Masif Pulmoner Embolizm

Orhan ARSEVEN*

 

 

*? İstanbul ?niversitesi İstanbul Tıp Fak?ltesi, G?ğ?s Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

 

Massive Pulmonary Embolism

Key Words: Massive pulmonary embolism, Thrombolytic therapy.

Anahtar Kelimeler: Masif pulmoner embolizm, Trombolitik tedavi.

 

Masif pulmoner embolizm (PE), hastanede yatan hastalarda beklenmeyen ?l?mlerin ana nedenlerinden biridir. ?zellikle ağır medikal hastalar y?ksek ven?z tromboembolizm (VTE) riski taşırlar[1].

PE?de ?? aylık mortalite hızı ortalama %17 civarındadır[2]. Buna karşılık masif PE?de şok ve/veya persistan hipotansiyon tablosundaki hastalar, yalnızca medikal tedavi g?rd?klerinde mortalite hızı %25-30?a, kardiyak res?sitasyon uygulananlarda ise %67?ye kadar y?kselebilir[3,4]. Fatal PE olgularında ?l?m genellikle ilk bir-iki saat i?inde gelişir.

İkibind?rty?zellid?rt PE olgusunun prognoz y?n?nden izlendiği ?International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER)? ?alışmasında PE?den ?l?mlerin ?oğunun tanı konulmasını takibeden iki hafta i?inde geliştiği bildirilmiştir. Bu ?alışmada; sağ ventrik?ler disfonksiyon, 70 yaşın ?zerinde olmak, kanser, konjestif kalp yetersizliği ve sistemik arteryel hipotansiyon mortalite i?in başlıca risk fakt?rleri olarak saptanmıştır. Bu hastaların %5?inden azı kardiyojenik şok tablosu ile başvurmuştur[2].

Postmortem ?alışmalarda fatal PE olgularının ?ok azında derin ven trombozu (DVT) semptomlarının var olduğu ve bu hastaların da ?ok k???k bir oranında var olan DVT semptomlarının ?l?mden ?nce araştırıldığı g?r?lm?şt?r[5]. Yoğun bakım ?nitesi (YB?)?nde kaybedilen hastalarda yapılan otopsi ?alışmasında, 66 hastanın 17 (%26)?sinde PE saptanmasına karşılık, ?l?mden ?nce bu hastaların ancak yarısına tanı konulabildiği g?r?lm?şt?r[6].

TANIM ve FİZYOPATOLOJİ

Sistolik kan basıncı < 90 mmHg saptanan veya sistolik kan basıncında 15 dakikayı ge?en s?relerde ≥ 40 mmHg?lık d?şme saptanan PE, masif embolizm olarak tanımlanır[7]. Bu tanım i?in yukarıda belirtilen sistolik tansiyon değerlerine hipovolemi, sepsis veya yeni bir aritmi gibi patolojiler neden olmamalıdır.

Pulmoner arter yatağının toplam kesit alanının tıkanma oranı ve altta yatan kardiyopulmoner hastalık varlığı olayın şiddetini belirleyen en ?nemli fakt?rlerdir. Masif PE?de hipoksemi nedeniyle gelişen sempatik tonus artışı, pulmoner yatağın vazokonstr?ksiyonunu belirgin olarak y?kseltir. Ortalama pulmoner arter basıncının tedrici olarak y?kselmeye başlaması i?in damar yatağının %50?den fazlasının tıkanması gereklidir. Bu durumda pulmoner arter basıncı 30 mmHg?nın ?zerine ?ıkar. Kardiyopulmoner hastalığı bulunanlarda bu basın?lar i?in damar yatağındaki tıkanma oranının %25-30 olması yeterlidir. Bu hastalarda arteryel CO d?şmesi daha şiddetli olur.

Damar yatağının tıkanıklığı %75?e ulaştığında sağ ventrik?l 50 mmHg?nın ?zerinde sistolik basın? oluşturmak zorundadır. Bunun sonucu pulmoner perf?zyonun korunabilmesi i?in pulmoner arter basıncı 40 mmHg?nın ?zerine ?ıkar. Sağ ventrik?l ?afterload?undaki y?kselme, sağ ventrik?l?n miyokard işini ve oksijen t?ketimini arttırır. Sağ ventrik?l ?afterload?undaki artış, hem sağ ventrik?l dilatasyonuna ve disfonksiyonuna hem de sol ventrik?l ?preload?undaki azalmaya neden olmaktadır. Koroner iskemisi bulunan kişilerde sağ ventrik?l yetersizliği daha kolay gelişir[8].

Pulmoner vask?ler direncin ve ven?z d?n?ş?n artması, sağ ventrik?l dilatasyonu, interventrik?ler septumun sol ventrik?le doğru kayması ve kompresyonu sonucu sol ventrik?l ?preload?unda belirgin azalma meydana gelir. Sonu? olarak kardiyak atım hacminin azalması sistemik hipotansiyona neden olur. Hipotansiyon ile birlikte koroner iskemi, sağ ventrik?l infarkt?s?, şok ve ?l?m gelişebilir.

KLİNİK TANI

Masif PE?de genellikle ani başlayan ciddi dispne ve senkop tablosu mevcuttur. Siyanoz, takipne, taşikardi, hipotansiyon, pulmoner odakta ikinci sesin sertleşmesi en sık rastlanan klinik bulgulardır. Bu tabloya juguler ven?z dolgunluk ve sağ ventrik?ler ???nc? ses gibi sağ ventrik?l yetersizliği bulguları da eşlik edebilir. Sternumun sol kenarı boyunca trik?spit yetersizliğine bağlı pansistolik ?f?r?m duyulabilir. ?zellikle yukarıda sayılan bulgu ve belirtileri a?ıklayacak başka patolojinin varlığının g?sterilemediği durumlarda masif PE?den ş?phelenilmelidir.

LABORATUVAR BULGULARI

Akciğer Grafisi ve Arter Kan Gazları

Akciğer grafisi ve arter kan gazları bulguları nonspesifiktir. Masif PE?de hastalığın şiddeti ile orantılı olarak hipoksemi ve alveolo-arteryel oksijen gradienti artar. Hipotansiyon ve ciddi hipoksemi ile birlikte PA akciğer grafisinde inen pulmoner arterin genişlemesi ve parankimal hiperaerasyon g?r?n?m? ciddi PE?yi akla getirmelidir.

YB?de yatan bir hastada pulmoner arter basıncındaki ani artış ve kardiyak indeksin hızla azalmasının nedeni masif PE olabilir.

