Spinal Kord Yaralanmalar?

Mustafa BERKER*

 

* Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, N?ro?ir?rji Anabilim Dal?, ANKARA

 

Spinal Cord Injuries

Key Words: Spinal cord, Injury.

Anahtar Kelimeler: Spinal kord, Yaralanma.

 

Omurilik (spinal kord) yaralanmalar? ile ilgili en eski kay?tlar yakla??k 5000 y?ll?k Edwin Smith papiruslar?ndad?r. Bu kay?tlarda ?tedavi edilemez bir hastal?k? olarak tan?mlanan omurga travmas? sonras? ortaya ??kan yumu?ak doku ve kemik dokusu yaralanmalar? ile bunlar?n n?ral dokuda yaratt?klar? de?i?ikliklerin fizyopatolojisi ve biyomekani?inin ayd?nlat?lmas?na y?nelik ?al??malar s?rmektedir.

Omurilik yaralanmalar?; ?o?u zaman omurili?i ta??yan, koruyan ve hareket ettiren omurlar?n travmas?yla birliktedir.

Maj?r spinal yaralanmalar?n %20?sinde, ilaveten, biti?ik olmayabilecek d?zeyde de ikincil spinal yaralanma olu?maktad?r. Spinal yaralanmalar, arteryel diseksiyon da dahil olmak ?zere direkt olarak spinal kord yaralanmalar?na e?lik eder.

Spinal kord yaralanmalar? pediatrik ya? grubunda s?k de?ildir ve ayn? ya? grubu kafa travmalar? ile k?yasland???nda 30/1 oran?ndad?r. Spinal kord yaralanmalar?n?n sadece %5?i ?ocuklarda olu?ur. Paraspinal adalelerin immat?ritesinin yan? s?ra ligamentlerin esnekli?i ve unsinat pro?eslerin geli?memi? olmas? nedeniyle ?ocuklarda spinal travmada etkilenim, kemik yap?lardan daha ?ok ligamentlerdedir. Omurlarda radyolojik bir sorun olmaks?z?n sadece omurilikte travma olabilmektedir (SCIWORA)[1]. Servikal segment en ?ok etkilenen b?lgedir (%42), torakal (%31) ve lomber b?lge (%27) daha sonra gelmektedir. Dokuz ya??n alt?nda ise servikal yaralanmalar?n %67?si ?st ?? servikal segmentte (oksiput -C2 aras?nda) g?r?lmektedir. ?ocuklarda spinal yaralanmalar?n mortalitesi (kafa travmalar?n?n aksine) eri?kinlerden daha y?ksektir ve ?l?m nedeni s?kl?kla di?er sistem yaralanmalar?yla ilgilidir[2,3].

TERM?NOLOJ?

Klinik Stabilite

Omurgan?n fizyolojik y?klenmede s?n?rl? yer de?i?tirme ile spinal kord ve sinir k?klerini yaralanma ve irritasyondan korumas?d?r. Ayn? zamanda yap?sal de?i?ikliklerden kaynaklanan deformitenin olu?turaca?? inkapasite ve a?r?dan korumas? da klinik stabilitedir.

Biyomekanik ?nstabilite

Omurgan?n kuvvetlere kar?? koyma, direnme yetene?inin kayb?d?r[4].

?nkomplet Kord Lezyonu

Yaralanan omurga d?zeyinin 3 seviyeden daha a?a??s?nda rezid? herhangi bir motor ya da duyu fonksiyonun olmas?d?r. Bunun i?aretleri;

? Alt ekstremitede istemli hareket ya da duyu (pozisyon duyusu dahil),

? Sakral sparing; anus ?evresinde duyunun ve istemli rektal sfinkter kontraksiyonun varl???,

? Tek ba??na sakral reflekslerin varl??? inkomplet tan?m? i?in yeterli de?ildir.

?nkomplet lezyon tipleri:

? Santral kord sendromu,

? Brown-Sequard lezyonu,

? Anterior kord sendromu,

? Posterior kord sendromu.

