infeksiyonları i?in antibiyotiklerin gelişmesi trakeostomiyi pek ?ok hastada elektif hale getirmiştir[4]. Trakeostominin pulmoner ?l? boşluğu azaltması, pulmoner sekresyonları temizlemedeki başarısı ve hastaları respirat?rden ayırma s?resince konfor sağlaması nedenleri ile trakeostomi endikasyonlarına ?st hava yolu tıkanıklıklarının yanında, kronik obstr?ktif akciğer hastalıkları da dahil olmuştur[4,6,7]. Trakeostomi, polioya bağlı solunum yetmezliğinde de başarı ile kullanılmıştır[4,8].

1960?lı yıllarda steril aspirasyon sondalarının gelişmesi ve aspirasyonun steril uygulanmasının yerleşmesiyle, trakeostomin endikasyonları genişlemeye başlamıştır[4,9]. Daha sonra, kaflı trakeostomi t?plerinin kullanıma girmesi, trakeal stenoz, kaf nedeni ile t?p l?meninin tıkanması veya t?p?n yerinden ?ıkması gibi yeni problemleri de beraberinde getirmiştir[9-11]. D?ş?k basın?lı kafların ?retilmesi, trakeostomi komplikasyonlarının azalmasında faydalı olmuştur.

Cerrahi trakeostominin komplikasyon oranlarını daha da d?ş?rebilmek amacı ile trakeal l?mene pretrakeal cilt ve cilt altı dokusunda delik a?ılarak ulaşılmasını sağlayacak pek ?ok y?ntem geliştirilmiştir[10-23]. Yatak başında da yapılabilen bu y?ntemlere perk?tan trakeostomi (PT) denilmektedir[12].

Trakeostomİnİn ZamanI

Endotrakeal ent?basyon s?resinin uzayabilmesi trakeostominin zamanı konusunda halen yanıt bulunamamış bir tartışma başlatmıştır[4]. Erken trakeostomiyi destekleyen yayınlar olsa da; bu konuda yapılan ?alışmaların y?ntemleri ?ok eleştirilmiş ve yapılan bir sistematik analizde; trakeostomi zamanı i?in belirli bir zaman s?ylenemeyeceği sonucuna varılmıştır[24,25]. D?ş?k basın?lı kafların ?retilmesi, trakeostomi komplikasyonlarının azalmasında faydalı olduysa da; d?ş?k basın?lı kafların endotrakeal t?plere (ETT) de eklenmesi, daha uzun s?reli endotrakeal ent?basyonlara olanak tanımıştır[10].

ETT toleransını arttırmak i?in y?ksek sedasyon ihtiyacı olan hastalarda, trakeostomi hasta a?ısından daha konforlu olmakta ve sedasyon ajanlarının azaltılması veya kesilmesi de mekanik ventilat?rden ayrılmayı kolaylaştırabilmektedir[26]. Trakeostomi t?p?n?n ETT?ye g?re hava yolu direncini azaltması; ?zellikle y?ksek solunum sayısı ve sınırda solunum mekanikleri olan hastalarda, solunum işini azaltabilmektedir. Trakeostominin; hastanın yemek yiyebilmesine, artik?lasyonla iletişim kurabilmesine, mobilizasyonuna izin verebilmesi nedeniyle hastaların psikolojilerini d?zelttiği, fizik tedaviye yardım ettiği ve kas g?c?n?n d?zelmesini sağladığı d?ş?n?lmektedir. Geniş ?aplı randomize ?alışmalarla ispatlanmış olmasa da trakeostominin, mekanik ventilasyon s?resini kısalttığına, ventilat?re bağlı pn?moni insidansını azalttığına, hastanın yoğun bakımdan taburculuğunu sağladığına inanılmaktadır. Hastalar mekanik ventilasyonda stabilize edildikten sonra, halen uzun s?reli mekanik ventilasyon ihtiyacı s?z konusu ise, yukarıda bahsedilen faydaları d?ş?n?lerek trakeostomi planlanmalıdır[26].

Perk?tan Trakeostomİ EndİkasyonlarI

PT endikasyonları endotrakeal ent?basyon ve cerrahi trakeostomiye benzerdir (Tablo 1)[27,28].

Perk?tan Trakeostomİnİn KontrendİkasyonlarI

Zaman i?inde deneyimle, gelişen teknik koşullarla daha ?nce kesin olan PT kontrendikasyonları (acil koşullar, morbid obez hastalar, ge?irilmiş trakeostomi gibi) tartışılabilmekte ve r?latif PT kontrendikasyonlarına dahil olabilmektedirler (Tablo 2)[28-31]. Daha ?nceki yıllarda sternotomi sternal infeksiyon ve mediastinit riskini arttırabileceği endişesi ile kontrendikasyonlar arasında sayılır; bu hastalarda krikotiroidotomi ?nerilirdi. G?n?m?zde, sternotomi sonrası erken PT?nin infeksiyon oranlarını arttırmadığı ve hatta cerrahi trakeostomiye g?re mediastinit riskini azaltabilmesi nedeniyle sternumun iyileşmesi beklenmeden trakeostomi a?ılabileceği g?r?ş? yerleşmiştir[32,33].

Perk?tan Trakeostomİ TeknİĞİ

a. Boynun Uygunluk A?ısından İncelenmesi

En uygun PT hizasının orta hatta ikinci ve d?rd?nc? trakeal halkalar arasında olduğu belirtilmektedir[34]. PT?nin trakeal stenoz, mediastinal damarların hasarlanması gibi ge? komplikasyonlarının trakeostomi yerinin ?ok y?ksek ya da ?ok al?ak olması nedeni ile olduğu d?ş?n?lmektedir. PT ?ncesi kontrendikasyonların ayrıntılı sorgulandığı bir hikaye alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır (Tablo 2). Boyun skarlar, guatr, pulsatil şişkinlikler, toraks ise ge?irilmiş cerrahi veya santral ven?z kan?lasyon a?ısından incelenmelidir[35]. Boyun hem n?tral pozisyonda hem de ekstansiyonda; trakeanın orta hatta olup olmaması, damarların pozisyonu a?ısından muayene edilmelidir. Trakeanın rahat palpe edilemediği durumlarda, boyun ultrasonu istenebilir. Ultrason doğru aralığın işaretlenmesi yanında, tiroidin, damarların yerlerinin ve b?y?kl?klerinin g?r?nt?lenmesinde de faydalıdır[34].