Elektrokardiyografi (EKG) Bulguları

Masif PE?de EKG bulguları sağ ventrik?l basın? d?zeyi ile ilgilidir. S1Q3T3 paterni, yeni gelişmiş inkomplet sağ dal bloğu ve sağ ventrik?l y?klenmesi gibi klasik bulgular kronik kor pulmonale hastalarında da g?zlenebilir[9]. Hastanın daha ?nce ?ekilen EKG?sinin normal bulunması, buna karşılık sağ ventrik?l y?klenme bulgularının yeni EKG?de ortaya ?ıkması masif PE tanısı i?in yeterlidir. Prekordiyal derivasyonlarda g?zlenen T negatiflikleri sağ ventrik?ler disfonksiyon ile korelasyon g?sterir[9].

Serum Troponinleri

Serum troponinleri akut sağ ventrik?l y?klenmesi, koroner kan akımında azalma veya hipoksemi nedeniyle miyokarddan serbest kalırlar. Akut PE olgularında prognostik fakt?r olarak kullanılabilirler. Ellialtı PE olgusunda yapılan bir ?alışmada, serum troponin d?zeyi y?ksek olan hastalarda EKG?de daha sık oranda sağ dal bloğu, V1-V4 arası derivasyonlarda T negatifliği saptanmıştır[10]. Bu grupta PE mortalitesi %44 iken, troponin d?zeyi normal olanlarda %3 olarak bulunmuştur. Buna karşılık serum kreatinin kinaz (CK) aktivitesi mortalite ile korelasyon g?stermemiştir.

Sonu? olarak sirk?lan troponin d?zeylerindeki artış sağ ventrik?l disfonksiyonu ile korelasyon g?stermektedir[11]. Bunların belirgin olarak y?kseldiği PE olgularında hipotansiyon ve hastane mortalite insidansı ?nemli derecede artmaktadır[10].

Ventilasyon/Perf?zyon Sintigrafisi

Ventilasyon/perf?zyon sintigrafisinin masif PE?de oluşan b?y?k ve ?ok sayıda perf?zyon defekti nedeniyle sensitivite ve spesifisitesi olduk?a y?ksektir. Hemodinamik olarak stabil hastalarda PE tanısı i?in ilk basamakta tercih edilebilir. Stabil olmayan hastalar i?in portabl sintigrafi cihazları geliştirilmiştir. Masif PE ş?phesinde bu y?ntem ile nondiagnostik sonu? alındığında spiral bilgisayarlı tomografi (BT) veya pulmoner anjiyografi yapılmalıdır.

Ekokardiyografi (EKO)

Transtorasik EKO akut PE olgularında prognoz ve klinik risk belirlenmesinde ?nemli yararlar sağlar. Bu inceleme ile sağ ventrik?l disfonksiyonu (sağ ventrik?l dilatasyonu, paradoksal septal duvar hareketleri ve pulmoner hipertansiyon) hızla saptanabilir. İkiy?zdokuz kanıtlanmış PE olgusunda arteryel tansiyonları başlangı?ta normal olan hastaların %40?ında sağ ventrik?l disfonksiyonu saptanmıştır. Bu grubun %10?unda şok tablosu gelişmiş ve %5?i kaybedilmiştir[12].

Akut PE nedeniyle kaybedilen hastalarda ana ?l?m nedeni sağ ventrik?l yetersizliğidir[13]. Kanıtlanmış PE olgularının %80?inde sağ ventrik?l hipokinezi ve dilatasyonu ile ilgili ekokardiyografik bulgular saptanmaktadır[14]. Orta-ciddi d?zeyde sağ ventrik?l hipokinezisi, persistan pulmoner hipertansiyon, patent foramen ovale ve sağ ventrik?l i?i mobil tromb?s varlığı gibi ekokardiyografik bulgular mortalite ve tekrarlayıcı PE riski ile korelasyon g?stermektedir[15].

Transtorasik EKO hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda PE tanısının kanıtlanmasında, dolayısıyla trombolitik tedavi veya embolektomi endikasyonu konulmasında dakikalar i?inde yararlı olan bir y?ntemdir. Masif embolizmde tanısal doğruluğu ?ok y?ksektir[16].

Trans?zefageal EKO YB?deki PE ş?pheli bir hastada başka bir teste gerek olmaksızın birka? dakika i?inde sağ kalpteki mobil tromb?s? ve ana pulmoner arterdeki pıhtıyı g?sterebilir. Bu nedenle ?zellikle YB?lerde yatan ağır hastalarda (mekanik ventilasyon veya res?sitasyon altında olsa bile) transtorasik EKO ile sağ ventrik?l y?klenme ve/veya yetersizliği bulguları saptandığında, olanak varsa aynı hekim tarafından trans?zefageal EKO uygulanmalıdır. Bir ?alışmada masif PE tanısı kanıtlanmış 130 olgunun 23 (%18)??nde bu y?ntem ile mobil intrakardiyak tromb?s saptanmıştır[17]. Sol pulmoner arter, lober ve segmenter arterlerdeki pıhtılar g?zden ka?abileceğinden bu y?ntemin tanısal sensitivitesi %58 civarındadır[18].

Masif PE olgularında trombolitik tedaviyi takiben tekrarlanan ekokardiyografik incelemeler ile sağ ventrik?l duvar hareketlerindeki anormalliklerin giderek d?zeldiği izlenebilir[19]. EKO aynı zamanda aort diseksiyonu, miyokard infarkt?s? ve perikard tamponadı gibi masif PE?yi taklit edebilecek olan patolojilerin ayırıcı tanısında da b?y?k yarar sağlar[20].

Spiral BT

Spiral BT, tek bir soluk tutulması ile pulmoner arterlerin dinamik kontrastlı incelenmesini sağlar. ?eşitli ?alışmalarda y?ntemin spesifisitesi %81-100, sensitivitesi %53-100 arasında bildirilmiştir[6,21].

Bu y?ntem ile ancak santral pulmoner arterler (2-4. dallanmalar) sağlıklı olarak g?r?nt?lenebilir. Segment d?zeyinin periferindeki tıkanmalarda spiral BT sensitivitesi belirgin olarak azalmaktadır[22]. Spiral BT anjiyografinin normal bulunması izole subsegmental PE?yi ekarte edememektedir.

Santral pulmoner arter dallarının tıkandığı hemodinamik olarak stabil olmayan masif PE olgularında hızla tanı konulmasını sağlar[23,24]. Radyolojik yorumlamanın klinik tecr?be gerektirmesi ve teknik nedenler sonucu, klinik olarak masif PE d?ş?n?len olgularda spiral BT negatif sonu?landığında ventilasyon/perf?zyon sintigrafisi veya pulmoner anjiyografi yapılmalıdır.

