Akut ?nmeye Yakla??m

Canan TOGAY I?IKAY*

 

* Ankara ?niversitesi T?p Fak?ltesi ?bn-i Sina Hastanesi, N?roloji Anabilim Dal?, Yo?un Bak?m B?l?m?, ANKARA

?nme, ileri ya?taki eri?kinlerde ?z?rl?l??e neden olan hastal?klar?n ba??nda gelmektedir. Son y?llarda iskemik inmeye spesifik tedavilerin bulunmas?yla, inme ?abuk fark edilip tedavi edilmesi gereken bir hastal?k haline gelmi?tir. ?skemik inmeye spesifik tedavilerin ba??nda trombolitik tedavi gelmektedir. Trombolitik tedavinin inmeyle ilgili n?rologlar?n g?zetiminde, tedavi komplikasyonlar?yla ba? edebilecek merkezlerde, acil servis veya yo?un bak?m ?artlar?nda uygulanmas? gerekir. ?ntraven?z trombolitik tedavinin inmenin ilk ?? saati i?inde, intraarteryel trombolitik tedavinin ise ilk alt? saat i?inde tamamlanm?? olmas? gerekir. N?roprotektif ajanlar?n hen?z akut iskemik inmede klinik faydas? g?sterilememi?tir, ancak bu konudaki ?al??malar devam etmektedir. Trombolitik tedavi verilemeyen hastalarda da, akut/subakut inme komplikasyonlar?n?n (beyin ?demi ve transtentoriyal herniasyon, tekrarlayan inme, infarkt?n hemorajik transformasyonu, epileptik n?bet, hidrosefali, kardiyovask?ler ve pulmoner komplikasyonlar, infeksiyonlar, tromboembolizm, ate?, maln?trisyon, metabolik komplikasyonlar, bas? yaralar?, a?r? gibi) geli?mesi ?nlenerek ve uygun tedavisi yap?larak ?l?m ve ?z?rl?l?k oranlar? azalt?labilir. Bunun i?in akut inme hastalar?n?n, tecr?beli ve kal?c? bir ekibin (inmeyle ilgili n?rolog, fizyoterapist, konu?ma ve yutma terapisti, inmeyle ilgili hem?ire ve sosyal hizmet uzman?) ?al??t??? inme ?nitelerinde izlenmesi en idealidir. Tekrarlayan inme riski, ?zellikle inme sonras? ilk aylarda y?ksektir ve bu riski belirleyen en ?nemli fakt?r inme etyolojisidir. Bu nedenle inme etyolojisi erken d?nemde belirlenmeli ve profilaktik tedaviye ge?ilmelidir. ?nme profilaksisinde etyolojiye g?re antikoag?lan tedavi veya antiagreganlardan biri veya birka?? kombine olarak ba?lanabilir. Hastalar?n m?mk?n oldu?u kadar ?abuk mobilize edilip, rehabilitasyon ?nitelerine sevki faydal?d?r.

Acute Stroke Management

Key Words: Acute stroke, Treatment.

Anahtar Kelimeler: Akut inme, Tedavi.

 

?nme, ileri ya?taki eri?kinler aras?nda ?l?m?n ?nde gelen nedenlerinden biridir ve ?z?rl?l?k yaratan hastal?klar?n ba??nda gelmektedir. Epidemiyolojik ?al??malar, Amerika Birle?ik Devletleri (ABD)?nde y?lda 730.000?in ?zerinde yeni inme olgusu oldu?unu g?stermi?tir ve bunlar?n yakla??k %27?si ?l?mle sonu?lanmaktad?r[1]. ?nmenin erken d?nemde en etkili ?ekilde tedavisi, inmeye ba?l? geli?ebilecek komplikasyonlar?n ve tekrarlayan inmelerin ?nlenmesi ile inmeye ba?l? ?l?m ve ?z?rl?l?k riski azalt?labilir.

AKUT ?NMEL? HASTANIN DE?ERLEND?R?LMES?

Akut inmeyle ba?vuran hastalarda, inmenin geli?ti?i zaman?n, inme ciddiyetinin, inme tipi ve olas? mekanizmalar?n?n belirlenmesi gerekir[2]. ?nmenin geli?ti?i zaman?n kesin olarak belirlenmesi, trombolitik tedavi karar? verirken ?nemlidir. ?nme ciddiyeti hastan?n prognozunu ve geli?ebilecek n?rolojik veya medikal komplikasyonlar? ?ng?rmemizi, hastan?n hangi yo?unlukta izlenmesi gerekti?ine ve hangi tedaviyi tolere edebilece?ine karar vermemizi sa?lar. ?nme tipi ve olas? mekanizmalar?n belirlenmesi ile de hastalar?n etyolojiye y?nelik tedavisi m?mk?n olur. ?nme, ?ok heterojen bir hastal?kt?r ve bir?ok alt grubu bulunmaktad?r. Akut inmenin %80-85?ini iskemik inmeler, yakla??k %15-20?sini ise hemorajik inmeler olu?turur. ?skemik inmenin en s?k ?? nedeni, aterotromboz, embolizm ve hipoperf?zyondur. ?skemik inmenin di?er nedenlerinden baz?lar? vask?lit, arteryel diseksiyon ve ven?z trombozdur. Kardiyoembolik inmelerin yakla??k yar?s?nda neden atriyal fibrilasyondur[1]. Bu derlemede ?ncelikle iskemik inme tedavisi ele al?nm??t?r.

Akut inmeli hastaya yakla??mda ?? temel hedef vard?r (Tablo 1). Bunlar;

1. ?nmenin etkilerini ortadan kald?rmak,

2. ?nme komplikasyonlar?n? ?nlemek ve tedavi etmek,

3. ?nme tekrar?n? ?nlemektir.

?skemik inmenin erken d?neminde merkezdeki infarkt alan?n?n etraf?nda hen?z canl?l???n? koruyan ancak normal fonksiyon g?remeyen, penumbra olarak isimlendirilen iskemik kalm?? bir alan vard?r[3]. ?nmenin erken d?neminde reperf?zyon sa?lanarak beyin hasar? azalt?labilir[4]. Reperf?zyon intraven?z (IV) veya intraarteryel tromboliz ile sa?lanabilir[4]. Ancak trombolitik tedavide zaman s?n?rlamas? vard?r ve alt? saatten sonra gelen hastalar bu tedavi ?ans?n? kaybetmi? olurlar. ?skemik hasar? azaltmaya y?nelik tasarlanan n?roprotektif tedavi ise hala g?ncelli?ini korumaktad?r, ancak klinik etkinli?i kan?tlanm?? bir n?roprotektif ajan hen?z yoktur.