Kısa boyunlu hastalarda (krikoid kıkırdak ile sternumun ?st kenarı arası mesafesi 1cm?den k???k olan) cerrahi trakeostominin tercih edilmesi daha g?venli bir se?enektir. Derinde olan bir trakeaya kan?lasyon sırasında kanama g?r?ld?ğ?nde; boynun derinliklerinde kanamanın kontrol? daha zor olabilmektedir[35].

Servikal travma, ge?miş yıllarda PT i?in kontrendikasyon oluştururken, PT deneyiminin artması sayesinde, spinal kord hasarı olan travma hastalarında bile PT?nin boyun ekstansiyona getirilmeden g?venle a?ılabildiği g?sterilmiştir[36].

b. Monit?rizasyon

PT a?ılacak hastalar, perioperatif d?nemde hemodinamik (kalp hızı, kan basıncı) ve respiratuar (oksijen sat?rasyonu, ?end-tidal? karbondioksit konsantrasyonu, solunum sayısı, ventilat?r parametreleri) parametrelerle monit?rize edilmelidir. Hasta g?venliği ve trakeostominin korunması a?ısından hastanın hareketliliği kontrol altına alınmalıdır ve gerekirse hastanın elleri bağlanmalıdır.

c. Hazırlık ve Ekipman

PT seti, en az iki numara trakeotomi kan?l? (altı veya sekiz numara), hemostat, cerrahi dikiş, porteg?, bist?ri, girişim sırasında kullanılmak ?zere a?ılmalıdır. Bunların yanı sıra larengoskop, ETT, krikotiroidotomi ekipmanı ve cerrahi trakeostomi seti hasta başında hazır olarak bulundurulmalıdır.

PT cerrahlar dışında, eğitimli yoğun bakım doktorları tarafından da a?ılabilmektedir. Genellikle PT a?ılırken, a?an kişinin karşısında bir yardımcı, hasta sedasyonu, hava yolunun kontrol? ve bronkoskopi i?in bir anesteziyolog ve yoğun bakım hemşiresi, girişim sırasında hastanın yanında bulunmalıdır.

d. Hastanın Hazırlanması

Omuz altına transvers bir y?kselti konarak baş ekstansiyona getirilir. Yatağın başı 30-40? kaldırılır. Boyun betadin ile temizlenerek, steril ?rt?lerle kapatılıp, steril bir ?alışma alanı hazırlanır.

e. Anestezi

B?t?n hastalar %100 oksijen ile havalandırılır. Sedasyonda gerektik?e narkotikler ve benzodiazepinler kullanılır. Tercihen adrenalinli lokal anestezi sol?syonu ile cilt ve cilt altı infiltre edilir. Girişim sırasında genel anestezi ve/veya kas gevşetici de kullanılabilir.

 

 

?Ciaglia? (Sıralı Dilatasyon) Y?ntemi[13]

Larengoskop veya bronkoskop yardımı ile ETT kafı vokal kordların arasında g?r?lecek şekilde geri ?ekilir. İkinci-???nc? trakeal halkaların hizasında 1-1.5 cm?lik bir cilt insizyonu yapılır[37]. Orta hattan trakeaya iğne ile girilip hava aspire edilerek iğnenin yeri doğrulanır (Şekil 1). İğnenin i?inden J-u?lu bir kılavuz tel ilerletilir ve iğne ?ıkartılır. Kılavuz telin ?zerine bir y?nlendirici kateter ge?irilir. B?t?n dilatasyonlar bu kılavuz tel ve y?nlendirici kateter kombinasyonunun ?zerinden yapılır. Dilatasyonlara 12 F dilatat?r ile başlanır ve 8 mm trakeostomi kan?l? i?in 36 F dilat?re kadar sırayla genişletme yapılır. En son kafı inik trakeostomi kan?l? kılavuz tel ve y?nlendirici kateter kombinasyonunun ?zerinden yerleştirilir. Trakeostomi balonu şişirilir.

?Ciaglia Blue Rhino? (Tek Dilatasyon) Y?ntemi[18]

Klasik ?Ciaglia? y?nteminde sıralı dilatasyonlar sırasında oluşabilecek posterior duvar hasarı, kanama, hipoksi gibi komplikasyonları ve trakeostomi s?resini kısaltmak amacı ile fleksibl, sert lastikten yapılmış, hidrofilik kaplanmış ?zel bir dilatat?r geliştirilmiştir. ?Blue Rhino? adı verilen bu dilatat?r distile su ile ıslatılarak klasik ?Ciaglia? y?ntemindeki gibi sıralı dilatasyon yerine kılavuz tel ve y?nlendirici kateterin ?zerinden tek seferde dilatasyon yapılabilmektedir. Bu y?ntemle sıralı dilatasyona g?re ortalama altı dakika daha kısa s?rede trakeostomi a?ılabilmektedir (girişim s?resi < 3 dakika)[18].

Kontroll? Rotasyon (Percutwist) Y?ntemi

Yeni geliştirilmiş bir y?ntemde; yine hidrofilik kaplı, suda kaplaması aktive olan ucu vida şeklinde bir tek dilatat?r, kontroll? bir şekilde kılavuz tel ?zerinde saat y?n?nde ?evrilerek pretrakeal dokular ayrılabilmektedir. Dilatat?r?n en geniş kısmı da trakeaya girdikten sonra, dilatat?r ters y?nde d?nd?r?lerek ?ıkartılır. Trakeostomi t?p? ?nceki y?ntemler gibi kılavuz tel ?zerinden yerleştirilebilir[20].