Komplet Kord Lezyonu

Travma d?zeyinin 3 seviyeden daha a?a??s?nda motor ve/veya duysal fonksiyonun korunmam?? olmas?d?r. Komplet yaralanmalar?n yakla??k %3??nde ilk 24 saatte baz? d?zelmeler olabilmektedir. Yirmid?rt saatin ?zerinde devam eden komplet kord yaralanmas? bulgular? distal fonksiyonlar?n geriye d?nmeyece?inin i?aretidir[5].

Spinal ?ok

Spinal ?ok deyimi t?m?yle iki farkl? anlamda kullan?lmaktad?r.

1. Spinal kord yaralanmas?n? izleyen hipotansiyon (?o?unlukla sistolik kan bas?nc? 80 mmHg?n?n alt?ndad?r). A?a??daki nedenlerle geli?ir;

a. Sempatiklerin kesilmesi;

? Yaralanma seviyesinin alt?nda vask?ler tonus (vazokonstr?ksiyon) kayb?,

? Parasempatik sal?n?m?n?n yol a?t??? bradikardi.

b. ?skelet adalesi paralizisi nedeniyle olu?an adale tonus kayb?n?n yol a?t??? lezyon alt?nda ven?z g?llenme ve buna ba?l? r?latif hipovolemi.

2. Lezyon seviyesi alt?nda segmental ve polisinaptik refleks aktivitesi ve otonomik fonksiyonlar? da i?eren t?m n?rolojik fonksiyonlarda ge?ici kay?p. Bazen bir-iki hafta bazen aylar s?ren ve kal?c? olabilen flask paralizi ve arefleksi, ki bunun ??z?lmesi lezyon alt?nda spastisiteye katk?da bulunur, k?t? prognoz i?aretidir. Lezyon seviyesinin hemen ?zerinde de spinal kord refleksleri bask?lanabilir[6].

KOMPLET SP?NAL KORD YARALANMALARI

Lezyon seviyesinin alt?nda istemli hareketlerin kayb? yan?nda duyu ve sfinkter kontrol? de kaybolur, priapizm g?r?lebilir. Hipotansiyon ve bradikardi geli?ebilir.

C3 d?zeyinde ya da ?zerindeki spinal kord yaralanmalar?nda (atlantooksipital ve atlantoaksiyal dislokasyon) bulber-servikal ayr?lma; ?ok k?sa s?rede pulmoner ve kardiyak arrest ve ?l?mle sonu?lanan bir klinik antitedir.

?NKOMPLET SP?NAL KORD YARALANMALARI

Santral Kord Sendromu

Ba?l?ca ?zellikleri:

? ?st ekstremitede alt ekstremiteden daha a??r olan, orant?s?z motor defisit,

? Osteofitik spurlar?n varl???nda ?o?unlukla hiperekstansiyon tipi yaralanma,

? Cerrahi dekompresyon s?kl?kla acil olmayarak de?erlendirilir.

Santral kord sendromu (SKS); inkomplet spinal kord yaralanmalar?n?n en s?k g?r?len tipidir. Anteriordan kemik hipertrofisi -anterior spur, posteriordan ligamentum flavum hipertrofisi ile geli?en servikal stenozlu ya?l? hastalarda ?o?unlukla akut hiperekstansiyon tipi servikal yaralanma sonucunda geli?ir. S?kl?kla y?z?n ?st k?sm? ya da al?na al?nan darbe ?yk?s? vard?r. S?kl?kla motorlu ara? kazalar?nda ya da ?ne do?ru olan d??melerde g?r?l?r. Gen? hastalarda SKS spor yaralanmalar?yla da olu?abilmektedir. Yine SKS; servikal k?r?k ya da kayma olsun/olmas?n g?r?lebildi?i gibi romatoid artritte de g?r?lebilir[7].

Spinal kordun santrali; vask?ler ge?i? b?lgesi olmas? nedeniyle ?demin yaratt??? hasara daha hassast?r ve uzun trakt?n servikal spinal kordda medialde seyretmesi nedeniyle defisit ?st ekstremitede daha fazlad?r. Klinik sendrom syringomiyeliyi and?r?r.