Alt? saatten sonra gelen hastalar her ne kadar inmeye spesifik tedavi ?ans?n? kaybetseler de, bu hastalar?n inme ?nitelerinde iyi klinik izlem ve bak?m ile ?ok daha iyi prognoz g?sterdikleri bilinmektedir[5]. Her inmeli hastada uyulmas? gereken baz? genel tedavi prensipleri vard?r. Bunlar?n yan? s?ra inme komplikasyonlar? ?nlenerek inme mortalitesi ve morbiditesi ?nemli ?l??de azalt?labilir. ?nmenin en ?nemli komplikasyonlar?ndan biri de tekrarlayan inmedir. Bu nedenle inme profilaksisi, en az inme tedavisi kadar ?nemlidir ve m?mk?n oldu?u kadar erken ba?lanmal?d?r.

AKUT ?NMEL? HASTALARDA GENEL TEDAV? PRENS?PLER?

Ayr?nt?l? muayene ve inmeye spesifik olan tedavilere ba?lamadan ?nce her hastan?n mutlaka hava yolu kontrol edilmeli, ate?i ve kan bas?nc? ?l??lmeli, kalp ritmi ve m?mk?nse oksijen sat?rasyonu monit?rize edilmelidir[6,7]. ?zellikle bilinci kapal? hastalar?n hava yolu a??k tutulmal? ve 2 L/dakika?dan nazal oksijen deste?i ba?lanmal?d?r. Buna ra?men arter kan gazlar? d?zelmeyen veya hava yolu korunamayan hastalar ent?be edilmeli ve mekanik ventilat?r deste?inde tutulmal?d?r. ?zellikle bilinci kapal? olan ve beyin sap? disfonksiyonu olan hastalar i?in ent?basyon gerekebilir. PaO2?nin 60 mmHg?n?n alt?nda, PaCO2?nin ise 50 mmHg?n?n ?zerinde oldu?u durumlarda veya arter kan gazlar? normal oldu?u halde hastan?n y?ksek aspirasyon riski varsa ent?basyon karar? verilir[8]. Durumu a??r olan hastalar?n bir yandan genel destek tedavisi yap?l?rken di?er yandan dikkatli ?yk?leri al?nmal?, kardiyovask?ler muayeneleri (kan bas?nc?, kardiyak ve karotis arterlerin osk?ltasyonu, her iki koldan nab?z ve alt ekstremite nab?zlar?) ve n?rolojik muayeneleri (bilin? durumu, ense sertli?i, lisan muayenesi, pupillerin ?ap? ve reaktivitesi, g?zlerin pozisyonu, g?rme alan?, kas g?c?, taban derisi refleksi, koordinasyon ve denge) ?abuk bir ?ekilde yap?lmal?d?r. Bu de?erlendirmeler yap?l?rken laboratuvar incelemelerine ba?lanmal? ve muayene sonras? hastan?n acil olarak kontrasts?z bilgisayarl? beyin tomografisi (BBT) yapt?r?lmal?d?r. Akut inmeyle ba?vuran hastalarda yap?lmas? gereken incelemeler Tablo 2?de g?sterilmi?tir.

BBT, erken d?nemde hematomun ve akut inme benzeri bulgulara neden olabilecek yap?sal lezyonlar?n g?r?lmesini ve inmenin t?m?r, travma, apse gibi durumlardan ay?r?c? tan?s?n? sa?lar. Ancak ilk 12 saatte yap?lan BBT ile beyin infarktlar?n?n %50?den fazlas? g?r?nt?lenemez[1]. B?y?k infarktlar?n erken d?neminde BBT?de serebral ?dem veya kitle etkisi gibi erken bulgular g?ze ?arpabilir. Di?er erken infarkt bulgular?; dens arter bulgusu, striatokaps?ler hipodansite, sulkuslarda silinme, gri ve ak madde ayr?m?n?n kaybolmas?d?r[2]. BBT, lak?ner infarktlar?n ve vertebrobaziler sistem infarktlar?n?n g?r?nt?lenmesinde yeterince ba?ar?l? de?ildir. Bu durumlarda e?er tedavi plan?n? de?i?tirecekse manyetik rezonans g?r?nt?leme (MRG) tercih edilmelidir. Ancak infarkt?n ilk saatlerinde ?ekilen MRG de normal bulunabilir. ?nfarkt?n ilk dakikalardan itibaren g?r?nt?lenebilmesini sa?layan yeni MRG teknikleri geli?tirilmi?tir. Yeni MRG teknikleri ile (dif?zyon, perf?zyon ve spektroskopi) beyin b?lgelerinin metabolik durumu ve kanlanmas? hakk?nda bilgi edinilebilir ve iskemik b?lgenin lokalizasyonu ve boyutlar? g?r?nt?lenmi? olur. ?deal ?artlarda trombolitik tedavi verilen merkezlerde, BBT?nin hasta acil servise getirildikten sonraki ilk 30 dakika i?inde ?ekilmesi gerekir[4]. ?ncelemeler sonras? hastalar n?rolojik yo?un bak?m veya varsa inme ?nitelerinde izlenmelidir. Trombolitik tedavi yap?lacak olan hastalar?n, zaman kayb?ndan ka??nmak i?in tedavi sonras? transportu tercih edilmelidir. ?nme ?nitelerinde tedavi g?ren hastalar?n hastanede kal?? s?resi daha k?sa, mortalite ve morbidite oranlar? da daha d???kt?r[5].

Dijital substraksiyon anjiyografi (DSA), ?zellikle gen? ve nedeni bulunamayan inme olgular?nda, vask?lit, diseksiyon, vask?ler malformasyon d???n?len veya karotis endarterektomisi i?in aday olabilecek hastalarda yard?mc? bir inceleme y?ntemidir. Postiktal Todd parezisi d???n?len hastalarda elektroensefalografi (EEG), subaraknoid hemoraji ??phesi olan hastalarda ise lomber ponksiyon yap?lmal?d?r. Embolik inme d???n?len hastalarda transtorasik veya trans?zefageal ekokardiyografi (EKO) ve paroksismal atriyal fibrilasyon veya di?er aritmilerin d???n?ld??? durumlarda ise Holter monit?rizasyon istenmelidir. ?nme etyolojisini ayd?nlatmaya y?nelik yap?lan bu incelemeler, hastan?n tedavisini belirlemede ?nemli rol oynar.