Forseps Dilatasyonu (Griggs) Y?ntemi

Kılavuz telin yerleştirilmesine kadar ?Ciaglia? y?nteminin aynısıdır. Farklı olarak, ?Griggs? y?nteminde dilatatasyon i?in ?Howard-Kelly? forsepsi kullanılmaktadır. Forsepsin ucundaki delikten kılavuz tel ge?irilir, bir veya iki aşamada cilt altı dokular ve trakea forseps a?ılarak dilate edilir[21,22].

Fantoni Translarengeal Y?ntemi

Bu y?ntemin temel prensibi diğer perk?tan y?ntemlerden biraz farklıdır (Şekil 2). İlk olarak rijid trakeoskop trakeaya yerleştirilir. Trakeoskopun i?inden ge?irilen bir fiberoptik bronkoskop yardımı ile trakeoskop trakeostomi i?in se?ilen kıkırdaklar arası mesafeye kadar ilerletilir. Trakeoskopun ucu dışarıdan palpe edilerek veya transl?minasyon ile dışarıdan ışık g?r?lerek iğnenin girileceği yer belirlenir. İğne i?eriden s?rekli kontrol edilerek dışarıdan girilir, 2-3 cm ilerletilir. Metal bir tel iğnenin ve trakeoskopun i?inden kraniale doğru ilerletilir ve trakeoskopun ağzından dışarı ?ıkartılır. Trakeoskop ve iğne ?ıkartılır, trakeanın alt 1/3??ne bir kateter yerleştirilir. Bu kateter sayesinde hastanın ventilasyonu m?mk?n olabilmektedir. Telin ?zerine setin i?inden ?ıkan ?zel trakeostomi kan?l? yerleştirilir. Boyundan ?ekilerek bu kan?l trakeanın i?inden dışarıya ?ıkartılır. Teleskop kan?l?n boyundaki ucundan i?eri yerleştirilerek kan?le rotasyon yaptırılır. Bu şekilde trakeaya uygun pozisyonda yerleştirilen kan?l?n kafı şişirilir. Bu y?ntem i?eriden kontroll? olduğu i?in ?ocuklarda veya dışarıdan anatomik olarak trakeostomi yerinin belirlenmesinin zor olduğu durumlarda da kullanılabilmektedir[23].

Hava Yolunun Korunması

ETT?nin ucunun hizasının belirlenmesinde, ?Trachlight? da kullanılabilir. Ucunda ışık olan bu kılavuz sayesinde, ETT geri ?ekilir. Dışarıdan transl?minasyon sayesinde, ışığın g?r?lmesi ve ışığın 1 cm altından trakeostomi iğnesinin girilmesi, ETT kafının patlaması, iğnenin ETT?yi delmesi, kılavuz telinin ?Murphy? deliğinden ge?mesi gibi komplikasyonların azaltılmasında faydalı olabilir[38].

ETT?ye alternatif olarak PT sırasında hava yolunun korunmasında larengeal maske (LMA) de kullanılabilmektedir. LMA kullanıldığında; operasyon s?resinin daha kısa s?rd?ğ?, fiberoptik desteği sırasında trakea ve larenksin daha iyi g?r?nt?lenebildiği, girişim sırasında trakeostomi t?p? takılmadan ?nceki karbondioksit birikiminin, kafın delinmesi veya istemsiz ekst?basyon gibi komplikasyonların endotrakeal t?pe g?re daha az olduğu bildirilmiştir[39]. Hiperkarbinin ve sebep olduğu asidozun ?zellikle sorun yaratabileceği hasta gruplarında (?rneğin; kapalı kafa travması hastaları) trakeostomi sırasında hava yolunun korunmasında LMA?nın uygun bir alternatif olabileceği d?ş?n?lmektedir. LMA?nın dışında, ?intubating LMA? (ent?basyon LMA), ?airway management device (AMD)?, ?combitube (kombit?p)? de PT sırasında hava yolunun korunmasında kullanılabilmektedir[40,41].

Bronkoskopi

Bronkoskop, ETT?nin ucundan aşağıya itilip, dışarıdan bronkoskopun ışığı g?r?lerek iğne y?nlendirilebilir. Trakeanın i?inden iğnenin yeri, kılavuz telin doğru y?nlenip y?nlenmediği ve trakeostominin yerinin kontrol? a?ısından bronkoskopi kullanılabilir[42,43]. Bronkoskopi kullanılmasının; pn?motoraks, paratrakeal yerleşim, posterior duvar hasarı gibi komplikasyon oranlarını azalttığı ve endobronşiyal kanama gibi komplikasyonların tedavisinde yararlı olduğu d?ş?n?lmektedir[42]. Bronkoskopinin en b?y?k dezavantajı, hipoventilasyon, hiperkarbi ve respiratuar asidozdur. Hiperkarbiyi azaltmak i?in; en k???k bronkoskop, m?mk?n olan en kısa s?re kullanılmalı ve bronkoskopi sırasında m?mk?n olduğunca az aspirasyon yapılmalıdır[43].

Ultrason, Doppler Kullanılması

Bronkoskop yerine steril Doppler probları kullanılarak ETT?nin geri ?ekilmesi daha g?venle yapılabilir. ETT ikinci trakeal kıkırdak hizasına geldiğinde t?rb?lan hava akımı Doppler tarafından ayırt edilebilmektedir. Bronkoskopi ile karşılaştırıldığında, Doppler y?nteminin daha az karbondioksit retansiyonu yaptığı g?sterilmiştir[43]. Ultrason kılavuzluğunda; trakeostominin yanlışlıkla istenilenden yukarıya yerleştirilmesi engellenmekte ve daha az trakeal hasar g?r?lmektedir[44].

Trakeostomi Kan?l?n?n Yerinin Doğrulanması

Trakeostomi kan?l?n?n yerinde olup olmadığı, bronkoskop ile kontrol edilebilir. Bronkoskop yoksa, ?end-tidal? karbondioksit ?l??m? veya k???k bir ipin spontan solunumla hareketi ile trakeostomi kan?l?n?n yeri doğrulanmaya ?alışılmalıdır. Hava yolu garantiye alınana kadar ETT yerinde tutulmalıdır. Trakeostomi a?ıldıktan sonra akciğer grafisi ?ekilmelidir.????

