Sepsis Tanısı

N. Defne ?N?R ALTINTAŞ*, Arzu TOPELİ İSKİT*

 

* Hacettepe ?niversitesi Tıp Fak?ltesi, İ? Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım ?nitesi, ANKARA

 

Diagnosis of Sepsis

Key Words: Sepsis, Systemic inflammatory response syndrome, Severe sepsis, Septic shock, Diagnosis, Procalcitonin, C-reactive protein.

Anahtar Kelimeler: Sepsis, Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu, Ciddi sepsis, Septik şok, Tanı, Prokalsitonin, C-reaktif protein.

 

Tıptaki gelişmelere rağmen yaşam s?resinin ve kanser gibi hastalıklarda yaşam beklentisinin artması gibi nedenlerden dolayı yıllar i?inde sepsis insidansında artış g?zlenmiştir. 1979 yılından 2000 yılına gelindiğinde sepsis insidansında yaklaşık ?? kat artış g?zlenmiş ve insidans 240/100.000 kişiye ulaşmıştır. Erkeklerde kadınlara nazaran daha ?ok g?r?lmektedir. Sepsise neden olan mikroorganizmalara bakıldığında, 1987 yılından itibaren gram-pozitif mikroorganizmaların ilk sırada yer aldığı, fungal sepsis oranlarında ise yaklaşık %200 kadar artış ger?ekleştiği g?r?lmektedir. Ciddi sepsis, koroner bakım ?niteleri dışındaki yoğun bakım ?niteleri (YB?)?nde ?l?m nedenleri i?inde ikinci sırada, Amerika Birleşik Devletleri?nde t?m ?l?m nedenleri i?inde ise 10. sırada yer almaktadır. ?l?m oranı 1979-1984 yılları arasında %28 iken, 1995-2000 yılları arasında %18?e d?şm?şt?r. Ancak toplam ?len hasta sayısında artış s?z konusudur ve g?n?m?zde sepsise bağlı ?l?m oranları yine de akut miyokard infarkt?s? ve akut inmeye bağlı ?l?m oranlarından daha fazladır[1,2]. Bunun en ?nemli nedenlerinden biri sepsisin ?ok kompleks bir sendrom olması ve tanısında kullanılabilecek belirleyicilerin olmamasıdır. ?rneğin; akut miyokard infarkt?s? tanısında kullanılan kreatinin fosfokinaz-MB izoformu gibi bir belirleyici hen?z sepsis i?in bulunmamaktadır. Sepsiste, tedavi edilmediği takdirde ?l?mc?l seyretmesi nedeniyle erken tanı ?ok ?nemlidir. Ancak erken d?nemde tedavi şansı daha y?ksek olmakla beraber, kesin tanıda yaşanan g??l?kler ve tanının ?oğunlukla klinik ş?pheye bağlı olması nedeniyle erken tedavi m?mk?n olamayabilmektedir.

V?cut ısısı, kalp hızı, solunum sayısı ve beyaz k?re sayısına dayalı sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) kriterlerinin ?zg?ll?ğ?n?n d?ş?k olması nedeniyle 2001 yılında Uluslararası Sepsis Tanısı Konferansı?nda sepsise işaret edebilecek bulgu ve semptomların listesi genişletilmiştir[3,4]. Ancak yeterince kanıt olmaması nedeniyle 1991 yılında ortaya atılan tanımlar halen ge?erliliğini korumaktadır (Tablo 1)[3]. 2001 yılında Uluslararası Sepsis Tanısı Konferansı?nda sepsis tanısında kullanılan kriterler kanıtlanmış veya ş?phelenilen infeksiyon varlığı yanında genel belirleyiciler, inflamasyon belirleyicileri, hemodinamik belirleyiciler, organ disfonksiyonu belirleyicileri ve doku perf?zyon belirleyicilerinden bazılarının bulunması olarak tanımlanmıştır (Tablo 2)[4].

1. Kanıtlanmış veya Ş?phelenilen İnfeksiyon Varlığı

İnfeksiyon normalde steril olan doku, sıvı veya kaviteye patojenik veya potansiyel patojenik mikroorganizmaların invazyonu sonucu gelişen patolojik bir durum olarak tanımlanmıştır. 1991 yılındaki tanımın aynısı olan bu tanımlamanın eksik tarafları bulunmaktadır. Ş?yle ki, Clostridium difficile kolitinde steril olmayan bir organın yani kolonun infeksiyonu s?z konusudur ve bu infeksiyon mikroorganizmanın kendisi tarafından değil, mikroorganizmanın salgıladığı ekzotoksinin sitopatik etkisinden dolayı oluşmaktadır. Ayrıca, infeksiyonun her zaman mikrobiyolojik olarak kanıtlanması m?mk?n olamayabilmektedir. Bu nedenle kuvvetle ş?phelenilen infeksiyon da sepsis nedeni olarak kabul edilmiştir[4].