?nme Etkilerini Ortadan Kald?rmaya Y?nelik Tedavi

1. ?ntraven?z trombolitik tedavi: ?nme etkilerini ortadan kald?rmaya veya azaltmaya y?nelik yap?lan tedavidir. Trombolitik tedavi ile ama? m?mk?n oldu?u kadar ?abuk reperf?zyonu sa?layarak iskemik kalm?? beyin dokusunu kurtarmakt?r. Bu nedenle ?al???lm?? olan ila?lardan biri streptokinazd?r. Streptokinazla ilgili yap?lm?? olan ?ok merkezli ?al??malar, ilk? alt? saatte IV uygulanan streptokinaz?n faydal? de?il aksine zararl? oldu?unu g?stermi?tir[9-11]. Tedavi alan grupta intraserebral hemoraji oran? ?ok y?ksek ??km??t?r.

Bir ba?ka trombolitik ajan olan rt-PA ile yap?lm?? ?al??malardan biri olan ?National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)? anlaml? sonu?lar vermi?tir[12]. Bu ?al??man?n sonu?lar?na g?re, ???nc? ay?n sonunda min?r sekelli kalan veya n?rolojik muayenesi normal olan hasta oran?, tedavi grubunda kontrol grubundan %11-13 oran?nda y?ksek bulunmu?tur. Rt-PA alanlarda semptomatik intraserebral hemoraji oran? %6, fatal intraserebral hemoraji oran? %3 olarak bulunmu?tur. Tedavi alan gruptaki intrakranial hemoraji oran? kontrol grubundan 10 kat fazlad?r. Ancak ???nc? ay?n sonunda mortalite iki grup aras?nda anlaml? fark g?stermemi?tir. ?ntraserebral hemorajinin, ba?lang??ta n?rolojik durumu a??r olanlarda, akut d?nem BBT?de erken infarkt bulgular? g?r?lenlerde, diyabeti veya hiperglisemisi olanlarda ve kan bas?nc? kontrol alt?na al?namayanlarda daha s?k oldu?u g?zlenmi?tir[13-15]. Bu ?al??may? takiben, IV rt-PA ile trombolitik tedavi 1996 y?l?nda ABD?de ?Food and Drug Administration (FDA)? onay? alm??t?r.

G?n?m?zde Kuzey Amerika ?lkelerinde akut iskemik inmeli hastalardan NINDS?de kullan?lm?? olan uygunluk kriterlerini kar??layanlar rt-PA ile tedavi edilmektedir (Tablo 3)[Tablo 4. Bu kriterlere g?re trombolitik tedavi inme geli?iminden sonraki ilk ?? saat i?inde tamamlanm?? olmal?d?r. Ancak ilk ?? saat i?inde donan?ml? bir hastaneye ba?vuran ve trombolitik tedavisi tamamlanabilen hasta oran? %5 olarak bildirilmi?tir[16]. Bu oran?n artt?r?lmas? i?in halk?n inme konusunda bilin?lendirilmesi ve hastaneye h?zl? ula??m imkanlar?n?n artt?r?lmas? gerekir.

Rt-PA ile ilgili ?ok merkezli ?al??malardan di?er ikisi Avrupa ?lkelerinde yap?lm??t?r [The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS-I ve ECASS-II)]. Bu ?al??malardan ilkinde (ECASS-I) NINDS?den farkl? olarak 1.1 mg/kg rt-PA inmenin ilk alt? saatinde tamamlanmak ?zere uygulanm??t?r[17]. BBT?de orta serebral arter (OSA) alan?n?n ??te birinden fazlas?nda ?dem g?r?len hastalar ?al??ma d???nda tutulmu?lard?r. ?al??maya al?nan t?m hastalar?n analizi yap?ld???nda, tedavi alan grup ile almayan grubun seyri aras?nda anlaml? fark bulunmam??t?r. Protokol ihlali yap?larak ?al??maya al?nan hastalar?n d??land??? analizlerde, rt-PA alan grubun ?? ay sonunda kontrol grubuna g?re daha iyi ?z?rl?l?k skorlar? oldu?u g?r?lm??t?r. Tedavi grubunda %20 oran?nda intraserebral hemoraji geli?mi?tir, ancak ?al??man?n birinci ay?nda iki grup aras?nda mortalite oranlar? farkl? bulunmam??t?r. ?lk ?? saatte tedavi alan grup, ??-alt?nc? saatler aras?nda tedavi alan gruba g?re daha iyi seyir g?stermi?tir. ECASS-II ?al??mas?nda hastalar ilk alt? saatte ancak 0.9 mg/kg rt-PA ile tedavi g?rm??t?r[18]. Bu ?al??mada kontrol grubundaki hastalar ECASS-I ve NINDS ?al??malar?ndaki kontrol grubuna g?re daha iyi seyir g?stermi?tir ve tedavi grubu ile kontrol grubu aras?nda anlaml? fark (asemptomatik olan ve ?z?rl?l??e yol a?mayan semptomu kalan hastalar kar??la?t?r?ld???nda) ??kmam??t?r. Ancak sonradan, hafif ?z?rl? kalan hastalar da de?erlendirmeye dahil edildi?inde, tedavi alan grubun kontrol grubuna g?re daha iyi prognoz g?sterdi?i bulunmu?tur. Bu ?al??ma, rt-PA ile trombolitik tedavinin inmenin ilk alt? saatine kadar uzat?labilmesi i?in yeterli kan?t ortaya koyamam??t?r. ?Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke (ATLANTIS)? ?al??mas?n?n sonu?lar? da trombolitik tedavinin inmenin ilk ?? saati i?inde verilmesi gerekti?ini ortaya ??karm??t?r[19]. ?ntrakranial veya ekstrakranial internal karotis arter okl?zyonu olan hastalarda IV rt-PA tedavisi sonras? rekanalizasyon oran? d???kt?r. Rt-PA bu konuda bilgi sahibi n?rologlar taraf?ndan kullan?ld???nda, semptomatik intrakranial hemoraji riski %3 civar?nda bulunmu?tur[20].