? ?st ekstremitede hakim kuvvet kayb?,

? Lezyon seviyesinin alt?nda de?i?en derecede duyu kayb?,

? Miyelopatik bulgular; genellikle ?riner retansiyon ?eklinde sfinkter disfonksiyonu vard?r.

Lhermitte?s i?areti olarak tan?mlanan ?zellikle merdiven inerken boyundan orta hat boyunca a?a??ya yay?lan ?im?ek ?akar tarz? a?r? yakla??k %7 hastada g?r?l?r.

Do?al seyri: S?kl?kla ba?lang??taki d?zelmeyi bir plato faz ve ard?ndan ge? d?nem gerileme izler. %90 hasta ilk be? g?nde yard?mla y?r?yebilir hale gelir. ?lk olarak alt ekstremite d?zelir, sonra mesane fonksiyonu, ard?ndan ?st ekstremite en son da parmak fonksiyonlar? d?zelir. Duyu d?zelmesi bir s?ra izlemez[8].

?ayet spinal kord yaralanmas?, kord kont?zyonu yerine kord destr?ksiyonu ile giden hematomiyeli ile sonu?lanm??sa lezyon seviyesinin ?st ve alt d?zeylerine do?ru ilerleme olabilir.

De?erlendirme: Gen? hastalarda disk protr?zyonu, subl?ksasyon, dislokasyon veya k?r?k olu?ma e?ilimi varken, ya?l? hastalarda osteofitler, disk ve ligamentum flavum hipertrofisi nedeniyle ?ok seviyeli kanal darl??? g?ze ?arpar.

D?z grafilerde konjenital darl?klar, osteofitler, dislokasyon ve k?r?klar g?sterilebilir. Ancak yumu?ak dokudan kaynaklanan (ligamentum flavum hipertrofisi, az kalsifiye spurlar, faset hipertrofileri) kanal darl???n? g?stermede yetersiz kalabilirler.

Bilgisayarl? tomografi (BT): K?r?k ve osteofit tan?s?nda yard?mc?d?r (Resim 1). Spinal kord ve sinir k?klerinin g?sterilmesinde manyetik rezonans g?r?nt?leme (MRG) kadar iyi de?ildir.

MRG: Anterior spinal kanaldaki daralman?n osteofitten mi travmatik disk hernisinden mi oldu?unu ay?rmaya yard?mc?d?r. Ligamentum flavumu, posterior longitudinal ligamenti de?erlendirmede ve akut spinal kord ?demini, hematomiyeliyi g?r?nt?lemede ?st?nd?r (Resim 2). Ancak vertebra k?r?klar?n? g?r?nt?lemede MRG yetersizdir.

Tedavi: Tedavide zamanlama, endikasyonlar ve y?ntemlerle ilgili ?eli?kili g?r??ler vard?r. D?zelme periyodunu takiben ?srar eden ?nemli n?rolojik defisit, fonksiyonlarda gerileme, s?regelen ?nemli disestezik a?r?larda ve spinal instabilitede cerrahi giri?im endikasyonu vard?r. K?sa ve uzun d?nem izlemlerde subakut d?nemde yap?lan cerrahi dekompresif giri?imin yararlar? ve n?rolojik ilerlemeler g?sterilmektedir[9].

Cerrahi zamanlamada klasik ??retide erken cerrahi giri?im; mevcut defisit daha da k?t?le?ebilece?i i?in kontrendikedir. Spinal instabilite yoksa yap?lmas? gereken yatak istirahati ve ??-d?rt hafta s?reyle boyunluk uygulamas?d?r. Cerrahi i?in bu s?re sonunda de?erlendirilir. Cerrahi; gross spinal instabilite veya travma sonras? iki-?? haftada gerilemeye yol a?an ?nemli kord kompresyonunun varl???nda (osteofitik spur) uygulan?r. Daha iyi sonu?lar ilk birka? hafta ya da ay i?erisinde yap?lan dekompresyonlardan sonra elde edilmektedir.