Trakeostomi T?p?n?n Tespiti

Trakeostomi t?p? dikiş atılarak ve boyun bağı ile tespit edilir. Pansumanı i?in steril span? kullanılabilir. Trakeostomi t?p?n?n dikiş atılarak sabitlenmesi ve ilk hafta i?inde rutin trakeostomi kan?l değişiminin uygulanmayıp, aynı kan?l?n sabit tutulması, kan?lle ilgili komplikasyonları azaltabilmektedir[45].

Perk?tan Trakeostomİ KomplİkasyonlarI

PT sırasındaki hemodinamik ve respiratuar değişiklikler (sat?rasyon d?şmesi, ?end-tidal? karbondioksit konsantrasyonunda artış, kalp hızı, kan basıncı veya solunum sayısında değişiklikler) izlenmelidir. Trakeostomi sahasında aşırı kanama, hava yolunun tıkanması, hava yolu kontrol?n?n kaybı, hemoptizi, stomada infeksiyon rapor edilmelidir.

Acil trakeostomilerin ve ?ocuk hastalarda a?ılan trakeostomilerin komplikasyon oranlarının, erişkinlerde elektif koşullarda a?ılan trakeostomilere g?re daha y?ksek olduğu bildirilmiştir[4]. Acil koşullarda, ?rneğin maskelenemeyen, ent?be edilemeyen, zor ent?basyon koşullarında, oksijenizasyon transtrakeal jet ventilasyon ile sağlanıp, hastanın oksijenizasyonu garantiye alınıp, hastanın sat?rasyonları stabilize edildikten sonra, PT?ye ge?ilmelidir[46].

Komplikasyonlarda deneyimin ?nemi ?ok b?y?kt?r. Komplikasyonların ?oğu PT y?ntemine ge?ilen ilk yılda ve ?zellikle ilk 20 olguda g?r?lmektedir[28,47]. Deneyimsiz kişilerin sık yaptıkları komplikasyonlar arasında (ilk iğneyi ?ok eğik girip, trakeayı ka?ırdıkları i?in); mediasten amfizemleri ve trakeal mukozal yırtılmalar sayılabilir. Posterior duvar hasarından korkup dilatat?rler ?ok eğik tutulursa da, kılavuz tel b?k?lebilir ve bunun sonucu pretrakeal doku genişletilebilir. Trakeostomi t?p?n?n yavaş yerleştirilmesi de amfizeme sebep olabilir. Diğer taraftan iğnenin veya dilatat?rlerin ?ok dik ve kesin yerleştirilmesi de posterior duvar hasarına neden olur[28]. PT ile intraoperatif komplikasyon g?r?ld?ğ?nde, cerrahi trakeostomiye d?nebilmek i?in gerekli ekipman ve bu konuda deneyimli bir cerrahın kolay ulaşılabilir olması gereklidir[47,48].

PT ile ?l?m nadirdir ve hava yolu kontrol?n?n kaybı, bronkospazm, aritmi veya innominat arter r?pt?r? nedeniyle g?r?lebilmektedir[36].

PT?nin y?ksek seviyelerde (krikotiroid membran gibi) a?ılması, trakeal stenoz olasılığını arttırırken, d?rd?nc? trakeal halkanın altında a?ılması kanama komplikasyonlarını arttırmaktadır[49]. PT sonrası yaşayan hastaların ?Ciaglia? y?ntemi ile d?rtte birinde, ?Griggs? y?ntemi ile yarısında ses değişiklikleri bildirilmiştir[50-52]. Sıralı dilatasyon y?ntemi ile PT a?ılan hastaların ??te birinde ise > %10 trakeal stenoz g?r?lmektedir. Hastaların %6?sında dekan?lasyon sonrası trakeal stenoz solunum sıkıntısı yaratmaktadır[52]. ?Griggs? y?ntemiyle hastaların ??te birinde (8/25) trakeal dilatasyon g?sterilmiştir. Trakeal dilatasyonun klinik ?nemi ise hen?z aydınlanmamış bir konudur[51]. ?Griggs? y?nteminin bir iki yıllık izleminde, %63 oranında > %10 trakeal stenoz bildirilmiştir[53]. PT y?ntemlerinin daha uzun d?nem izlendiği ?alışmalara ihtiya? duyulmaktadır[54]. PT komplikasyonları liste halinde Tablo 3?te g?r?lmektedir[55-61].

Perk?tan Trakeostomİnİn Cerrahİ Trakeostomİ İle KarŞIlaŞtIrIlmasI

Cerrahi trakeostomi uzun zaman i?inde oturmuş bir girişimdir. Daha yeni olan PT?nin ise pek ?ok avantajı olduğu ?ne s?r?lm?şt?r (Tablo 4)[4]. Fakat PT?nin pek ?ok avantajı yanında, dezavantajlarının da ?st?nde durulmuştur (Tablo 5).

1999 yılında yayınlanan bir meta-analizde, 1960-1984 yılları arasında yayınlanan cerrahi trakeostomi komplikasyonları, 1985-1996 yıllarındaki cerrahi ve PT komplikasyonları ile karşılaştırılmıştır (Tablo 6)[4]. 1985 yılı ?ncesi, trakeostomi endikasyonlarının daha sıklıkla acil koşulları i?ermesi nedeni ile ortalama ent?basyondan d?rt g?n sonra cerrahi trakeostomiye gidildiği g?zlenirken; 1985 yılı sonrasında, bu s?re 13. g?ne kadar uzamıştır[4].

1985-1996 yılları arasında oturmuş olan cerrahi trakeostomi tekniği, 1984 yılı ?ncesi cerrahi teknik ve PT ile karşılaştırıldığında hem ciddi hem de min?r perioperatif komplikasyonlar a?ısından ?st?n bulunmuştur (Tablo 6). PT sırasında 10.000?de 83 olguda (< %1) cerrahi tekniğe d?n?lmek zorunda kalınmıştır. T?p?n zor yerleştirilmesi, yalancı pasaj, subk?tan amfizem gibi min?r komplikasyonlar da en sık PT grubunda g?r?lm?şt?r (628/10.000).