Spiral BT aynı zamanda PE?ye ait parankimal konsolidasyonları daha belirgin olarak saptama, PTE ile ayırıcı tanıya giren diğer parankimal patolojileri ekarte edebilme, spiral BT venografi yapılarak aynı seansta pelvis ve proksimal derin venlere ait tromb?sleri g?sterebilme avantajına da sahiptir[25].

İntravask?ler Ultrasonografi (USG)

Santral ven?z yolla uygulanabilen intravask?ler USG ile ilgili olarak yeni teknolojiler geliştirilmektedir[26,27]. Bu y?ntem ?zellikle proksimal pulmoner arter tıkanmalarından kaynaklanan masif PE tanısı i?in YB?lerde yararlı olabilir.

Pulmoner Anjiyografi

Pulmoner anjiyografi PE tanısı i?in altın standart tanı y?ntemidir. ?zellikle hemodinamisi bozuk olan masif PE ş?pheli olgularda tanının hızla ekarte edilmesi veya kanıtlanarak trombolitik tedavi ve embolektomi gibi primer tedavilere karar verilmesinde yararlanılır.

Hastane servislerinde ve YB?de bulunan hastalar genellikle anjiyografi risklerini arttıran komorbid durumlar barındırırlar. Stein ve arkadaşları maj?r komplikasyon oranının en ?ok medikal YB?lerdeki hastalarda arttığını bildirmişlerdir[28]. ?rneğin; diyabetik hastalar ve multipl miyelomalı hastalarda anjiyografi sonrası renal yetersizlik gelişme olasılığı daha y?ksektir. Pulmoner anjiyografi %1 mortalite ve %0.5 civarında maj?r komplikasyon (%0.4 solunum yetmezliği, %0.3 renal yetmezlik, %0.2 transf?zyon gerektiren kanama) riskine sahiptir[28,29].

Hemodinamik İzlem

YB?lerde pulmoner arter basıncında y?kselme ve kardiyak indekste d?şme gibi ani hemodinamik değişiklikler masif PE i?in ?nemli bulgulardır. Bu nedenle pulmoner arter kateterlerinin emboli riski y?ksek hastalarda baştan itibaren yerleştirilmiş olması bu izleme olanak sağlar.

TANI ALGORİTMASI

Serviste veya YB?de yatmakta olan hastada klinik olarak masif PE tablosundan ş?phelenildiğinde (ani hipotansiyon veya ciddi arter kan gazı anormalliği) bu tabloya neden olabilecek diğer patolojilerin (aort diseksiyonu, miyokard infarkt?s? ve perikard tamponadı gibi) ayırıcı tanısı i?in acilen ekokardiyografik (olanak varsa trans?zefageal yolla) inceleme yapılmalıdır[30,31].

Ekokardiyografik bulguların PE y?n?nden diagnostik bir test ile desteklenmesi gerekir. Eğer hasta hemodinamik y?nden stabil ve ?nitede spiral BT veya portabl perf?zyon sintigrafi ?ekme olanağı varsa başlangı? incelemesi olarak bu y?ntemlerden biri tercih edilir. Her iki y?nteme de sahip klinikler i?in spiral BT incelemesinin ?ncelikle yapılması ?nerilmektedir. Bu incelemenin negatif bulunması halinde perf?zyon sintigrafisi yapılır.

Masif PE ş?pheli hastanın kliniği stabil değilse ve destekleyici tedaviye rağmen hemodinamisi d?zelmiyorsa hızla spiral BT veya pulmoner anjiyografi ?ekilmesi ?nerilmektedir. Spiral BT ?ekimi i?in intraven?z kontrast maddeye karşı kontrendikasyon bulunmamalıdır. Bu hastalarda ekokardiyografik değerlendirme ?ncesi yatak başında kolaylıkla uygulanabilen Doppler USG ile DVT?nin g?sterilmesi, PE tanısını g??lendirdiği gibi, başlanan ampirik antikoag?lan tedavinin s?rd?r?lmesine de olanak sağlar (Şekil 1). Masif PE?nin kanıtlanması ile birlikte ?zellikle hemodinamisi bozuk hastalar hızla trombolitik tedavi veya embolektomi y?n?nden değerlendirilmelidir.

TEDAVİ

Masif PE?de hastada ciddi hipoksemi ve/veya ani gelişen hipotansiyon mevcuttur. Bu nedenle tedavide ilk efor ?ncelikle tansiyonun stabil hale getirilmesi, koroner arter kan akımının d?zeltilmesi ve sağ ventrik?ler iskeminin azaltılmasına y?nelik olmalıdır. Ciddi hipoksemi nedeniyle hızla yeterli oksijen verilmeli ve gerekirse hasta ent?be edilerek gecikmeden mekanik ventilasyon y?n?nden değerlendirilmelidir. Hemodinamik destekle birlikte sistemik trombolitik tedavi, cerrahi embolektomi veya pulmoner arteryel kateter embolektomi gibi y?ntemlerden biri ile masif pıhtıya y?nelik primer tedaviye başlanılmalıdır.

Hemodinamik Destek

Sağ ventrik?l fonksiyonlarının ciddi şekilde bozulduğu masif PE olgularında sistemik hipotansiyon nedeniyle intraven?z sıvı tedavisinin tolere edilmesi olduk?a zorlaşabilir[23].

Sağ ventrik?ler ?afterload? artışı, sağ ventrik?l yetersizliğini kolaylaştırabilir. Sonu? olarak sıvı tedavisi dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Eğer 500-1000 mL izotonik sodyum klor?r verilmesini takiben hipotansiyon s?rerse, vazoaktif ila?lar verilmelidir.

Masif PE?de şoktaki olgularda ideal vazoaktif tedaviyi belirleyen randomize klinik ?alışmalar mevcut değildir. Bu durumda değişik adrenerjik agonistler yararlı olabilir. Norepinefrin hem alfa adrenerjik resept?rleri hem de beta-1 resept?rleri stim?le ederek sistemik kan basıncı, kardiyak output, pulmoner vask?ler diren? ve sağ ventrik?l basıncında artışa neden olur[32]. ?zellikle şok tablosunun geliştiği masif PE olgularında g??l? inotropik etkisi ile epinefrin olduk?a yararlıdır. Vazokonstr?kt?r etkisi norepinefrine benzer. Epinefrinin de g??l? inotropik ve vazokonstr?kt?r etkisi olmasına rağmen şoktaki hastada ilk se?enek olarak norepinefrinin kullanılması ?nerilmektedir[7].