Cerrahi y?ntem olarak en h?zl? uygulanabilecek olan ?ok seviyeli laminektomidir. Miyelopatide anterior (diskektomi ya da korpektomi + destek otojen greft ve anterior servikal plaklama) ya da posteriordan (lateral mass vidalama) uygulanacak f?zyon ve laminektominin sonu?lar?, izole laminektomiden daha iyi olarak bildirilmektedir[10].

Prognoz: Hematomiyelisi olmayan kord kont?zyonlu hastalarda, spastisite olsa bile, ba??ms?z mobilizasyonu sa?layacak ?l??de, alt ekstremitede kuvvet ve duyuda %50 oran?nda iyile?me g?zlenir. Ancak ?st ekstremitede d?zelme bu kadar iyi de?ildir ve sonu?ta motor kontrol genellikle zay?ft?r. Mesane ve an?s kontrol? s?kl?kla d?zelir. Ya?l? hastalarda bu fonksiyonlar cerrahi uygulans?n ya da uygulanmas?n gen? hastalardaki kadar iyi de?ildir.

Anterior Kord Sendromu (Anterior Spinal Arter Sendromu)

Anterior spinal arter sulama alan?nda kordda infarkt geli?imi ile karakterizedir. Baz?lar?na g?re SKS?den daha s?k g?r?l?r. Anterior spinal arterin okl?zyonu ya da, disloke kemik fragman veya travmatik disk hernisinin yaratt??? anterior kord kompresyonu nedeniyle geli?en tablodur. Klinik olarak parapleji ya da C7?den yukar?daysa kuadripleji, lezyon d?zeyinin alt?nda dissosiye duyu kayb? izlenir. Spinotalamik traktus tutulumu nedeniyle a?r? ve ?s? kayb? olurken, posterior kolon fonksiyonlar? iki nokta ayr?m?, derin duyu ve pozisyon hissi korunmu?tur[7].

Tedavi: Cerrahi olmayan olgular? (anterior spinal arter okl?zyonu), cerrahi olmayanlardan ay?rmak (anterior kemik fragman bas?s?) ya?amsal ?nem ta??r. Bunun i?in miyelo, BT, MRG incelemelerinden birka?? gerekebilir[11].

Prognoz: ?nkomplet lezyonlar i?inde en k?t? prognoza sahip olan sendrom anterior kord sendromudur. Fonksiyonel d?zelme sadece %10-20 oran?ndad?r. Duyu yan?k ve dek?bit gibi ek yaralanmalardan koruyacak kadar d?nebilir.

Brown-S?quard Sendromu (Spinal Kordun Yar?kesisi)

Genellikle penetran travmalar sonucunda geli?ir, travmatik spinal kord yaralanmalar?n?n %2-4?? olarak g?r?l?r. Radyasyon miyelopatisi, spinal epidural hematom bas?s?, b?y?k servikal disk herniasyonu, spinal kord t?m?rleri, spinal AVM ve servikal spondiloz nedeniyle de olu?abilir.

?psilateral bulgular: Lezyon alt?nda motor paralizi (kortikospinal traktus lezyonu) ve posterior kolon fonksiyonlar? (vibrasyon ve derin duyu) kayb?.

Konturlateral bulgular: Lezyon d?zeninin bir-iki segment alt?ndan itibaren a?r? ve ?s? duyusu kayb? (spinotalamik traktus lezyonu) vard?r. Hafif dokunma duyusu, hem ipsilateral hem de konturlateral (anterior spinotalamik traktus) yolla ta??nd??? i?in korunur[12].

Prognoz: ?nkomplet spinal kord yaralanmalar?nda en iyi prognoza sahip olan patolojidir. Hastalar?n %90?? ba??ms?z ya?ayabilecek ?l??de anal ve ?riner fonksiyonlar da dahil olmak ?zere yeteneklerini geri kazan?r.