?skemik inme hastalar?nda Tablo 3?teki kriterlerin kar??land??? durumlarda rt-PA ile trombolitik tedavi ?nerilmektedir. Ancak bu tedavinin, olas? komplikasyonlar? ile ba? edebilecek ekibi olan, hastalar?n yak?n izleminin m?mk?n oldu?u ve gerekti?i durumlarda acil g?r?nt?leme incelemelerinin yap?labilece?i hastanelerde uygulanmas? gerekir. Trombolitik tedavi ?ncesi hasta veya yak?nlar? tedavinin komplikasyonlar? hakk?nda mutlaka bilgilendirilmeli ve onaylar? al?nmal?d?r[21]. Tedavi, zaman kayb?na neden olmamak i?in yo?un bak?m servisinde uygulanabilir, ancak sonras?nda hastalar?n mutlaka n?rolojik veya inme yo?un bak?m?nda izlenmesi gerekir. Rt-PA, 0.9 mg/kg dozunda toplam dozun %10?u h?zl? IV enjeksiyon, geri kalan? ise bir saat i?inde inf?zyon ?eklinde verilmelidir. Verilebilecek en y?ksek doz 90 mg?d?r[4].

Tedavi ?ncesi kan bas?nc? tedaviye ra?men 180/110 mmHg?n?n alt?na d???r?lemeyen hastalara trombolitik tedavi verilmemelidir[22,23]. Hastalar?n rt-PA inf?zyonu s?ras?nda ve sonras?nda ilk bir g?n, saatte bir n?rolojik durumlar? de?erlendirilmelidir. N?rolojik durumun k?t?le?mesi halinde ilk d??lanmas? gereken ?ey intrakranial kanamad?r. E?er klinik k?t?le?me inf?zyon s?ras?nda geli?irse, inf?zyonun kesilmesi ve acil BBT tekrar? yap?lmas? gerekir. ?ntrakranial hemoraji durumunda intraventrik?ler drenaj veya hematomun bo?alt?lmas? gerekebilir ve bu tedavi se?enekleri i?in hasta n?ro?ir?rji ile kons?lte edilmelidir. Sistemik kanamalar i?in ?nceden hastan?n kan grubunun belirlenmi? olmas? ve acil durumlar i?in taze donmu? plazma, eritrosit ve trombosit s?spansiyonlar?n?n haz?rlanm?? olmas? gerekir. Trombolitik tedavi sonras? antiagregan ve antikoag?lanlar?n g?venli oldu?unu g?sterir ?al??malar yoktur ve bu nedenle bu tedavi se?eneklerine trombolitik tedaviden 24 saat sonra ba?lanmal?d?r. Trombolitik tedavi sonras? ilk 24 saat santral ven?z kateter uygulanmamal?, arteryel kan al?nmamal?d?r ve nazogastrik t?p yerle?tirilmemelidir. ?nf?zyon sonras? ilk yar?m saatte ise ?riner kateter tak?lmamal?d?r. Akut inme tedavisinde trombolitik tedavi hen?z Sa?l?k Bakanl??? onay? almam??t?r ve bu nedenle rutin olarak kullan?lamamaktad?r.

2. ?ntraarteryel trombolitik tedavi: ?Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism (PROACT)? ?al??malar? intraarteryel trombolizin akut iskemik inmede faydas?n? ortaya koymu?tur[24]. PROACT-II ?al??mas?nda anjiyografi ile MCA?da okl?zyon g?sterilmi? olan hastalar inmenin ilk alt? saati i?inde, tek ba??na heparin veya heparinle birlikte intraarteryel 9 mg pro?rokinaz tedavisine randomize edilmi?lerdir. ???nc? ay?n sonunda trombolitik tedavi alan grupta ?z?rs?z veya hafif ?z?rl? hasta oran? %40 iken, di?er grupta %25 olarak bulunmu?tur. Ancak intraarteryel trombolitik tedavinin uygulanabilmesi i?in kalabal?k bir tedavi ekibinin toplanmas? gerekir ve maliyeti IV trombolizden daha y?ksektir. Anjiyografi sonras? tedaviye uygun bulunmayan hastalar ek olarak anjiyografi risklerine de maruz kalm?? olurlar. Bu tedavinin olumlu taraf?, inme sonras? ??-alt?nc? saatler aras?nda gelen hastalar i?in bir f?rsat olmas?d?r. Ancak ilk ?? saatte ba?vuran hastalarda uygulama kolayl?klar? nedeniyle IV tromboliz, tercih edilen tedavi ?eklidir.

?nme sonras? alt? saat ge?tikten sonra? uygulanabilecek ve n?rolojik hasar? ?nlemede trombolitik tedavi kadar etkili bir ba?ka tedavi se?ene?i hen?z yoktur.

3. Aspirin: ?nmenin akut d?neminde aspirinin ?l?ml? da olsa olumlu etkilerini g?sterir iki ?al??ma vard?r[25,26]. Bu ?al??malarda aspirinin, inmenin ilk 48 saatinde 160-300 mg dozlarda ba?land???nda, rek?rren inme ve ?l?m oranlar?nda d??me sa?lad??? g?sterilmi?tir. Bu nedenle, inmenin akut d?neminde m?mk?n oldu?u kadar erken aspirin ba?lanmas? ?nerilmektedir. ?skemik inmenin akut d?neminde aspirini, subk?tan?z heparin ile kar??la?t?ran ?The International Stroke Trial (IST)?, heparinin inme profilaksisinde daha faydal? oldu?unu g?stermi?tir, ayn? zamanda heparin alan grupta intrakranial hemoraji di?er gruba g?re daha y?ksek bulunmu? ve bu komplikasyon heparinin olumlu etkisini ortadan kald?rm??t?r[25].

4. N?roprotektif tedavi: ?skemik inmenin etkilerini azaltmak veya geriye d?nd?rmek i?in ?ok ?e?itli n?roprotektif ajanlar ?al???lm??t?r. N?roprotektif ajanlar?n etki mekanizmalar?, eksitat?r aminoasitlerin postsinaptik resept?rlerinin blokaj?, glutamat sal?n?m?n?n inhibisyonu, kalsiyum ve serbest radikallerin etkilerinin azalt?lmas? ve nitrik oksit olu?umunun inhibisyonudur[27]. Hayvan inme modellerinde infarkt boyutlar?n? k???ltt??? g?sterilen bir?ok n?roprotektif ajan vard?r, ancak ayn? sonu?lar insan ?al??malar?nda elde edilememi?tir[28]. N?roprotektif ajanlar?n akut iskemik inmede etkinli?ine ait geni? faz III ?al??malar devam etmektedir.