Dobutamin sistemik ve vask?ler damar yatağında vazodilatasyona neden olarak sağ kalbin dolma basıncını azaltırken, kardiyak kontraktilitenin artmasını sağlar[33]. Dobutamin ve norepinefrinin birlikte kullanımı i?in yeterli klinik ?alışmalara gereksinim vardır. İzoproterenol hemodinamisi bozuk ciddi olgularda yeterli değildir.

Trombolitik Tedavi[34,35]

Trombolitik tedavinin 1970?li yıllarda devreye girmesi ile ?zellikle masif embolizm tedavisinde yeni bir d?nem başlamıştır. Sağ kalp kateterizasyonu ve ekokardiyografik incelemelerde, trombolitik tedavinin mevcut pıhtıların hızla erimesini sağlayarak pulmoner arter basıncını d?ş?rd?ğ?, pulmoner perf?zyonu arttırdığı, sağ ventrik?l hemodinamiğini d?zelttiği ve 24 saat sonunda yapılan V/Q sintigrafilerinde belirgin d?zelme sağladığı g?sterilmiştir[36]. Bununla birlikte, trombolitik tedavinin PE?de mortalite oranını d?ş?rd?ğ?n? g?steren yeterli sayı ve kalitede ?alışmaya ilişkin veri hen?z mevcut değildir[19,23,36].

Trombolitik tedavi uygulanan submasif ve masif 249 PE olgusunun mortalite, rek?rrens, tekrarlanan tromboliz, cerrahi embolektomi ve kanama komplikasyonu y?n?nden değerlendirildiği bir ?alışmada, olguların %66.3??n?n hastane d?nemini problemsiz tamamladığı, birinci yıl sonunda %92?sinin, ???nc? yıl sonunda da %75?inin yaşadığı saptanmıştır[37]. Olguların %80?inde trombolitik tedaviyi takiben sağ ventrik?l fonksiyonlarının reversibilite g?stermesi, trombolitik etkiyi izlemede sağ ventrik?l fonksiyonlarındaki d?zelmenin iyi bir parametre olduğunu g?stermiştir. Aynı ?alışmada trombolitik tedaviyi takiben tıkalı damar oranının > %30 olarak persiste etmesi ve kanser varlığı, uzun d?nemde mortaliteyi predikte eden bağımsız risk fakt?rleri olarak bildirilmiştir.

Hipotansiyon ve kalp yetersizliğine neden olan PE olgularında yapılan bir ?alışmada streptokinaz ile birlikte uygulanan antikoag?lan tedavi ile tek başına uygulanan antikoag?lan tedavi randomize edilmiş, ?alışmaya 40 olgunun alınması planlanmışken, yalnızca antikoag?lan tedavi uygulanan ilk d?rt hastanın ?lmesi ?zerine ?alışma sekizinci hastadan sonra sonlandırılmıştır[38]. ?len ?? hastaya yapılan otopside masif PE?ye ek olarak ???nde de koroner arterlerinde belirgin obstr?ksiyon g?r?lmeksizin sağ ventrik?ler miyokard infarkt?s? saptanmıştır. Bu sonu?lar trombolitik tedavinin kardiyojenik şok i?indeki PE hastalarında progresif sağ kalp yetersizliğinden ?l?m? ?nlediği konusundaki bilgileri desteklemektedir. Bu nedenle hipotansiyona neden olan masif PE olgularında kullanılması konusunda fikir birliği oluşmuştur[39].

Ayrıca, ?rokinaz ve heparin, streptokinaz ve heparin, rekombinan doku plazminojen aktivat?r? (rTPA) ve heparin, rTPA ve ?rokinaz ile yapılan ?ok sayıdaki ?alışmada; EKO?da sağ ventrik?l fonksiyonları bozulan fakat hemodinamisi stabil hastalarda, ciddi hipoksemi/solunum yetersizliği bulunan olgularda ve EKO ile sağ ventrik?lde tromb?s saptanan hastalarda trombolitik tedavinin yararlı olduğu bildirilmiştir[36,40-47]. Masif PE?den yedi g?n sonra elde edilen radyolojik ve hemodinamik rezol?syonun tek başına heparin kullanılan hastalar ile trombolitik + heparin tedavisi verilen hastalar arasında ?nemli bir fark g?stermediği y?n?ndeki veriler de g?z ?n?ne alındığında hayatı tehdit eden ve tıbbi tedavi ile stabil hale getirilemeyen hipotansif/ciddi hastalar dışındaki hastalara trombolitik tedavi uygulanması hala tartışmalıdır[36].

Son yıllarda yapılan ve yalnızca heparin tedavisi ile trombolitik tedaviyi takiben heparin uygulamasının karşılaştırıldığı ?alışmaları inceleyen bir meta-analizde[48];

1. İlk 24 saat sonunda trombolitik tedavi ile pıhtının rezol?syonu tek başına heparin tedavisine g?re ?ok daha hızlı olmaktadır. Buna karşılık her iki tedavi y?nteminde de beş-yedi g?n i?inde sintigrafi ile pulmoner perf?zyonda benzer d?zeyde d?zelme sağlanmaktadır[49].

2. Trombolitik tedavi şok tablosu i?indeki masif PE olgularında mortaliteyi azaltmaktadır (bu g?r?ş? destekleyen ?alışma sayısı hen?z azdır).

3. Hemodinamik olarak stabil hastalarda trombolitik tedavinin mortalite ve emboli rek?rrens riskini azalttığı ispatlanamamıştır.

4. Trombolitik tedavinin k???k periferik embolilerin rezol?syonunu arttırarak, egzersizde alınan hemodinamik cevabı iyileştirdiği g?sterilmiştir, fakat uzun vadede semptomatik tromboembolik pulmoner hipertansiyon riskini azaltıp azaltmayacağı hen?z bilinmemektedir.

Ayrıca, hemodinamik stabilitenin olmadığı veya ciddi solunum yetersizliği i?inde bulunan hastalarda da (?nceden kardiyopulmoner hastalık varlığı) embolinin b?y?kl?ğ?ne bakılmaksızın trombolitik tedavi uygulanması tavsiye edilmektedir.

Streptokinaz, ?rokinaz ve rTPA trombolitik tedavi i?in kullanılan ?? ana ajandır. Trombolitik ajanların uygulama şekilleri ve dozları Tablo 1?de g?r?lmektedir. Son yıllarda ?zellikle ?rokinazın daha y?ksek dozda (3.000.000 U/2 saat) inf?zyon uygulamalarının 12-24 saatlik uygulamalarına eşit etki g?sterdiği bildirilmiştir[50]. Trombolitik tedaviye ne kadar erken başlanırsa, etkinliğinin o derece y?ksek olduğu bilinmektedir[51].