Posterior Kord Sendromu (Posterior Servikal Kont?zyon)

Nispeten nadirdir. Boyunda, kollarda ve g?vdede a?r? ve parestezi (yanma tarz?nda) ile karakterizedir. ?st ekstremitede hafif parezi g?r?lebilir. Uzun trakt bulgular? minimaldir.

Spinal Kord Yaralanmalar?nda Ba?lang?? Y?netimi

Spinal kord yaralanmalar?nda en ?nemli, en ba?ta gelen ?l?m sebebi aspirasyon ve ?oktur. Travmada ABC dedi?imiz, ilk a?amada ivedilikle hava yolunun a??k tutulmas?, solunum ve dola??m?n sa?lanmas? hayati ?nem ta??maktad?r. Spinal kord yaralanmalar? lezyon d?zeyinin alt?ndaki di?er organ yaralanmalar?n? (?rne?in; abdominal yaralanma) maskeleyebilir, bu y?nden uyan?k olmal?d?r[13].

S?ralanan hastalar aksi g?sterilene dek spinal kord yaralanmas? olarak kabul edilmeli ve bu y?nde tedavi edilmelidir.

1. T?m ?nemli, b?y?k travma yaral?lar?,

2. Bilinci kapal? travma hastalar?,

3. Min?r travmal? ancak omurgay? (ense, s?rt ya da bel a?r?s?) ya da omurili?i (uyu?ma, kar?ncalanma ya da kuvvetsizlik) hedefleyen hastalar,

4. Abdominal solunum ve/veya priapizm gibi spinal kord yaralanmas? g?steren bulgular?n varl???.

Dikkat edilmesi gereken hasta gruplar?;

? ?nemli travma ?yk?s? olmayan, t?m?yle uyan?k, ila? ya da alkol intoksikasyonu olmayan ve spinal korda y?nlendiren bulgusu olmayan hastalar?n pek ?o?u radyolojik ?al??maya gerek duyulmaks?z?n klinik olarak yorumlanabilir.

? Ciddi travmal? hastalarda omurga ya da omurilik yaralanmas?yla ilgili g??l? kan?t yoksa kemik lezyon ya da ?nlenebilir bir yaralanma olmad??? ekarte edilmelidir.

? N?rolojik defisitli hastalarda iskelet yaralanmalar? da ortaya konulmal?, olas? kord yaralanmalar?, fonksiyon kay?plar? ya da mevcut defisitin korunmas? ya da azalt?lmas? sa?lanmal?d?r.

Spinal Kord Yaralanmalar?nda Kaza Yerinde Y?netim

1. ?mmobilizasyon: Ara?tan ??kar?rken ve transport s?ras?nda immobilizasyon; vertebralar? aktif ve pasif hareketten ve omurili?i ek yaralanmadan korumak i?in esas ?nlemdir. Ayr?ca, motorsiklet ya da sporcu ba?l?klar? ilk kaza yerinde ?ok gerekmedik?e ??kar?lmamal?d?r. Baz? spinal kord yaralanmalar? ba?l?k ??kar?l?rken olmaktad?r. Ba?l?k varsada hastan?n y?z? ve a?z? solunumu sa?lanabilecek ?ekilde a??k tutulmal?d?r. Ent?basyon dikkatle yap?lmal?d?r.

? Hasta, b?t?n olarak ?k?t?k? gibi ?evrilmelidir. Yani daima ba??-g?vdesi ve ekstremiteleri ayn? d?zlemde olmal?d?r.

? Hasta d?z ve sert bir zemine yerle?tirilmeli; ba??n her iki yan? kum torbalar? ile desteklenerek al?ndan s?rt tahtas?na s?k?ca tesbit edilmelidir. Ancak ?ene solunuma izin verecek ?ekilde serbest olmal?d?r.

? Sert Phledelphia tipi boyunlukla destek sa?lanabilir.

2. Kan bas?nc?n?n korunmas?: Dola??m?n ve serebral-sistemik perf?zyonun sa?lanabilmesi i?in hasta ilk g?r?ld??? andan itibaren hipotansiyondan korunmal?d?r. Sistolik kan bas?nc?nda hedef 110 mmHg ve ?zeri olmal?d?r.