Postoperatif komplikasyonlar cerrahi trakeostomilerde 10.000?de 256 olguda ve PT ile ise 10.000?de 238 olguda bildirilmiştir. PT tekniğinin halen gelişmekte olması, pek ?ok merkezde o d?nemde ?ğrenme eğrisinin tamamlanmamış olması, cerrahi trakeostomi ile karşılaştırıldığında ?ne s?r?len avantajların bu meta-analize yansımamasına g?sterilen nedenler arasındadır. Nitekim, komplikasyonların cerrahi teknikle zaman i?inde belirgin azaldığı g?ze ?arpmaktadır. Yara infeksiyonları ve pn?moni komplikasyonları da en d?ş?k PT yapılanlarda g?r?lmektedir. PT sırasında k???k damarların tamponadı sayesinde, eksternal kanamanın azaldığı ?ne s?r?lmektedir[4]. PT tekniğinde; diseksiyonun az olması, cilt insizyonunun k???k olması ve paratrakeal ?l? boşluğun daha az olması stomal infeksiyon oranını d?ş?rmektedir[4,62].

Diğer PT y?ntemleri ile karşılaştırıldığında en d?ş?k komplikasyon oranları endoskopik kontroll? sıralı dilatasyon tekniği kullanılarak yapılan PT tekniğinde bulunmuştur[4].

2000 yılında cerrahi trakeostomiyi kontroll? sıralı dilatasyon tekniği kullanılan PT ile karşılaştıran başka bir meta-analizde; PT y?ntemi ile ortalama 10 dakika daha kısa s?rede trakeostomi a?ılabildiği g?sterilmiştir[62]. Girişim sırasındaki komplikasyonlar ve mortalite a?ısından iki grup arasında fark bulunmazken; PT ile postoperatif komplikasyonların daha az g?r?ld?ğ?, hem intraoperatif hem de postoperatif kanamanın azaldığı ve postoperatif stoma infeksiyonu insidansının d?şt?ğ? g?sterilmiştir. Daha az sayıdaki hastada (237 olgu), aynı PT tekniği kullanıldığında alınan bu olumlu sonuca g?re; uzun d?nem mekanik ventilasyon hastalarında elektif trakeostomi PT y?nteminin cerrahi y?ntemin yerini alacağı belirtilmiştir. Trakeostominin seyrek g?r?len komplikasyonları (trakeal laserasyon, trakeo?zefageal fist?l, paratrakeal yerleştirme, trakeoinnominat arter fist?l?, semptomatik subglottik stenoz) a?ısından PT y?ntemi yeterince incelenmemiştir (Tablo 4). Bu komplikasyonlar meta-analizlerde ayrıntılı rapor edilmemiştir. Bunun yanı sıra, meta-analizlere dahil olan ?alışmalarda; boyun anatomisi bozuk olan hastalar, ?nceden servikal cerrahi ge?irmiş hastalar, servikal radyasyon almış hastalar, maksillofasiyal ve boyun travmaları, zor hava yolları ve koag?lasyon bozuklukları olanlar ?alışma dışı bırakılmışlardır. PT ile yeterli deneyim olana kadar; bu ?zel durumlarda da, trakeanın g?r?lerek girildiği cerrahi trakeostominin tercih edilmesi daha g?venli g?z?kmektedir[62].

Yatak başı trakeostomi y?ntemleri kritik hastaların transportu sırasında oluşabilecek komplikasyonları ve riskleri azaltır. Ayrıca, trakeostominin (cerrahi veya perk?tan) yatak başı yapılabilmesi, ameliyathanenin kullanılmaması nedeniyle maliyeti belirgin azaltmaktadır[62-65]. Yatak başı yapılan cerrahi ve PT teknikleri Amerika Birleşik Devletleri (ABD)?nde girişim maliyetleri a?ısından karşılaştırıldıklarında, cerrahi trakeostomi yaklaşık 86 dolara malolup, hastaya 307 dolar olarak fatura edilmekte iken, PT de, bu maliyete 180 dolar PT seti de eklenmektedir. PT ABD?de toplam 266 dolara malolmasına rağmen, 408 dolar bronkoskopi ?creti de eklenerek hastalara 966 dolara fatura edilmektedir. Bu nedenle; bazı merkezlerde halen yatak başı cerrahi trakeostomi, PT?ye maliyet-efektivite ve kaynak kullanımı a?ısından tercih edilebilmektedir[47,65]. Cerrahi teknikle, PT arasında girişim maliyet farkı olmasına rağmen, PT?nin uzun d?nem postoperatif komplikasyonları ve dolayısı ile uzun d?nem maliyeti azaltacağı d?ş?n?lmektedir. Uzun d?nem komplikasyon maliyetlerinin de ?alışıldığı, yatak başı cerrahi-perk?tan y?ntemlerinin birbirleriyle karşılaştırıldığı araştırmalara gerek duyulmaktadır.

DeĞİŞİk Perk?tan Trakeostomİ Y?ntemlerİnİn KarŞIlaŞtIrIlmasI

Forseps dilatasyon y?ntemi (?Griggs? y?ntemi) ile sıralı dilatasyon y?ntemi (?Ciaglia? y?ntemi) arasındaki en ?nemli fark trakeal kan?l?n yerleştirilmesi sırasında doğmaktadır. Her ne kadar, daha uzun, daha rijid bir obt?rat?r?n forseps dilatasyon setine eklenmesiyle, trakeal kan?l?n yerleştirilmesi ?Griggs? y?ntemiyle de kolaylaştırılabilirse de; ?Ciaglia? y?ntemiyle kan?l?n zor ve yanlış yerleştirilmesi olasılığı forseps dilatasyonuna g?re daha azdır[66]. ?Griggs? y?nteminde ?Ciaglia? y?ntemine g?re, daha ?ok kanama, paratrakeal ent?basyon, hava yolunda obstr?ksiyon ve infeksiyon g?r?lmektedir[22]. Y?zyirmibeş hastanın sıralı dilatasyon veya forseps dilatasyonuna randomize edildiği bir ?alışmada; girişim sırasındaki komplikasyonların ?Ciaglia? y?ntemiyle (%14), ?Griggs? y?ntemine g?re (%31) daha az olduğu g?r?lm?şt?r. ?Ciaglia? y?ntemindeki kılavuz telin ?zerine ge?irilen y?nlendirici kateterin trakeal halkalara bası sırasındaki kılavuz telin b?k?lmesini ?nlediği ve bu şekilde komplikasyonları azalttığı d?ş?n?lmektedir[22,66].