Streptokinaz, ?rokinaz ve rTPA ile yapılan karşılaştırmalı ?alışmalar sonunda, rTPA ilk iki saat sonunda diğerlerine g?re pulmoner arter basıncı ve vask?ler direncini ?ok daha hızlı bir şekilde d?ş?r?r. Buna karşılık 24 saat sonundaki hemodinamik parametreler ve 24-48 saat sonra anjiyografiyle, 10 g?n sonra perf?zyon sintigrafisiyle saptanan pıhtı rezol?syon d?zeyleri y?n?nden iki saatlik rTPA uygulaması ile 12-24 saatlik streptokinaz ve ?rokinaz uygulamaları arasında fark olmadığı g?sterilmiştir[50,52]. Bu ?alışmalarda kanama ve mortalite y?n?nden de ?? ila? i?in anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Streptokinaz ve rTPA?nın iki saatlik perf?zyonlarının uygulandığı karşılaştırmalı bir ?alışmada, iki saat sonunda pulmoner vask?ler direncin rTPA ile daha ?abuk d?şmesine karşılık her iki grup arasında hemodinamik bir fark bulunamamıştır[53]. Buna rağmen trombolitik ajan se?iminin, maliyet ve hangi hızda pıhtı eritme ihtiyacı bulunduğuna g?re yapılmasını tavsiye edenler de bulunmaktadır. Hipotansiyon ve/veya ciddi hipokseminin bulunduğu masif PE endikasyonu dışındaki endikasyon durumlarında daha ucuz olan ve 24 saatlik periyod i?inde verildiğinde diğer ajanlarla eşit d?zeyde etki sağlayan streptokinazın uygulanması daha doğru olabilir. Ciddi hemodinamik bozukluğun bulunduğu masif PE olgularında ise olanak varsa iki saatlik rTPA perf?zyonu tercih edilmelidir.

Trombolitik ajanlar ven?z yolla sistemik olarak uygulanırlar. İlacın direkt olarak kateter yardımı ile pulmoner arter i?ine verildiği lokal uygulamaların pıhtının daha fazla oranda erimesini ve d?ş?k doz uygulandığı i?in daha az kanama riski taşıyacağı konusunu araştıran ?alışma sayısı yeterli d?zeyde değildir[45,54-57]. Fakat eldeki veriler lokal uygulamanın sistemik uygulamaya g?re belirgin bir avantaj sağlamadığı y?n?ndedir[58]. Ayrıca, rTPA?nın iki saatlik perf?zyon yerine bolus olarak verildiğinde daha fazla yarar sağlamadığı, yan etkilerin de azalmadığı g?sterilmiştir[59]. Trombolitik tedavinin standart dozlarda kontrendike olduğu masif PE olgularında kateter yolu ile intrapulmoner d?ş?k dozda trombolitik ajanlar kullanılabilir. Bu konuda tartışmalar s?rmektedir[60].

Trombolitik ajan inf?zyonu sırasında heparin kullanılmamalıdır. Daha ?nce başlanmış ise kesilmelidir. Trombolitik tedaviyi takiben hasta standart bir şekilde heparinize edilir. Heparinasyon ?ncesi aPTT değeri, kontrol değerinin 2.5 katının altında ise heparin başlanmalıdır. Bu değerin ?zerinde ise iki-d?rt saatte bir aPTT kontrol? yapılarak beklenir.

Trombolitik tedavide kanama riski, tek başına antikoag?lan tedaviye g?re belirgin olarak y?ksektir. En korkulan komplikasyon, yaklaşık %3 oranında g?r?len intrakranial kanamadır[61]. Arteryel veya ven?z ponksiyon sahaları da y?ksek kanama riski taşıdığından, trombolitik tedavi uygulanacak hastalarda bu t?r invaziv girişimlerden ka?ınılmalıdır. Bu nedenle trombolitik tedavi kullanılması olası hastalarda ?zellikle tanı i?in pulmoner anjiyografi yerine spiral BT veya ventilasyon/perf?zyon sintigrafisi tercih edilmelidir. Yaşlılarda yapılan trombolitik tedavi ?alışmalarında 75 yaşın ?zerindeki hastalarla, altındakiler arasında maj?r hemorajik komplikasyon y?n?nden anlamlı bir fark bulunamamıştır[62].

Masif PE nedeniyle kardiyak arrest gelişen ve trombolitik tedavi başlanan hastalarda uygulanan kardiyopulmoner res?sitasyonun s?resinin (> 10 dakika, < 10 dakika) kanama komplikasyonu y?n?nden anlamlı bir fark yaratmadığı g?sterilmiştir[63].

Kanamanın lokal kompresyonla kontrol? m?mk?n olmaz. Ciddi kanama oluştuğunda trombolitik ajan inf?zyonunun kesilmesi, kanama kontrol? i?in genellikle yeterli olmaktadır. Masif ve s?rekli kanamalarda fibrinojen ve fakt?r VIII i?eren kriyopresipitat inf?zyonu uygulanır. İnat?ı kanamalarda 10 ?nite kriyopresipitat ile birlikte 2 ?nite taze dondurulmuş plazma ?nerilir. Heparinin etkisi protamin s?lfat inf?zyonu (1 mg protamin s?lfat/100 ?nite heparin) ile n?tralize edilebilir. Heparin 30-60 dakika gibi kısa yarılanma ?mr?ne sahip olduğundan dolayı, protamin s?lfat dozu n?tralizasyonun yapılacağı saatte plazmada kalan heparin miktarına g?re ayarlanmalıdır.

Cerrahi Embolektomi

Akut PE olgularında ortalama mortalite %15 civarındadır[2]. Altta kardiyopulmoner ek hastalığı bulunmayan stabil hastalarda 90 g?nl?k mortalite %5?in altında iken, kardiyak arrest ge?iren PE olgularında cerrahi girişime rağmen hastane mortalitesi en az %50-60 d?zeyindedir[2,64]. Cerrahi mortalite %20-40 arasındadır[65]. Perioperatif kardiyak arrest, kardiyopulmoner hastalık varlığı, şok veya kardiyak arrest sonucu ciddi n?rolojik hasar, multisistem organ yetersizliği ve sepsis, pulmoner hemoraji ve rek?rrent PE gibi fakt?rler operatif mortaliteyi arttırır[65]. Bu heterojen tablo nedeniyle cerrahi embolektominin akut PE tedavisindeki yeri kardiyak cerrahideki t?m ilerlemelere rağmen, trombolitik tedavi ve transven?z kateter embolektomi gibi alternatif tedavi metotlarının varlığı y?z?nden tartışmalıdır.