?nme Komplikasyonlar?n?n ?nlenmesi ve Tedavisi

?nme semptomlar?n?n a??rl??? hastalar?n prognozunun k?t? olaca??n? ve daha ?ok n?rolojik veya medikal komplikasyonun ortaya ??kaca??n? g?sterir. ?nme sonras? geli?ebilecek komplikasyonlar?n ?nlenmesi ve uygun tedavisi hastalar?n ?l?m, ?z?rl?l?k oranlar?n? ve hastanede kal?? s?relerini azalt?r. ?nme sonras? geli?ebilecek akut/subakut n?rolojik ve medikal komplikasyonlar Tablo 4?te g?sterilmi?tir.

1. Kan bas?nc? ve hiperglisemi tedavisi: ?skemik inmenin akut d?neminde kan bas?nc? s?kl?kla y?kselir ve bu y?kselme ?zellikle kronik hipertansif hastalarda daha belirgindir. Ancak g?nler i?inde kan bas?nc? eski bazal seviyesine d?ner. Bu d?nemde kan bas?nc?n?n d???r?lmesi, infarkt?n ?evresindeki iskemik kalan ve otoreg?lasyonu bozulan penumbra alan?n?n daha ?ok hasar g?rmesine ve inme bulgular?n?n k?t?le?mesine neden olabilir. Bu nedenle, iskemik inmenin akut d?neminde, sistolik kan bas?nc? 220 mmHg?y?, diyastolik kan bas?nc? ise 120 mmHg?y? ge?medi?i s?rece kan bas?nc?n?n d???r?lmemesi ?nerilmektedir[29]. Bununla birlikte kan bas?nc?n?n d???r?lmesini gerektiren baz? durumlar vard?r. Bunlar; malign hipertansiyon, aortik diseksiyon, kalp yetmezli?i, akut miyokard infarkt?s?, renal yetmezlik ve trombolitik tedavidir[15,30]. Trombolitik tedavi alan hastalarda sistolik kan bas?nc?n?n 180 mmHg, diyastolik kan bas?nc?n?n ise 110 mmHg alt?nda tutulmas? ?nerilmektedir[30]. Kan bas?nc?n?n d???r?lmesi gerekti?i durumlarda sistolik bas?nc?n kademeli olarak 170-180 mmHg?ya ve sonra gerekiyorsa 150-160 mmHg?ya, diyastolik bas?nc?n ise ?nce 95-100 mmHg?ya ve gerekiyorsa daha sonra 90-95 mmHg?ya d???r?lmesi ?nerilmektedir[1]. IV heparin kullan?lan hastalarda da kan bas?nc?n?n 185/110 mmHg?n?n alt?nda tutulmas?, hemorajik d?n???m riskini azaltabilir[29].

?ntraserebral hemorajisi olan hastalarda antihipertansif tedavi yakla??m? daha farkl?d?r. Bu hastalarda ortalama arteryel kan bas?nc?n?n 130 mmHg?n?n ?zerine ??kmayacak ?ekilde reg?le edilmesi ?nerilmektedir. ?ntrakranial bas?n? monit?rizasyonu yap?lan hastalarda, serebral perf?zyon bas?nc? 70 mmHg?n?n ?zerinde tutulmal?d?r[8].

Akut d?nemde kan bas?nc?n?n dil alt? nifedipin ile d???r?lmesi, kan bas?nc?n?n ani ve kontrols?z d??mesine neden olabilir. Bu nedenle dil alt? nifedipin kullan?lmamal?d?r. Sodyum nitroprusid, nitrogliserin ve kalsiyum kanal blokerlerinin vazodilatasyon yaparak intrakranial bas?nc? artt?rma olas?l?klar? vard?r, bu nedenle de kan bas?nc?n?n, serebrovask?ler hemodinamikleri etkilemeyen beta-blokerler veya anjiyotensin d?n??t?r?c? enzim (ACE) inhibit?rleri ile d???r?lmesi daha uygundur. Bu ama?la yurtd???nda en s?k kullan?lan ila? IV labetalold?r, ancak bu ila? hen?z ?lkemizde yoktur. Yerine iyi tolere edilen oral kaptopril tercih edilebilir. Tedaviye diren?li hipertansiyon durumlar?nda 0.5-10 ?g/kg/dakika?dan nitroprusid inf?zyonu yap?labilir[8,31].

?nme hastalar?nda diabetes mellitus (DM) s?kt?r. Ancak ?yk?de DM olmayan hastalarda da akut inme sonras? hiperglisemi saptanabilir ve her iki durumda da hiperglisemi anaerobik metabolizmay? ve laktik asidozu artt?rarak iskemik beyin hasar?n?n ?iddetlenmesine neden olabilir[32]. Bu nedenle, inmenin akut d?neminde hipergliseminin m?mk?n oldu?u kadar etkili tedavi edilmesi ve 150 mg/dL?nin alt?nda tutulmas? gerekir[33].

2. Ate?: Ate? iskemik beyin hasar?n? artt?ran bir fakt?rd?r. ?lk yedi g?n i?inde ate?i y?kselen inme hastalar?n?n prognozu ate?i y?kselmeyen hastalara g?re daha k?t? bulunmu?tur[34]. Ate? nedeni ortadan kald?r?lmal? ve gerekirse antipiretiklerle ve so?utma battaniyeleri ile ate? d???r?lmelidir.

3. Beyin ?demi tedavisi: ?skemik inme sonras? s?kl?kla iki-be?inci g?nlerde geli?en beyin ?demi, hastan?n n?rolojik durumunun bozulmas?na ve hatta beyin herniasyonu ile ?l?m?ne neden olabilir. Ancak, bu g?nlerde geli?en bilin? bozuklu?unun tek nedeni beyin ?demi de?ildir. Hipoksi, metabolik bozukluklar ve elektrolit dengesizlikleri, inmenin progresyon g?stermesi veya hemorajik infarkta d?n??mesi gibi durumlar da klinik k?t?le?meye neden olabilir.