?Griggs? y?ntemi (forseps dilatasyon y?ntemi) translarengeal trakeostomi y?ntemi (?Fantoni? y?ntemi) ile karşılaştırıldığında ise; iki y?ntem perioperatif komplikasyonlar (%4) a?ısından benzer bulunmuştur. İki y?ntemin de deneyimli kişiler tarafından bronkoskopik kontrol ile yapıldığında g?venli olduğu belirtilmiş, sadece intraoperatif kanama riski fazla olan hastalarda kanamanın minimal olduğu translarengeal y?ntemin forseps dilatasyon y?ntemine ?zellikle tercih edilebileceği belirtilmiştir[67]. Daha yakın tarihli bir ?alışmada ise, translarengeal y?ntemle %8.5 oranında g?r?len ciddi komplikasyonların forseps dilatasyon y?nteminde %1.8 oranında g?r?ld?ğ?, ?Fantoni? y?nteminde %23 oranında teknik zorlukla karşılaşıldığı belirtilmiştir. Daha az komplikasyon ve daha az teknik zorluk olması nedeniyle ?Griggs? y?nteminin ?Fantoni? y?ntemine ?st?n olduğu sonucuna varılmıştır[68].

Benzer şekilde, translarengeal y?ntem sıralı dilatasyon ile karşılaştırıldığında; ?Fantoni? y?ntemi ?Ciaglia? y?ntemiyle eşit derecede g?venli bulunmuştur. ?zellikle ?zerinde durulması gereken bir nokta; ent?basyon g??l?ğ? ve aspirasyon riski olan hastalarda (şişmanlık, ileus) ?Fantoni? tekniğinin kullanılmaması gerekliliğidir. Bu koşullarda ETT değiştirilirken komplikasyonlar ka?ınılmazdır[69].

Sıralı dilatasyon tekniği, ?Blue rhino? tek dilatasyon tekniği ile karşılaştırıldığında ise, tek dilatasyon s?reyi d?rt dakika kısaltmaktadır. Tek dilatasyon y?nteminin maliyeti de daha ?ok dilatat?r kullanılan klasik y?nteme g?re daha azdır. Her ne kadar tek dilatasyon y?nteminin uzun d?nem komplikasyonları hen?z yayınlanmadıysa da, tek dilatasyon y?ntemi sıralı dilatasyon y?ntemine g?re maliyet-efektif bir alternatif olarak g?z?kmektedir[70].

Tek seferde dilatasyon teknikleri (?Percutwist? ve ?Ciaglia Blue Rhino?) birbirleri ile karşılaştırıldığında ise; ?Percutwist? y?nteminde-muhtemelen yeni ?ğreniliyor olması nedeni ile- daha ?ok komplikasyonlar (kan?l?n yerleştirilmesinde zorluk, posterior duvar hasarı gibi) bildirilmiştir[71]. ?Percutwist? y?ntemi daha ?ok yerleştikten sonra tek seferde dilatasyon y?ntemlerinin karşılaştırılması daha doğru sonu?lar verebilir.

Sonu? olarak; PT?nin başarısı trakeostomi yapacak insanın eğitimi, hastanın genel durumu, boyun anatomisi gibi pek ?ok fakt?rden etkilenmektedir. PT?nin ne zaman a?ılacağına, cerrahi y?nteme tercih edilip edilmeyeceğine, hangi y?ntemin kullanılacağına, her hastada hastaya, doktora, hastaneye ait ?zel koşullar g?z ?n?ne alınarak karar verilmelidir.

 

KAYNAKLAR

1. ? Borman J, Davidson JT. A history of tracheostomy: Si spiritim ducit vivit. Br J Anaesth 1963;35:388-90.

2. ? Frost EAM. Tracing the tracheostomy. Ann Otol 1976;85:618-24.

3. ? Jackson C. Tracheostomy. Laryngoscope 1909;19: 285-90.

4. ? Dulguerov P, Gysin C, Perneger TV, Chevrolet JC. Percutaneous or surgical tracheostomy: A meta- analysis. Crit Care Med 1999;27:1617-25.

5. ? MacEvan W. Clinical observations of introduction of tracheal tubes by mouth instead of performing a tracheostomy. BMJ 1880;ii:122-4.

6. ? Carte BN, Giuseppi T. Tracheostomy, a useful procedure in thoracic surgery with particular reference to its employment in crushing injury of the thorax. J Thorac Surg 1951;21:495-503.

7. ? Galloway TC. Tracheostomy in bulbar poliomyelitis. JAMA 1943;128:1096-7.

8. ? Lassen HCA. A preliminary report on the 1952 epidemic of poliomyelitis in Copenhagen with special reference to the treatment of acute respiratory insuffiency. Lancet 1953;i:37-40.

9. ? Head JM. Tracheostomy in the management of respiratory problems. N Engl J Med 1960;264:587-91.

10. ?????? Karmen JM, Wilkinson CJ. A new low pressure cuff for endotracheal tubes. Anesthesiology 1971;5:482-5.

11. ?????? Christensen KT, Duvall AJ. Tracheal stenosis from the cuffed tracheotomy tube. Arch Otolaryngol 1968;87:279-84.

12. ?????? Shelden CH, Pudenz RH, Tichy FY. Percutaneous tracheotomy. JAMA 1957;165:2068-70.