Sepsiste infeksiyon varlığı kuraldır. İnfeksiyon odağı ?oğunlukla solunum sistemi (ventilat?rle ilişkili pn?moni), abdomen veya ?riner sistemdir. Kateterler de infeksiyon odağı oluşturabilmektedir. Sepsiste infeksiyon %90 oranında bakterilere bağlı iken, ?zellikle imm?n sistemi baskılı olan hastalarda diğer etkenlere bağlı olarak da g?r?lebilmektedir. Bu nedenle, mikrobiyolojik tanı ?nemlidir. Mikrobiyolojik tanı ?ncelikle uygun antibiyotik tedavisi başlayabilmek i?in şarttır. Uygun olmayan antibiyotik tedavisi ?l?m oranını artırmaktadır. Ayrıca, lokal epidemiyolojik verileri saptamak, diren? paternlerini tahmin edebilmek ve buna g?re ampirik tedaviyi planlamak a?ısından da gereklidir. İnfeksiyon odağını tespit etmek de ?oğu zaman zordur. Bir?ok hastanın antibiyotik kullanıyor olması, birden fazla ?remenin olabilmesi, kolonizasyon ile infeksiyonun ayırt edilememesi, sık karşılaşılmayan mikroorganizmaların tanımlanmasındaki g??l?kler, normalde d?ş?k vir?lansı olan mikroorganizmalar ?rediğinde anlamlı olup olmadığına karar verilememesi, bu zorluğun nedenlerinden bir kısmıdır. Bundan başka, sin?zit, derin intraabdominal apse, taşsız kolesistit gibi gizli infeksiyon odakları veya diğer SIRS nedenlerinin ekarte edilememesi de işi g??leştirmektedir. Odak aramaya y?nelik muayene ve hastaya ait risk fakt?rlerinin değerlendirilmesi ile olası septik odaklar tespit edilebilir. Cerrahi veya travma yaraları, damar yolları, arteriyoven?z fist?ller, enjeksiyon b?lgeleri, kateter ve protezler değerlendirilmeli; hasta sin?zit, endokardit, intraabdominal apse, endoftalmit gibi durumlar g?z ?n?nde bulundurularak muayene edilmelidir. Mikroskobik inceleme ve k?lt?r i?in ?rnekler alınmalıdır. Ateş, titreme, hipotermi, l?kositoz, form?lde sola kayma, n?tropeni, infeksiyon ş?phesi, hipoalbuminemi, b?brek yetmezliği veya hemodinamik bozukluk varlığında kan k?lt?r? alınmalıdır. Bunun yanında klinik olarak ş?phelenilen yerlerden mikrobiyolojik incelemeler yapılmalı ve gerekirse g?r?nt?leme y?ntemlerine başvurulmalıdır[5]. Mikrobiyolojik incelemelerin nasıl yapılacağı, her bir infeksiyon odağına y?nelik tanısal girişimlerin nasıl olacağı konuları olduk?a geniş olup, bu yazının kapsamı dışında tutulmuştur. İsteyen okuyucular bu konularda daha detaylı literat?r verilerine ulaşabilir.

2. Genel Belirleyiciler

1991 SIRS kriterlerinde yer alan v?cut ısısı, kalp hızı ve solunum belirleyicileri (takipne, respiratuar alkaloz) yanında bilin? değişiklikleri, ?dem ve hiperglisemi varlığı listeye eklenmiştir[4]. Ateşin sepsis tanısında duyarlılığı ?ok y?ksek, ancak ?zg?ll?ğ? ?ok d?ş?kt?r[4,6]. ?l??m?n?n kolay olması bir diğer avantajını oluşturmaktadır[6]. Sepsiste artan ?counter-regulatory? hormonlar ve sitokinlerin etkisi nedeniyle ins?lin direnci ve hiperglisemi s?z konusudur[7]. Sepsiste mikroorganizma, endotoksin veya sitokinlerin etkileri ile %9-71 oranında septik ensefalopati tablosu gelişebilmektedir. Bu tablo dikkat eksikliği veya hafif konf?zyondan derin komaya kadar değişkenlik g?stermektedir. Elektroensefalografik incelemelerde dif?z anormallikler g?r?lmekte, g?r?nt?leme y?ntemleri ?oğunlukla normal olarak saptanmaktadır[8].