Pulmoner embolektomi, masif PE olgularında ilk bir saat i?erisinde trombolitik tedaviye hemodinamik y?nden yanıt alınamadığında veya trombolitik tedaviye kontrendikasyon bulunduğunda uygulanabilir. Ayrıca, EKO ile sağ atriyum, ventrik?l veya patent foramen ovale i?inde mobil tromb?s veya transit embolilerin saptanması durumunda endikedir[66]. Bu durumlara akut PE olgularında %10-15 oranında rastlandığı ve mortalitenin %40?tan y?ksek olabileceği bildirilmiştir[67-69].

Pulmoner vask?ler yatağın %50?sinden fazlasının tıkanması cerrahi i?in ana endikasyondur. Obstr?ksiyonun derecesi kadar pıhtının lokalizasyonu da ?nemlidir. Santral pulmoner arterlerdeki b?y?k emboliler birka? par?a halinde kolaylıkla ?ıkarılabilirler. Buna karşılık %50?ye kadar obstr?ksiyona neden olan multipl embolik tıkanmalarda travmatik manevralar yapılmadan pıhtıların total olarak ?ıkarılması genellikle m?mk?n olmaz. Bu durumda cerrahi mortalite ve morbidite artmaktadır.

Pulmoner embolektomi sonrası vena kava inferiora filtre takılması tartışmalıdır. ?oğunlukla heparinin hen?z emniyetli bir şekilde başlanamadığı postoperatif erken d?nemde, nadir fakat fatal seyirli olabilen rek?rren embolizmin ?nlenmesi i?in filtre takılması ?nerilmektedir.

Transven?z Kateter Embolektomi

Pulmoner arter i?i teknikler, masif PE?de tromb?s y?k?n? azaltmaya y?nelik olarak uygulanmaktadır. Bu y?ntem Greenfield ve arkadaşları tarafından hayvan deneylerini takiben ilk kez 1971 yılında iki hastada denenmiştir[70]. Pulmoner dolaşımdan kateter ile tromb?slerin aspirasyonuna dayanan bu y?ntem 1990 yılına kadar 64 hastaya uygulanmış ve işlem sonrası hastaların %72?si hayatta kalmıştır[71,72].

Değişik kateter teknikleri daha ?ok hayvan deney ?alışmaları ile sunulmaktadır. Uygulamanın yapıldığı total hasta sayısı 2000?li yıllara kadar 100??n ?zerinde değildir[73]. Anjiyografik iyileşmenin %10-49 olmasına karşılık bir?ok olguda hemodinamik iyileşme g?zlenmemiş veya ?l??lememiştir. Mortalite %9-30 arasında bulunmuştur[73].

Bu nedenlerle transven?z kateter embolektomi masif PE?de hemodinamik destek ve trombolitik tedaviye rağmen d?zelmenin saptanamadığı veya embolektominin kontrendike olduğu ya da embolektomiye ulaşılamayan durumlarda kullanılabilecek bir y?ntemdir. Trombolitik tedavi mekanik trombektomi y?ntemleriyle birlikte kombine olarak uygulanabilmektedir. Masif PE?yi takiben sistemik veya lokal fibrinolitik tedaviyle birlikte uygulanan mekanik trombektomi sonrası ilk saatlerde, kardiyak output ve PaO2?de hızlı d?zelmeler saptanmıştır[74,75]. Bu parametrelerin d?zelmesinde pıhtı y?k?n?n azaltılması ?nemli rol oynamaktadır. Bu uygulamalarda ponksiyon yerinde lokal kanama miktarı artmaktadır.

Kateter teknikleri ile başarı sağlanamadığı durumlarda kardiyopulmoner by-pass eşliğinde cerrahi embolektomi uygulanmalıdır.

Vena Kava İnferior Filtresi

Son 20 yıl i?inde vena kava inferiora filtre takılma sıklığı giderek artmıştır[76]. Bunda mortalite ve morbiditesi d?ş?k, daha kolay yerleştirilebilen yeni teknoloji ?r?n? kalıcı veya ge?ici filtrelerin rol? ?nemlidir. Masif PE olgularında embolektomi sırasında vena kava inferiora filtre takılması ?nerilmektedir[77]. Risk fakt?rleri persiste eden, yaygın rezid?el DVT bulunan veya kanama komplikasyonu nedeniyle trombolitik ve/veya antikoag?lan tedavi uygulanamayan hastalarda rek?rrensi ?nlemek i?in endikedir[78].

Masif PE nedeniyle hemodinamisi bozulan ve ?eşitli nedenlerle trombolitik tedavi veya embolektomi uygulanamayan hastalarda antikoag?lan tedaviye ek olarak vena kava inferiora filtre takılması ?nerilmektedir[79].

Kardiyovask?ler rezervi ?ok d?ş?k olan hastalarda k???k bir emboli atağı bile fatal sonu?lanabilir. Masif PE olmasa bile bu durumdaki hastalarda alt ekstremitelerde DVT varlığı filtre i?in endikasyon oluşturur[78]. Fakat hen?z bu endikasyon i?in prospektif, randomize ?alışmalara gereksinim vardır.

Altıncı ACCP antitrombotik tedavi konsensus konferansında yukarıda belirtilen endikasyonlar dışında kronik tromboembolik hipertansiyon ve antikoag?lan tedavi altında rek?rren PE gelişimi diğer ?nemli filtre endikasyonları arasında belirtilmiştir[78].

 

KAYNAKLAR

1. ? Davidson BL. Risk assessment and prophylaxis of venous thromboembolism in acutely and/or critically ill patients. Haemostasis 2000;30(Suppl 2):77-81; discussion 63.

2. ? Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: Clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:1386-9.

3. ? Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Tiede N, Krause T, Just H. Prognostic significance of right ventricular afterload stress detected by echocardiography in patients with clinically suspected pulmonary embolism. Heart 1997;77:346-9.

4. ? Alpert JS, Smith R, Carlson J, Ockene IS, Dexter L, Dalen JE. Mortality in patients treated for pulmonary embolism. JAMA 1976;236:1477-80.

5. ? Sandler DA, Martin JF. Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: Are we detecting enough deep vein thrombosis? J R Soc Med 1989; 82:203-5.

6. ? Neuhaus A, Bentz RR, Weg JG. Pulmonary embolism in respiratory failure. Chest 1978;73:460-5.

7. ? Tapson VF. Massive pulmonary embolism. The literature review. UpToDate-January 2, 2003.

8. ? Benotti JR, Dalen JE. The natural history of pulmonary embolism. Clin Chest Med 1984;5:403-10.

9. ? Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, Mihoubi A, Morand P, Baudouy M. The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial leads-80 case reports. Chest 1997;111:537-43.

10. ?????? Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V, et al. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation 2000;102:211-7.