13. ?????? Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A simple bedside procedure. Preliminary report. Chest 1985;87:715-9.

14. ?????? Schachner A, Ovil Y, Sidi J, et al. Percutaneous tracheotomy-A new method. Crit Care Med 1989; 17:1052-6.

15. ?????? Caldicott LD, Oldroyd GJ, Bodenham AR. An evaluation of a new percutaneous tracheostomy kit. Anesthesia 1995;50:49-51.

16. ?????? Toy FJ, Weinstein JD. A percutaneous tracheostomy device. Surgery 1969;65:384-9.

17. ?????? Cole IE. Elective percutaneous (Rapitrach) tracheotomy: Results of a prospective trial. Laryngoscope 1994;104:1271-5.

18. ?????? Byhahn C, Wilke HJ, Halbig S, Lischke V, Westpal K. Percutaneous tracheostomy: Ciaglia Blue Rhino versus the basic Ciaglia technique of percutaneous dilational tracheostomy. Anesth Analg 2000;91:882-6.

19. ?????? Cothren C, Offner PJ, Moore EE, et al. Evaluation of a new technique for bedside percutaneous tracheostomy. The American Journal of Surgery 2002;183:280-2.

20. ?????? Frova G, Quintel M. A new simple method for percutaneous tracheostomy: Controlled rotating dilation a preliminary report. Intensive Care Med 2002; 28:299-303.

21. ?????? Griggs WM, Wortley LIG, Gilligan JE, et al. A simple percutaneous tracheostomy technique. Surg Gynecol Obstet 1990;170:543-5.

22. ?????? Nates JL, Cooper J, Myles PS, Scheinkestel CD, Tuxen DV. Percutaneous tracheostomy in critically ill patients: A prospective, randomized comparison of two techniques. Crit Care Med 2000;28:3734-9.

23. ?????? Fantoni A, Ripamonti D. A non-derivative, non-surgical tracheostomy: The translaryngeal method. Intensive Care Med 1997;23:386-92.

24. ?????? Rodriguez JL, Steinberg SM, Luchetti FA, et al. Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care setting. Surgery 1990;108:655-9.

25. ?????? Maziak DE, Meade MO, Todd TRJ. The timing of tracheostomy: A systematic review. Chest 1998;114: 605-9.

26. ?????? Heffner JE. The role of tracheostomy in weaning. Chest 2001;120:477-81.

27. ?????? Rogers S, Puyana JC. Bedside percutaneous tracheostomy in the critically ill patient. International Anesthesiology Clinics 2000;38:95-110.

28. ?????? Petros S, Engelman L. Percutaneous dilatational tracheostomy in a medical ICU. Intensive Care Med 1997;23:630-4.

29. ?????? Dob DP, McLure HA, Soni N. Failed intubation and emergency percutaneous tracheostomy. Anaesthesia 1998;53:72-4.

30. ?????? Unwin S, Hunt SP. Percutaneous dilational tracheostomy in the morbidly obese. Anesthesia 2000;55: 393-4.

31. ?????? Meyer M, Critchlow J, Mansharamani N, et al. Repeat bedside percutaneous dilational tracheostomy is a safe procedure. Crit Care Med 2002;30:986-8.

32. ?????? Westphal K, Byhahn C, Wilke HJ, Liscke V. Percutaneous tracheostomy: A clinical comparison of dilatational (Ciaglia) and translaryngeal (Fantoni) techniques. Anesth Analg 1999;89:938-43.

33. ?????? Patel NC. Reduction in tracheostomy-associated risk of mediastinitis by routine use of percutaneous tracheostomy. Ann Thorac Surg 2002;73:2033-8.

34. ?????? Hatfield A, Bodenham A. Portable ultrasonic scanning of the anterior neck before percutaneous dilatational tracheostomy. Anaesthesia 1999;54:660-3.

35. ?????? Muhammad JK, Major E, Patton DW. Evaluating the neck for percutaneous dilatational tracheostomy. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 2000;28:336-42.

36. ?????? Mayberry JC, Wu IC, Goldman RK, Chestnut RM. Cervical spine clearance and neck extension during percutaneous tracheostomy in trauma patients. Crit Care Med 2000;28:3436-40.

37. ?????? Walz, Schmidt U. Tracheal lesion caused by percutaneous dilatational tracheostomy-a clinico-pathological study. Intensive Care Med 1999;25:102-5.

38. ?????? Addas BM, Howes WJ, Hung OR. Light?guided tracheal puncture for percutaneous tracheostomy. Can J Anesth 2000;47:919-22.

39. ?????? Dosemeci L, Yılmaz M, Gurpınar F, Ramazanoglu A. The use of the laryngeal mask airway as an alternative to the endotracheal tube during percutaneous dilatational tracheostomy. Intensive Care Med 2002;28:63-7.

40. ?????? Wakeling HG. Airway control and percutaneous tracheostomy. Anaesthesia 1999;54:1220-34.

41. ?????? Johnson R, Bailie R. Airway Management Device (AMD) for airway control in percutaneous dilatational tracheostomy. Anaesthesia 2000;55:596-7.

42. ?????? Hinerman R, Alvarez F, Keller CA. Outcome of bedside percutaneous tracheostomy with bronchoscopic guidance. Intensive Care Med 2000;26:1850-6.

43. ?????? Reilly PM, Sing RF, Giberson FA. Hypercarbia during tracheostomy: A comparison of percutaneous, endoscopic, percutaneous Doppler, and standart surgical tracheostomy. Intensive Care Med 1997;23: 859-64.

44. ?????? Sustic A, Kovac D, Zgaljardic Z, Zupan Z, Krstulovic B. Ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy: A safe method to avoid cranial misplacement of the tracheostomy tube. Intensive Care Med 2000;26:1379-81.

45. ?????? Beiderlinden M, Walz MK, Sander A, Groeben H, Peters J. Complications of bronchoscopically guided percutaneous dilational tracheostomy: Beyond the learning curve. Intensive Care Med 2002;28:59-62.