3. İnflamasyon Belirleyicileri

SIRS kriterleri arasında olan l?kositoz veya form?lde sola kaymanın ?zg?ll?ğ? ?ok d?ş?k, duyarlılığı ise nispeten y?ksektir. Gastrointestinal kanama, steroid kullanımı, cerrahi sonrası, kan transf?zyonu sonrası ve miyokard infarkt?s? gibi inflamatuvar olmayan durumlarda da g?r?lebilmektedir. Yine de ?ok kolay değerlendirilebilmesi nedeniyle infeksiyon izleminde yaygın bir şekilde kullanılmaktadır[4,6].

1991 SIRS kriterlerinde yer alan beyaz k?re sayısı ile ilgili kriter yanında C-reaktif protein (CRP) ve prokalsitonin de laboratuvar belirleyicileri olarak 2001 yılı kriterlerine eklenmiştir[4]. Bunlar ?zellikle infeksiyona bağlı durumlarda daha ?ok artış g?steren akut faz reaktanlarıdır[6].

CRP inflamasyon veya doku hasarı sonrası karaciğer tarafından salınan akut faz proteinidir. CRP, inflamasyon, infeksiyon, sepsis varlığını ve şiddetini g?steren klinik bir belirleyici olarak kullanılabilmektedir. Ayrıca, bakteriyel ve viral infeksiyon ayrımını yapmakta da etkili olduğu g?sterilmiştir. Ancak ?zg?ll?ğ? d?ş?kt?r, plazma d?zeylerindeki artış 24 saati bulabilmektedir, lokal infeksiyonlarda da artış g?r?lebilmekte ve bazen sepsis şiddetini belirlemede yetersiz kalabilmektedir, infeksiyon tablosu yatışsa bile d?zeyi g?nlerce y?ksek kalabilmektedir ve infeksiyon dışı inflamatuvar olaylarda da (otoimm?n ve romatizmal hastalıklar, miyokard infarkt?s?, malignansiler, cerrahi sonrası d?nem) y?kselebilmektedir[6]. CRP d?zeyinin ≥ 50 mg/L olmasının sepsis tanısında %99 duyarlılık, %75 ?zg?ll?ğe sahip olduğu g?sterilmiştir[4].

Prokalsitonin kalsitonin ?nc?l? peptid olup, normalde tiroid C-h?crelerinden salgılanmaktadır. Ciddi infeksiyon varlığında monon?kleer l?kosit ve karaciğer h?cresi gibi ekstratiroidal h?crelerden de salgılanmaktadır. Prokalsitonin SIRS?de de y?kselebilmektedir, ancak bu durumdaki d?zeyi ciddi sepsis veya septik şoktaki kadar y?ksek olmamaktadır. Lokalize infeksiyon varlığında y?kselmediği, viral-bakteriyel infeksiyon ayrımında yararlı olduğu ?ne s?r?lmektedir. CRP?ye g?re 20 saat kadar erken y?kselmekte ve tedaviye yanıt varlığında daha kısa s?rede d?şmektedir. CRP?ye g?re maliyeti daha y?ksektir. Ayrıca, prokalsitonin d?zeylerinin CRP?ye nazaran sepsis ciddiyeti ve mortalite ile daha y?ksek oranda ilişkili olduğu da g?sterilmiştir. Normal d?zeyi < 0.5 ng/mL olarak kabul edilmektedir. SIRS?de 0.5-2 ng/mL; sepsis başlangıcında > 2 ng/mL; ciddi sepsis, septik şok ve ?oklu organ yetmezliğinde ise > 10 ng/mL ve hatta > 100 ng/mL d?zeylerine ?ıktığı belirtilmektedir. Sepsis tanısında > 1.5 ng/mL eşik değerinin %100 duyarlılık, %72 ?zg?ll?k oranına sahip olduğu bildirilmiştir. Bu iki belirleyicinin tek bir ?l??mden ziyade seri ?l??mleri, avantaj ve dezavantajları dikkate alınarak sepsis tanısında ve takipte kullanılabilir[4,6].