11. ?????? Meyer T, Binder L, Hruska N, Luthe H, Buchwald AB. Cardiac troponin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2000;36:1632-6.

12. ?????? Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation 2000;101:2817-22.

13. ?????? Tapson VF. Pulmonary embolism--new diagnostic approaches. N Engl J Med 1997;336:1449-51.

14. ?????? Come PC. Echocardiographic evaluation of pulmonary embolism and its response to therapeutic interventions. Chest 1992;101(Suppl 4):151-62.

15. ?????? Goldhaber SZ. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136:691-700.

16. ?????? Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Utility of an integrated clinical, echocardiographic, and venous ultrasonographic approach for triage of patients with suspected pulmonary embolism. Am J Cardiol 1998;82:1230-5.

17. ?????? Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, et al. Upper-extremity deep vein thrombosis. Risk factors, diagnosis, and complications. Arch Intern Med 1997;157:57-62.

18. ?????? Vieillard-Baron A, Qanadli SD, Antakly Y, et al. Transesophageal echocardiography for the diagnosis of pulmonary embolism with acute cor pulmonale: A comparison with radiological procedures. Intensive Care Med 1998;24:429-33.

19. ?????? Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: Randomised trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993; 341:507-11.

20. ?????? Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. In: Braunwald E (ed). Heart Diseases. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:1582-603.

21. ?????? Gray HH, Firoozan S. The pulmonary physician and critical care. 5. Management of pulmonary embolism. Thorax 1992;47:825-32.

22. ?????? Blum AG, Delfau F, Grignon B, et al. Spiral-computed tomography versus pulmonary angiography in the diagnosis of massive pulmonary embolism. Am J Cardiol 1994;74:96.

23. ?????? Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force Report. European Society of Cardiology. European Heart Journal 2000;21:1301-36.

24. ?????? Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L, Giraud F. Central pulmonary thromboembolism: Diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breath-hold technique--comparison with pulmonary angiography. Radiology 1992;185:381-7.

25. ?????? Loud PA, Katz DS, Klippenstein DL, Shah RD, Grossman ZD. Combined CT venography and pulmonary angiography in suspected thromboembolic disease: Diagnostic accuracy for deep venous evaluation. Am J Roentgenol 2000;174:61-5.

26. ?????? Tapson VF, Davidson CJ, Gurbel PA, Sheikh KH, Kisslo KB, Stack RS. Rapid and accurate diagnosis of pulmonary emboli in a canine model using intravascular ultrasound imaging. Chest 1991;100:1410-3.

27. ?????? Tapson VF, Davidson CJ, Kisslo KB, Stack RS. Rapid visualization of massive pulmonary emboli utilizing intravascular ultrasound. Chest 1994; 105:888-90.

28. ?????? Stein PD, Athanasoulis C, Alavi A, et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulation 1992;85: 462-8.

29. ?????? The PIOPED investigators: Value of the ventilation/perfusion in acute pulmonary embolism: Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753.

30. ?????? Rocha AT, Tapson VF. Venous thromboembolism in intensive care patients. Clin Chest Med 2003; 24:103-22.

31. ?????? Elliot CG. Pulmonary embolism diagnosis in hospitalized and intensive care unit patients. In: Michiels JJ (eds). Diagnosis and management of pulmonary embolism. Seminers in Vasculer Medicine 2001;1: 205-12.

32. ?????? Rosenberg JC, Hussain R, Lenaghan R. Isoproterenol and norepinephrine therapy for pulmonary embolism shock. J Thorac Cardiovasc Surg 1971; 62:144-50.

33. ?????? Prewitt RM. Hemodynamic management in pulmonary embolism and acute hypoxemic respiratory failure. Crit Care Med 1990;18:61-9.

34. ?????? Goldhaber SZ, Bounameaux H. Thrombolytic therapy in pulmonary embolism. In: Michiels JJ (ed). Diagnosis and management of pulmonary embolism. Seminers in Vasculer Medicine 2001;1:213-20.

35. ?????? Tapson VF. Thrombolytic therapy in venous thromboembolism. The literature review. UpToDate-January 2, 2003.

36. ?????? The Urokinase Pulmonary Embolism Trial: A national cooperative study. Circulation 1973;47(Suppl II):1.

37. ?????? Meneveau N, Ming LP, Seronde MF, et al. In-hospital and long-term outcome after sub-massive and massive pulmonary embolism submitted to thrombolytic therapy. Eur Heart J 2003;24:1447-54.

38. ?????? Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, de Lourdes Garcia M, et al. Streptokinase and heparin versus heparin alone in massive pulmonary embolism: A randomized controlled trial. J Thromb Thrombolysis 1995;2:227-9.

39. ?????? Witty LA, Krichman A, Tapson VF. Thrombolytic therapy for venous thromboembolism: Utilization by practicing pulmonologists. Arch Intern Med 1994;154:1601.

40. ?????? Johnson AJ, McCarthy WR. The lysis of artificially induced intravascular clots in man by intravenous infusion of streptokinase. J Clin Invest 1959; 38:1627.

41. ?????? Urokinase-Streptokinase Embolism Trial: Phase 2 results. A cooperative study. JAMA 1974;229:1606.

42. ?????? Tibbutt DA, Davies JA, Anderson JA, et al. Comparison by controlled clinical trial of streptokinase and heparin in treatment of life-threatening pulmonary embolism. Br Med J 1974;1:343.

43. ?????? Ly B, Arnesen H, Eie H, et al. A controlled clinical trial of streptokinase and heparin in the treatment of major pulmonary embolism. Acta Med Scand 1978;203:465.

44. ?????? Tissue plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary embolism. A collaborative study by the PIOPED Investigators. Chest 1990;97:528.

45. ?????? Levine M, Hirsh J, Weitz J, et al. A randomized trial of a single bolus dosage regimen of recombinant tissue plasminogen activator in patients with acute pulmonary embolism. Chest 1990;98:1473.

46. ?????? Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, et al. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347:1143.

47. ?????? Goldhaber SZ, Kessler CM, Heit J, et al. A randomized controlled trial of recombinant tissue plasminogen activator versus urokinase in the treatment of acute pulmonary embolism. Lancet 1988; 2:293.

48. ?????? Arcasoy SM, Kreit JW. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism. A comprehensive review of current evidence. Chest 1999;115:1695-707.

49. ?????? Konstantinides S, Tiede N, Geibel A, et al. Comparison of alteplase versus heparin for resolution of major pulmonary embolism. Am J Cardiol 1998; 82:966.

50. ?????? Goldhaber SZ, Kessler CM, Heit JA, et al. Recombinant tissue-type plasminogen activator versus a novel dosing regimenn of urokinase in acute pulmonary embolism: A randomised controlled multi-center trial. J Am Coll Cardiol 1992;20:24-30.