? Vazopres?rler (dopamin): Sistolik kan bas?nc?n? ivedilikle normalize etmek zorunludur, bu nedenlede vol?m replasman?n? beklemeksizin kan bas?nc? vazopres?r ajanlarla y?kseltilmelidir.

? Vol?m ve kan replasman?: Akut kan kayb?n? olu?turan eksternal bir kanama kayna?? varsa tespit edilip kontrol alt?na al?nd?ktan sonra h?zla salin sol?syonu ile vol?m replase edilir. Kan a???? varsa kan ?r?nleri (eritrosit s?spansiyonu ve plazma) sa?land?ktan sonrada kar??lan?r.

? Spinal kord yaralanmalar?nda iskelet adale tonusunun kayb?yla olu?an alt ekstremitede ven?z g?llenmeyi ?nlemek i?in anti?ok ya da embolizan ?oraplar ya da elastik bandaj her iki alt ekstremiteye giydirilmeli-sar?lmal?d?r.

3. Yeterli oksijenasyon: Hava yolu ge?i?i sa?land?ktan sonra ent?basyona gerek yoksa eksternal maske ya da hava yolu ile oksijen deste?i sa?lanmal?d?r.

? Hava yolu a??lamad?ysa,

? ?nterkostal adale paralizisi,

? Diyafram paralizisi (frenik sinir C3, 4, 5 k?klerinden olu?ur) varsa,

? Bilinci kapal?ysa, ent?basyon gereklidir. Ent?basyon yap?l?rken ?ok dikkatli olmal?, hastan?n servikal b?lgesi mutlak tesbit edilmeli, hiperekstansiyona zorlanmamal?d?r.

4. Motor muayene: Bilinci a??k hastada, s?zel emirlerle ekstremite motor muayenesi h?zla yap?larak olas? defisitler dok?mante edilmelidir. ?leride olu?abilecek k?t?le?meler g?z ?n?ne al?narak d?rt-alt? saat aral?klarla ya da bilin? de?i?ikli?i fark edildi?inde motor muayene tekrar edilmelidir.

Spinal Kord Yaralanmalar?nda Hastanede Y?netim

Spinal kord yaralanmas? olan hasta yukar?da s?ralanan ?nlemlerle hastaneye ula?t?r?ld???nda, bu ?nlemler kontrol edilir ve eksik kalan y?nler giderilir. Sistemik muayenesi h?zla g?zden ge?irilip hemodinamik parametrelerin yak?n izlemi i?in hasta invaziv olarak monit?rize ve kateterize edilir, yo?un bak?m ?nitesinde izlenir. Daha ayr?nt?l? n?rolojik de?erlendirme Frankel N?rolojik performans skorlama sistemine g?re yap?l?r (Tablo 1)[14]. Bu ama?la;

? Travman?n olu? ?ekli ayr?nt?s?yla ??renilir (hiperekstansiyon, fleksiyon, aksiyel y?klenme?)

? Palpasyonla spinal pro?esler yoklanarak vertebra ?zerinde hassas b?lge aran?r, bu lezyon b?lgesini i?aret edebilir.

? Duyu muayenesi (a?r?-?s?, hafif dokunma, derin duyu ve pozisyon duyusu) yap?l?r.

? Refleksler (DTR, abdominal, kremasterik, sakral) de?erlendirilir.

? Otonomik disfonksiyon bulgular? muayene edilir (priapizm, idrar gaita inkontinans? vb.).

B?t?n bunlardan sonra h?zla radyolojik de?erlendirme yap?l?r. Hastan?n immobilizasyonu bozulmaks?z?n ?ekilecek direkt grafileri ve BT ile kemik yap?s? ve vertebra dizilimi hakk?nda, MRG yoluyla ise yumu?ak-destek dokular, disk ve omurili?in yap?s? hakk?nda bilgi sahibi olunur.