Beyin ?demi olan hastalarda hastan?n ba?? 30-45? y?ksekte tutulmal?d?r. Hastan?n s?v? al?m?, sodyum ve ozmolalite takibi ile hastay? dehidrate b?rakmayacak ?ekilde k?s?tlan?r. Ozmolalite 300-310 mOsm d?zeyinde tutulmal? ve hiperozmolar s?v?lar tercih edilmelidir. Beyin ?demini artt?rabilece?i ve hiperglisemiye neden olabilece?i i?in %5 dekstroz gibi hipotonik ve ?ekerli sol?syonlardan ka??nmak gerekir. Steroidlerin, beyin ?demi tedavisinde faydas? yoktur ve komplikasyon (hiperglisemi, infeksiyon gibi) s?kl???n? artt?rarak prognozu olumsuz etkileyebilir. Ozmotik di?retiklerden %20?lik mannitol, intrakranial bas?nc?n h?zla d??mesini sa?lar, ancak klinik faydas? hala tart??mal?d?r[7,8]. Mannitol, serum ozmolalite takiplerine g?re, ilk doz 30 dakika i?inde 1-1.5 g/kg?dan, di?er dozlar d?rt-alt? saatte bir 0.25 g/kg?dan ve g?nl?k doz 2 g?? ge?meyecek ?ekilde verilmelidir[8]. Birden kesilmesinin rebound ?dem yap?c? etkisinden bahsedilmektedir. Mannitol?n tedavi s?resi ve nas?l kesilmesi gerekti?i konusunda fikir birli?i yoktur. Mannitol tedavisinin rutin kullan?mdan ?ok, sadece kitle etkisi olan ve giderek klinik durumu bozulan hastalarda kullan?lmas? ?nerilmektedir. Tedavi s?resince ozmolalitenin 300-310 mOsm d?zeyinde olmas? hedeflenmelidir.

Barbit?rat komas?n?n, beyin metabolizmas?n? yava?latarak beyin kan ak?m?n? ve intrakranial bas?nc? d???rmesi beklenir, ancak bu konudaki ?al??malar olumlu sonu?lar vermemi?tir[7]. Hiperventilasyon tedavisi ile PaCO2 25-35 mmHg?ya kadar d???r?lebilir ve beyin omurilik s?v?s? (BOS) pH?s?n?n y?kselmesi sa?lanabilir. Bu ?ekilde serebral vazokonstr?ksiyon ve intravask?ler kan vol?m?nde azalma olur ve b?ylece intrakranial bas?n? d???r?lm?? olur. Ancak bu tedavinin teknik zorluklar?n?n yan? s?ra etkisi k?sa s?relidir ve serebral vazokonstr?ksiyon, serebral kan ak?m? ve vol?m?n? azaltarak iskemik hasar?n artmas?na ve yay?lmas?na da neden olabilir[7]. K?rkbe? ya??ndan gen? ve sa? hemisferik lezyonu olan hastalarda erken d?nemde cerrahi dekompresyon ile hastan?n hayat? kurtar?labilir[35]. Ancak bu giri?im hastan?n a??r ?z?rl?l?k durumunu etkilemez.

4. Tromboembolik komplikasyonlar: Derin ven trombozu ve pulmoner emboli, akut inmenin en ?nemli ancak ?nlenebilir komplikasyonlar?ndand?r. Pulmoner emboli inmeli hastalarda ???nc? s?radaki ?l?m nedenidir[36]. Tromboembolik komplikasyonlardan ka??nmak i?in en etkili ve ucuz ?nlem, hastalar?n m?mk?n oldu?u kadar ?abuk mobilize edilmeleridir. Rehabilitasyon, inme sonras? m?mk?n oldu?u kadar erken ba?lanmal?d?r. Erken rehabilitasyon h?zl? klinik d?zelmeyi sa?lar ve ileri d?nemde a?r?l? kas kontraksiyonlar?n?n geli?mesini de ?nler. Mobilize olamayan hastalarda tromboembolik komplikasyonlar?n ?nlenmesi i?in 12 saatte bir 5000 ?nite d???k molek?l a??rl?kl? heparin kullan?labilir[37]. Heparinin kontrendike oldu?u durumlarda elektrikli kompresyon ?oraplar? ?nerilmektedir, ancak bu malzeme hen?z ?lkemizde bulunmamaktad?r ve maliyeti ?ok y?ksektir. Bunun yerine elastik ?oraplar kullan?labilir.

5. Aspirasyon pn?monisi: ?nme hastalar?n?n yakla??k yar?s? akut d?nemde yediklerini aspire etmektedir ve yakla??k %15?inde buna ba?l? aspirasyon pn?monisi geli?mektedir[38]. Beyin sap? b?y?k vask?ler hastal??? olanlar?n %80-90??nda, hemisferik b?y?k arter hastal??? olanlar?n %40-60??nda ve k???k damar hastal??? olanlar?n %10-15?inde aspirasyon pn?monisi geli?me riski vard?r. B?y?k arter hastal???na ba?l? inme ge?iren hastalar akut d?nemde, yutma fonksiyonlar? de?erlendirilene kadar oral olarak beslenmemelidir[21]. Aspirasyon riski olan hastalar nazogastrik beslenme t?p? ile beslenmelidir ve beslenmenin m?mk?n oldu?u kadar erken ba?lanmas? ?nerilmektedir. Beslenme t?p?n?n postpilorik yerle?tirilmesi aspirasyon riskini azalt?r. Ek olarak enteral beslenme s?ras?nda hastan?n ba?? 45? dik tutulmal?d?r. Bir aydan sonra hala aspirasyon riski devam eden hastalarda gastrostomi ile beslenmeye ge?ilmesi ?nerilmektedir, ancak bu konuda hen?z fikir birli?i yoktur. Bilateral hemisferik veya beyin sap? lezyonu olanlarda disfaji genellikle uzun s?relidir.

6. Bas? yaralar?n?n ?nlenmesi: Erken mobilizasyonun ve beslenmeye m?mk?n oldu?u kadar erken ba?lanmas?n?n bir di?er faydas? bas? yaralar?n?n ?nlenmesidir. Bas? yaralar?, bilinci kapal? ve beslenme bozuklu?u olan hastalarda daha kolay geli?ir. Hastalar?n yatak ?ar?aflar?n?n temizli?i ve bedene temas eden k?s?mlar?nda kat olmamas?, hastan?n cildinin temiz ve kuru olmas? ve gerekirse cildi nemlendirecek kremlerin kullan?lmas? ve hastalara s?k ve uygun ?ekillerde pozisyon verilmesi gerekir.

Rek?rren ?nme Profilaksisi

Akut inmeli hastalarda bir di?er ama? ?zellikle ilk aylarda s?k olan inme tekrar?n?n ?nlenmesidir. Profilaktik tedavi, antikoag?lan tedavi ve antiagregan tedavi se?eneklerini (asetil salisilik asit, asetil salisilik asit + dipiridamol, tiklopidin, klopidogrel) i?ermektedir.