51. ?????? Daniels LB, Parker JA, Patel SR, et al. Relation of duration of symptoms with response to thrombolytic therapy in pulmonary embolism. Am J Cardiol 1997;80:184.

52. ?????? Meneveau N, Scihiele F, Vuillemenot A, et al. Streptokinase vs alteplase in massive pulmonary embolism: A randomized trial assesing right heart hemodynamics and pulmonary vascular obstruction. Eur Heart J 1997;18:1141-8.

53. ?????? Meneveau N, Schiele F, Metz D, et al. Comparative efficacy of a two hour regimen of streptokinase versus alteplase in acute massive pulmonary embolism: Immediate clinical and hemodynamic outcome and one-year follow-up. J Am Coll Cardiol 1998;31:1057-63.

54. ?????? Leeper KV Jr, Popovich J Jr, Lesser BA, et al. Treatment of massive acute pulmonary embolism. The use of low doses of intrapulmonary arterial streptokinase combined with full doses of systemic heparin. Chest 1988;93:234-40.

55. ?????? The UKEP study: Multicentre clinical trial on two local regimens of urokinase in massive pulmonary embolism. Eur Heart J 1987;8:2-10.

56. ?????? Tapson VF, Gurbel PA, Royster R, et al. Pharmacomechanical thrombolysis of eperimental pulmonary emboli in canine model: A novel thrombolytic agent delivery system. Am Rev Respir Dis 1991;143:668.

57. ?????? Tapson VF, Davidson CJ, Bauman R, et al. Rapid thrombolysis of massive pulmonary emboli without systemic fibrinogenolysis: Intra-embolic infusion of thrombolytic therapy. Am Rev Respir Dis 1992; 145:719.

58. ?????? Verstraete MI, Miller GAH, Bounameau H, et al. Intravenous and intrapulmonary recombinant tissue-type plasminogen activator in the treatment of acute massive pulmonary embolism. Circulation 1988;77:353.

59. ?????? Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN. Reduced dose bolus alteplase vs conventional alteplase infusion for pulmonary embolism thrombolysis: An international multicenter randomised trial. Chest 1994;106:718-24.

60. ?????? Arcasoy SM, Vachani A. Local and systemic thrombolytic therapy for acute venous thromboembolism. Clin Chest Med 2003;24:73-91.

61. ?????? Kanter DS, Mikkola KM, Patel SR, Parker JA, Goldhaber SZ. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism: Frequency of intracranial hemorrhage and associated risk factors. Chest 1997;111: 1241.

62. ?????? Gisselbrecht M, Diehl JL, Meyer G, Collignon MA, Sors H. Clinical presentation and results of thrombolytic therapy in older patients with massive pulmonary embolism: A comparison with non-elderly patients. J Am Geriatr Soc 1996;44:189-93.

63. ?????? Janata K, Holzer M, Kurkciyan I, et al. Major bleeding complications in cardiopulmonary resuscitation: The place of thrombolytic therapy in cardiac arrest due to massive pulmonary embolism. Resuscitation 2003;57:49-55.

64. ?????? Peterson KL. Acute pulmonary thromboembolism: Has it evolution been redefined? Circulation 1999;99:1280-3.

65. ?????? Aklog L. Emergency surgical pulmonary embolectomy. In: Michiels JJ (eds). Diagnosis and management of pulmonary embolism. Seminers in Vasculer Medicine 2001;1:235-46.

66. ?????? Gore JM. Prevention of severe neurologic events in the thrombolytic era. Chest 1992;101(Suppl):124.

67. ?????? Chapoutot L, Nazeyrollas P, Metz D, et al. Floating right heart thrombi and pulmonary embolism: Diagnosis, outcome and therapeutic management. Cardiology 1996;87:169-74.

68. ?????? Casazza F, Bongarzoni A, Centonze F, Morpurgo M. Prevalence and prognostic significance of right-sided cardiac mobile thrombi in acute massive pulmonary embolism. Am J Cardiol 1997;79:1433-5.

69. ?????? Chartier L, Bera J, Delomez M, et al. Free-floating thrombi in the right heart: Diagnosis, management, and prognostic indexes in 38 consecutive patients. Circulation 1999;99:2779-83.

70. ?????? Greenfield LJ, Bruce TA, Nichols NB. Transvenous pulmonary embolectomy by catheter device. Ann Surg 1971;174:881-6.

71. ?????? Greenfield LJ, Proctor MC, Williams DM, Wakefield TW. Long-term experience with transvenous catheter pulmonary embolectomy. J Vasc Surg 1993;18:450-7; discussion 457-8.

72. ?????? Timsit JF, Reynaud P, Meyer G, Sors H. Pulmonary embolectomy by catheter device in massive pulmonary embolism. Chest 1991;100:655-8.

73. ?????? Meyer G, Koning R, Sors H. Transvenous catheter embolectomy. In: Michiels JJ (eds). Diagnosis and Management of Pulmonary Embolism. Seminers in Vasculer Medicine 2001;1:247-52.

74. ?????? Reekers JA, Baarslag HJ, Koolen MG, Van Delden O, van Beek EJ. Mechanical thrombectomy for early treatment of massive pulmonary embolism. Cardiovasc Intervent Radiol 2003;26:246-50.

75. ?????? Stock KW, Jacob AL, Schnabel KJ, Bongartz G, Steinbrich W. Massive pulmonary embolism: Treatment with thrombus fragmentation and local fibrinolysis with recombinant human-tissue plasminogen activator. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20:364-8.

76. ?????? Moores LK, Tapson VF. Vena caval filters in pulmonary embolism. In: Michiels JJ (eds). Diagnosis and management of pulmonary embolism. Seminers in Vasculer Medicine 2001;1:221-7.

77. ?????? Stewart JR, Greenfield LJ. Transvenous vena caval filtration and pulmonary embolectomy. Surg Clin North Am 1982;62:411-30.

78. ?????? Hyers TM, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. In: Sixth ACCP Consensus Conference on antithrombotic therapy. Chest 2001;119(Suppl 1):176-93.

79. ?????? Deshpande KS, Hatem C, Karwa M, Ulrich H, Aldricht TK, Kvetan V. The use of inferior vena cava filter as a treatment modality for massive pulmonary embolism. A case series and review of pathophysiology. Respir Med 2002;96:984-9.

 

Yazışma Adresi: Prof. Dr. Orhan ARSEVEN

İstanbul ?niversitesi İstanbul Tıp Fak?ltesi,

G?ğ?s Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Makalenin Geliş Tarihi: 02.12.2003

Makalenin Kabul Tarihi: 09.12.2003