46. ?????? Divatia JV, Bhadra N, Kulkarni AP, Upadhye SM. Failed intubation managed with subcricoid transtracheal jet ventilation followed by percutaneous tracheostomy. Anesthesiology 2002;96:1519-20.

47. Massick DD, Yao S, Powell DM, et al. Bedside tracheostomy in the intensive care unit: A prospective randomized trial comparing open surgical tracheostomy with endoscopically guided percutaneous dilational tracheotomy. The Laryngoscope 2001; 111:494-500.

48. ?????? Rowlands RG. Conversion of percutaneous tracheostomy-a practical solution. The Journal of Laryngology Otology 2002;116:319.

49. ?????? Muhammad JK, Major E, Wood A, Patton W. Percutaneous dilatational tracheostomy: Hemorrhagic complications and the vascular anatomy of the anterior neck. A review based on 497 cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2000;29:217-22.

50. ?????? Leonard RC, Lewis RH, Singh B, Heerden PV. Late outcome from percutaneous tracheostomy using the Portex kit. Chest 1999;115:1070-5.

51. ?????? Steele APH, Evans HW, Afaq MA, et al. Long-term follow up of Griggs percutaneous tracheostomy with spiral CT and questionnaire. Chest 2000;117: 1430-3.

52. ?????? Norwood S, Valina VL, Short K, Saigusa M, Fernandez LG, McLarty. Incidence of tracheal stenosis and other late complications after percutaneous tracheostomy. Annals of Surgery 2000;232:233-41.

53. ?????? Dollner R, Verch M, Schweiger P, et al. Laryngotracheoscopic findings in long-term follow-up after Griggs tracheostomy. Chest 2002;122:206-12.

54. ?????? Melloni S, Muttini S, Gallioni G. Surgical tracheostomy versus percutaneous dilatational tracheostomy: A prospective-randomized study with long-term follow-up. Journal of Cardiovascular Surgery 2002;43:113-23.

55. ?????? Walz MK, Peitgen K, Th?rauf N, et al. Percutaneous dilatational tracheostomy-yearly results and long-term outcome of 326 critically ill patients. Intensive Care Med 1998;24:685-90.

56. ?????? Heikkinen M, Aarnio P, Hannukainen J. Percutaneous dilational tracheostomy or conventional surgical tracheostomy? Crit Care Med 2000;28:1399-402.

57. ?????? Lin JC, Maley RH, Landreneau RJ. Extensive posterior-lateral tracheal laceration complicating percutaneous dilational tracheostomy. Ann Thorac Surg 2000;70:1194-6.

58. ?????? Klussmann JP, Brochhagen HG, Sittel C, Eckel HE, Wassermann K. Atresia of the trachea following repeated percutaneous dilational tracheostomy. Chest 2001;119:961-4.

59. ?????? Mohammedi I, Vedrinne JM, Ceruse P, et al. Major cellulitis following percutaneous tracheostomy. Intensive Care Med 1997;23:443-4.

60. ?????? Maeda K, Ninomiya M, Moyairi T. Mediastinitis after percutaneous dilatational tracheostomy. Thorac Cardiov Surg 2002;50:123-4.

61. ?????? Fraipnt V, Lambermont B, Ghaye B, et al. Unusual complication after percutaneous dilatational tracheostomy: Pneumoperitoneum with abdominal compartment syndrome. Intensive Care Med 1999;25:1334-5.

62. ?????? Freeman BD, Isabella K, Lin N, Buchman TG. A meta-analysis of prospective trials comparing percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill patients. Chest 2000;118:1412-8.

63. ?????? Bowen CPR, Whitney LR, Truwit JD, Durbin CG, Moore MM. Comparison of safety and cost of percutaneous and surgical tracheostomy. The American Surgeon 2001;67:54-60.

64. ?????? Freeman BD, Isabella K, Cobb P, et al. A prospective randomized study comparing percutaneous with surgical tracheostomy in critically ill patients. Crit Care Med 2001;29:926-30.

65. ?????? Grover A, Robbins J, Bendick P, Gibson M, Villalba M. Open versus percutaneous dilatational tracheostomy: Efficacy and cost analysis. The American Surgeon 2001;67:297-302.

66. ?????? Van Heurn LWE, Mastboom WBJ, Scheeren CIE, Brink PRG, Ramsay G. Comparative clinical trial of progressive dilatational and forceps dilatational tracheostomy. Intensive Care Med 2001;27:292-5.

67. ?????? Byhahn C, Wilke HJ, Lischke V, Rinne T, Westphal K. Bedside percutaneous tracheostomy: Clinical comparison of Griggs and Fantoni techniques. World J Surg 2001;25:296-301.

68. ?????? Cantais E, Kaiser E, Le-Goff Y, Palmier B. Percutaneous tracheostomy: Prospective comparison of the translaryngeal technique versus the forceps-dilational technique in 100 critically ill adults. Crit Care Med 2002;30:825-9.

69. ?????? Westphal K, Byhahn C, Rinne T, Wilke HJ. Tracheostomy in cardiosurgical patients: Surgical tracheostomy versus Ciaglia and Fantoni methods. Ann Thorac Surg 1999;68:486-92.

70. ?????? Johnson JL, Cheatham ML, Sagraves SG, Block EFJ, Nelson LD. Percutaneous dilational tracheostomy: A comparison of single versus multiple-dilator techniqıes. Crit Care Med 2001;29:1251-4.

71. ?????? Byhahn C, Westphal K, Meininger D, G?rke B, Kessler P, Lischke V. Single-dilator percutaneous tracheostomy: A comparison of PercuTwist and Ciaglia Blue Rhino techniques. Intensive Care Med 2002; 28:1262-6.

 

Yazışma Adresi: Uzm. Dr. Seda Banu AKINCI

Hacettepe ?niversitesi Tıp Fak?ltesi, Anesteziyoloji ve

Reanimasyon Anabilim Dalı, Sıhhiye-ANKARA

Makalenin Geliş Tarihi: 18.10.2002

Makalenin Kabul Tarihi: 25.10.2002