1. Antikoag?lan tedavi: Heparin, heparinoidler ve d???k molek?l a??rl?kl? heparin, akut iskemik inmede rutin olarak kullan?lmamal?d?r. Ancak kardiyoembolizme ba?l? inme geli?ti?i d???n?len veya kan?tlanan hastalarda antikoag?lan tedavi ba?lanmal?d?r. Heparinin, atriyal fibrilasyonu veya yak?nda ge?irilmi? miyokard infarkt?s? olan hastalar?n inme profilaksisinde etkili oldu?u g?sterilmi?tir[39,40]. Heparin ilerleyen inme, baziler arter trombozu, arteryel diseksiyon, baz? hiperkoag?labilite durumlar?, giderek artan ge?ici iskemik ataklar ve arterden artere emboli gibi durumlarda da kullan?lmaktad?r. Ancak bu durumlarda kullan?m?na ait randomize, ?ift-k?r, plasebo kontroll?, prospektif ?al??malar yoktur. ?ntrakranial arter stenozu (> %50) olan hastalarda antikoag?lan tedavinin aspirine g?re daha koruyucu oldu?una dair bir retrospektif ?al??ma vard?r, ancak bu konuda y?r?t?len ?ok merkezli prospektif bir ?al??ma ile yak?nda daha kesin bilgiler elde edilecektir[41]. ?nternal karotis arterin okl?zyonu veya ileri stenozu sonucu iskemik inme geli?en hastalarda da, erken d?nemde y?ksek olan inme tekrar?n? ?nlemek i?in heparin ?nerilebilir[42].

Heparin inmenin akut d?neminde kullan?ld???nda teorik olarak hemorajik d?n???me neden olabilir veya var olan hemorajinin miktar?n?n artmas?na yol a?abilir. Bu durum, ?zellikle b?y?k infarkt? olan ve aPTT de?eri bazal de?erin iki kat?ndan y?ksek olan hastalarda geli?ebilir. Bu nedenle, atriyal fibrilasyonu olan inmeli hastalarda profilakside antikoag?lan tedavinin gereklili?i kesin olmakla birlikte, tedaviye ne zaman ba?lanmas? gerekti?i tart??mal? bir konudur. Genellikle, b?y?k hemisferik infarkt? olan hastalarda, hemorajik d?n???m? artt?rarak beyin herniasyonuna neden olabilece?i i?in erken d?nemde heparin tercih edilmemelidir[1,21]. ?o?u kardiyoembolik inme ge?iren bu hastalarda hemorajik infarkt riskinin de ?ok y?ksek oldu?u ak?lda tutulmal?d?r. Hastan?n klinik ?zellikleri g?z ?n?ne al?narak antikoag?lan tedavi 7-14 g?n ertelenebilir. Erken d?nemde (ilk 48 saat) ba?lanan d???k molek?l a??rl?kl? heparinin bile intrakranial hemoraji riskini artt?rd???n? g?steren ?al??malar vard?r[25]. Antikoag?lan tedavi ba?lamadan 12-24 saat ?nce BBT ile intrakranial kanaman?n d??lanmas? gerekir. Trombolitik tedavi sonras? ilk 24 saat heparin kullan?m? kontrendikedir.

Antikoag?lan tedavi alan hastalarda ciddi kanama riski y?lda %1?in alt?ndad?r[43]. Ancak bu oran INR d?zeyi 2.0-3.0 aras?nda dengelenmi? olan hastalar i?in ge?erlidir. Demans? olan, alkolizmi olan, ataksik y?r?y??? veya d??me riski y?ksek olan ve kontrollere gelemeyecek veya ila?lar?n? d?zenli kullanamayacak olan hastalar antikoag?lan tedavi i?in uygun de?ildir. Bu hastalarda, koruyucu etkisi daha d???k olmakla birlikte antiagregan ila?lar tercih edilmelidir.

2. Antiagregan tedavi: B?y?k veya k???k arterlerin aterosklerozuna ba?l? inme ge?iren hastalarda profilaksi i?in antiagreganlar kullan?lmal?d?r. T?rkiye?de en s?k kullan?lan antiagregan ila?lar aspirin ve klopidogreldir. ?nme profilaksisinde kullan?lmas? gereken aspirin dozu tart??mal?d?r. Ancak genel olarak kabul g?ren ve kullan?lan doz aral??? 50-325 mg?d?r[15]. Tiklopidin ve klopidogrel ADP blokaj? yaparak etki g?sterir. Ancak tiklopidin %2 oran?nda agran?lositoza ve nadiren trombotik trombositopenik purpuraya neden olabilmektedir ve bu nedenle art?k son y?llarda kullan?lmaz olmu?tur. Tiklopidin ba?lanan hastalar?n tedavinin ilk ?? ay?nda 15 g?nde bir kan say?mlar?n?n yap?lmas? gerekir. Tiklopidinin yerini ayn? etki mekanizmas?na sahip olan klopidogrel alm??t?r. Aspirin, tekrarlayan inme riskini %15, klopidogrel ve tiklopidin ise 1/3 oran?nda azaltmaktad?r[44-46].

Bir ?al??mada dipiridamol?n aspirin ile birlikte kullan?ld???nda (g?nde iki defa 200 mg yava? sal?n?ml? dipiridamol + 25 mg aspirin) inme tekrar?n? ve ?l?m? %37 oran?nda azaltt??? bulunmu?tur[47]. Bu ?imdiye kadar elde edilmi? en y?ksek etkinliktir, ancak bu ?al??may? destekleyen ba?ka ?al??malar olmam??t?r. ?lkemizde yava? sal?n?ml? dipiridamol ve 25 mg?l?k aspirin preparatlar? yoktur.

 

KAYNAKLAR

1. ? Alberts MJ. Diagnosis and treatment of ischemic stroke. Am J Med 1999;106:211-21.

2. ? Adams HP. Treatment of acute ischemic stroke: Selecting the right treatment for the right patient. Eur Neurol 2001;45:61-6.

3. ? Fisher M, Garcia JH. Evolving stroke and the ischemic penumbra. Neurology 1996;47:884-8.

4. ? Hickenbottom SL, Barsan WG. Acute ischemic stroke therapy. Neurol Clin 2000;19:379-97.

5. ? Stroke Unit Trialists? Collaboration. Collaborative systemic review of the randomized trials of the randomized trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997;314:1151-9.

6. ? Carrozzella J, Jauch EC. Emergency stroke management. Nursing Clin North Am 2002;37:35-56.

7. ? Becker K. Intensive care unit management of the stroke patient. Neurol Clin 2000;19:439-54.