Medikal tedavi: 2002 y?l?na kadar alt?n tedavi kural? olarak sunulan metilprednizolonla ilgili son yap?lan retrospektif ?al??malar?n de?erlendirimi ile fonksiyonel geri kazan?mda etkinli?i ??pheyle kar??lanm?? ve ana tedavi protokollerindeki yerini kaybetmi?tir[15-17].

?zet olarak; esas yap?lmas? gereken hastan?n normalize edilmesi yani hemodinamik olarak normovolemik, normotansif, normotermik, normoosmolar olarak izleminin sa?lanmas?, ard?ndan da gerekiyorsa cerrahi dekompresyon ve/veya stabilizasyonun ve f?zyonun sa?lanmas?d?r.

 

KAYNAKLAR

1. ? Betz R, Mulcahey MJ. Pediatric spinal cord injury. In: Vaccaro AR, Betz RR, Zeidman SM (eds). Principles and Practice of Spine Surgey. Pennsylvania: Mosby, 2003:401-5.

2. ? Hamilton MG, Myles ST. Pediatric spinal injury: Review of 174 hospital admissions. J Neurosurgery 1992;77:700-4.

3. ? Hamilton MG, Myles ST. Pediatric spinal injury: Review of 61 death. J Neurosurgery 1992;77:705-8.

4. ? White AA, Panjabi MM. The problem of clinical instability in the human spine: A systematic approach. Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott,? 1990:277-378.

5. ? Waters RL, Adkins RH, Yakura J, et al. Profils of spinal cord injury and recovery after gunsot injury. Clin Orthop 1991;267:14-21.

6. ? Freedman MK, Fried GW. Rehabilitation of the spinal cord injury patient. In: Vaccaro AR, Betz RR, Zeidman SM (eds). Principles and Practice of Spine Surgey. Pennsylvania: Mosby, 2003:495-505.

7. ? Klein GE, Vaccaro AR. Cervical spine trauma: Upper and lower. In: Vaccaro AR, Betz RR, Zeidman SM (eds). Principles and Practice of Spine Surgey. Pennsylvania: Mosby, 2003:441-62.

8. ? Schneider RC, Cherry G, Pantek H. The syndrome of acute central cervical spinal cord injury. J Neurosurg 1954;11:546-77.

9. ? Chen TY, Lee ST, Lui TN, et al. Efficacy of surgical treatment in traumatic central cord syndrome. Surg Neurol 1997;48:435-40.

10. ?????? Massaro F, Lanotte M, Faccani G. Acute traumatic central cord syndrome. Acta Neurol (Napoli) 1993;15:97-105.

11. ?????? Schneider RC. The syndrome of acute anterior spinal cord injury. J Neurosurg 1955;12:95-122.

12. ?????? Roth EJ, Park T, Pang T, et al. Traumatic cervical Brown-S?quard Plus Syndromes: The spectrum of presentations and outcomes. Paraplegia 1991;29: 582-9.

13. ?????? Chesnut RM. Emergency management of spinal cord injury. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT (eds). Neurotrauma. New York: McGraw Hill, 1966:1121-38.

14. ?????? Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, et al. The value of postural reduction in initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Part I. Paraplegia 1969;7:179-92.

15. ?????? Hugenholtz H. Methylprednisolone for acute spinal cord injury: Not a standard of care. CMAJ 2003; 168:1145-6.

16. ?????? Pharmacological therapy after acute cervical spinal cord injury. Neurosurgery 2002;50(Suppl):63-72.

17. ?????? Molloy S, Middleton F, Casey AT. Failure to administer methylprednisolone for acute traumatic spinal cord injury-a prospective audit of 100 patients from a regional spinal injuries unit. Injury 2002;33:575-8.

 

Yaz??ma Adresi: Do?. Dr. Mustafa BERKER

Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi,

N?ro?ir?rji Anabilim Dal?, 06100 S?hhiye-ANKARA

e-mail: mberker@hacettepe.edu.tr

Makalenin Geli? Tarihi: 23.12.2003

Makalenin Kabul Tarihi: 30.12.2003