8. ? Gebel JM, Broderick JP. Intracerebral hemorrhage. Neurol Clin 2000;19:419-39.

9. ? Donnan GA, Davis SM, Chambers BR, et al. Trials of streptokinase in severe acute ischemic stroke. Lancet 1995;345:578-9.

10. ?????? The multicenter acute stroke trial-Italy (MAST-I) group: Randomized controlled trial of streptokinase, aspirin, and combination of both in treatment of acute ischemic stroke. Lancet 1995;346:1509-14.

11. ?????? The Multicenter Acute Trial-Europe Study Group: Trombolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke. N Engl J Med 1996;335:145-50.

12. ?????? The National Institute of Neurological Disorders and Stroke; rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1996;333:1581-7.

13. ?????? The NINDS rt-PA Stroke Study Group. Symptomatic intracerebral hemorrhage after rt-PA for stroke. Stroke 1997;26:272.

14. ?????? Demchuk AM, Morgenstern LB, Krieger DW, et al. Serum glucose level and diabetes predict tissue plasminogen activator-related intracerebral hemorrhage in acute ischemic stroke. Stroke 1999;30:34-9.

15. ?????? The NINDS rt-PA Stroke Study Group. Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA for ischemic stroke. Stroke 1997;28:2109-2018.

16. ?????? Sparks J, Rea T. Ischemic stroke: Acute management and secondary prevention. The Am J Managed Care 2000;6:234-46.

17. ?????? Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995;274:1017-25.

18. ?????? Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischemic stroke (ECASS II). Lancet 1998;352:1245-51.

19. ?????? Clark WM, Wissman S, Albers GW, et al. Recombinant tissue-type plasminogen activator (alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset: The ATLANTIS study: A randomized controlled trial alteplase thrombolysis for acute non-interventional therapy in acute stroke. JAMA 1999;282: 2019-26.

20. ?????? Albers GW, Bates VE, Clark WM, et al. Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute ischemic stroke: The Standard Treatment for Alteplase to Reverse Stroke (STARS) study. JAMA 2000;283:1145-50.

21. ?????? Meschia JF. Management of acute ischemic stroke. What is the role of t-PA and antithrombotic agents? Postgrad Med 2000;107:85-93.

22. ?????? Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology Practice Advisory: Trombolytic therapy for acute ischemic stroke-summary statement. Neurol 1996;47:835-9.

23. ?????? Adams HP, Brott TG, Furlan AJ, et al. Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke: A supplement to the guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. Stroke 1996;27: 1711-8.

24. ?????? Furlan A, Higashida R, Wechsler, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: A randomized controlled trial, Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999;282:2003-11.

25. ?????? International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): A randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19.435 patients with acute ischemic stroke. Lancet 1997;349:1569-81.

26. ?????? Chinese Acute Stroke Trial Collaborative Group. CAST: Randomized placebo controlled trial of early aspirin use in 20.000 patients with acute ischemic stroke. Lancet 1997;349:1641-9.

27. ?????? Muir KW, Lees KR. Clinical experience with excitatory amino acid antagonist drugs. Stroke 1995;26: 503-13.

28. ?????? Fisher M, Bogousslavsky J. Further evolution toward effective therapy for acute ischemic stroke. JAMA 1998;279:1298-303.

29. ?????? Powers WJ. Acute hypertension after stroke: The scientific basis for treatment decisions. Neurol 1993;43:461-7.

30. ?????? Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke. A supplement to the guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1996;27:1711-8.

31. ?????? Murphy C. Hypertensive emergencies. Emerg Med Clin North Am 1995;13:973-1005.

32. ?????? Benavente O, Hart R. Stroke: Part II. Management of acute ischemic stroke. Am Fam Physician 1999;59:2475-82.

33. ?????? Wass CT, Lanier WL. Glucose modulation of ischemic brain injury: Review and clinical recommendations. Mayo Clin Proc 1996;71:801-12.

34. ?????? Azzimondi G, Bassein L, Nonino F, et al. Fever in acute stroke worsens prognosis. Stroke 1995;26: 2040-3.

35. ?????? Carter BS, Ogilvy CS, Candia GJ, et al. One-year outcome after decompressive surgery for massive nondominant hemispheric infarction. Neurosurgery 1997;40:1168-76.

36. ?????? Turpie AG. Prophylaxis of venous thromboembolism in stroke patients. Semin Thromb Hemost 1997;23:155-7.

37. ?????? Turpie AG, Levine MN, Hirsch J, et al. Double-blind randomized trial of Org 10172 low-molecular-weight heparinoid in prevention of deep-vein thrombosis in thrombotic stroke. Lancet 1987;i: 523-6.

38. ?????? Horner J, Massey EW, Riski JE, et al. Aspiration following stroke. Clinical correlation and outcome. Neurol 1988;38:1359-62.

39. ?????? EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischemic attack or minor stroke. Lancet 1993;342:1255-62.

40. ?????? Feinberg WN. Anticoagulation for prevention of stroke. Neurol 1998;51:20-2.

41. ?????? Chimowitz MI, Kokkinos J, Strong J, et al. The warfarin-aspirin symptomatic intracranial disease study. Neurol 1995;45:1488-93.

42. ?????? Adams HP, Bendixen BH, Leira E, et al. Antithrombotic treatment of ischemic stroke among patients with occlusion of severe stenosis of the internal carotid artery: A report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). Neurol 1999;53:122-5.

43. ?????? The European Atrial Fibrillation Trial Study Group. Optimal oral anticoagulation therapy in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and recent cerebral ischemia. N Engl J Med 1995;333:5-10.

44. ?????? Algra A, van Gijn J. Aspirin at any dose above 30 mg offers only modest protection after cerebral ischemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197-9.

45. ?????? Hass WK, Easton JD, Adams HP, et al. A randomized trial comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high-risk patients. Ticlopidine Aspirin Stroke Study Group. N Engl J Med 1989;321:501-7.

46. ?????? CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-39.

47. ?????? Diener HC, Cunha L, Forbes C, et al. European Stroke Prevention Study II: Dipyridamol and acetyl salicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996;143:1-13.

 

 

 

Yaz??ma Adresi: Uzm. Dr. Canan TOGAY I?IKAY

Ankara ?niversitesi T?p Fak?ltesi ?bn-i Sina Hastanesi,

N?roloji Anabilim Dal?, 06100, S?hhiye-ANKARA

Makalenin Geli? Tarihi: 21.03.2003

Makalenin Kabul Tarihi: 28.03.2003