4. Hemodinamik Belirleyiciler

Septik şokta diğer şok tiplerinin aksine normal veya artmış kardiyak debinin anormal dağılımı ve anormal mikrovask?ler kontrol s?z konusudur. Sepsiste vask?ler tonusta azalmaya bağlı olarak sistemik vask?ler diren? azalmıştır. Ven?z kapasitans ve ven?z g?llenmenin artışı ile de kardiyak doluş basın?ları azalmıştır. Bu nedenle septik şokta santral ven?z basın? ve pulmoner arter kama basıncı değerleri d?ş?kt?r. Artmış vask?ler ge?irgenlik sonucu intravask?ler vol?m?n ekstravazasyonu, sıvıların ???nc? boşluklara ge?işi, artmış insensibl sıvı kayıpları da etkin kan hacmini azaltmaktadır. Ancak artan kalp hızı nedeniyle kardiyak debi artmıştır. Septik şok hiperdinamik dolaşım bulgularının olduğu bir dağılım şoku olarak tarif edilebilir. Pulmoner vask?ler diren? genellikle artmıştır ve pulmoner hipertansiyon g?zlenir. Swan-Ganz kateteri ile dokulara oksijen dağılımı ve dokuların oksijen kullanımı arasındaki dengenin g?stergesi mikst ven?z oksijen sat?rasyonu (SvO2) da ?l??lebilmektedir. Sepsiste SvO2?nin y?kselmesi, sepsisi diğer şok tiplerinden ayırt eder. Ayrıca, septik şok hastasının izleminde kardiyak debide azalma gelişirse SvO2?de d?şer ve m?dahale etmeyi gerektiren bir belirleyici olarak kullanılır[9,10].

Sepsiste y?ksek kardiyak debi mevcut olmakla birlikte, bu bulgu sepsis i?in ?zg?l olmayıp, maj?r cerrahi veya travma sonrası da g?r?lebilmektedir. Hipotansiyon ise sadece septik şokta değil diğer t?m şok tiplerinde g?r?lebilmektedir. Ancak yenidoğan ve ?ocuklarda SvO2?nin %80?e kadar, kardiyak indeksin ise 5.5 L/dakika/m2?ye kadar olması normaldir. Bu nedenle, bu kriterler yenidoğan ve ?ocuklarda sepsis tanısında kullanılamaz[4].

5. Organ Disfonksiyonu Belirleyicileri

Sepsiste bir?ok organ sisteminin etkilendiği ?oklu organ yetmezliği tablosu g?r?lebilmektedir. Solunum sisteminde akut akciğer hasarı veya akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gelişebilmektedir. Sepsis akciğer hasarının en ?nde gelen nedeni olup, akciğer hasarı olgularının %40?ında neden sepsistir. Sepsis seyrinde ise akciğer hasarı %25-42 oranında g?r?lmektedir. Akciğer hasarının en ?nemli g?stergesi arteryel hipoksemidir. Kardiyak nedenler dışı pulmoner ?dem varlığında parsiyel arter oksijen basıncının inspiratuar oksijen fraksiyonuna oranının (PaO2/FiO2) < 300 olması akciğer hasarının g?stergesi olarak kullanılmaktadır[11]. B?breklerde de akut t?b?ler nekroz sonucunda idrar ?ıkışı azalır ve kreatinin değerleri y?kselir. Gastrointestinal sistemde ileus ya da gastroparezi gelişebilir. Karaciğer fonksiyon testleri bozulabilir[4].

Sepsis sırasında koag?lasyon sistemi sıklıkla aktive olur. Hiperkoag?labilite ?oklu organ yetmezliği gelişimi ile bağlantılıdır ve k?t? prognoza işaret eder. Sepsis dissemine intravask?ler koag?lasyon (DİK)?un da en sık nedenidir. Sepsisin erken d?neminde koag?lasyon sisteminin inhibit?rlerinde (antitrombin III, protein C) azalma olur. Periferik yaymada şistositler (eritrosit fragmanları) g?r?lebilir. Protrombin zamanı ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı uzarken, fibrinojen konsantrasyonu d?şer. Ancak fibrinojen bir akut faz reaktanı olup, normal veya artmış da olabilir. Bu testler koag?lasyon sistemi fakt?rlerinin t?kendiğinin g?stergesi olup, tanısal ?zg?ll?kleri d?ş?kt?r. Fibrin yıkım ?r?nleri veya D-dimer d?zeyleri fibrinin plazmin tarafından yıkıldığının, diğer bir deyişle fibrinolitik sistemin aktive olduğunun g?stergesidir. Dolayısıyla, ?zg?ll?kleri y?ksek olmamasına rağmen DİK ile en iyi korelasyon g?steren testlerdir. DİK tanısında kullanılan testler sadece akut veya dekompanse DİK?te bozulur, kronik veya kompanse tablolarda bu testler normal sınırlar i?inde bulunabilir[6,12]. Sepsis olgularının b?y?k bir kısmında trombosit sayıları azalmaktadır. Trombositopeni DİK?in bir sonucu olabileceği gibi trombopoez inhibisyonu veya imm?nolojik olarak trombosit yıkımında artışa bağlı da oluşabilir[12]. Sepsise bağlı DİK gelişiminde tek bir testten ziyade hastanın kliniği ve testlerin kombine kullanımı tanısaldır.

6. Doku Perf?zyon Belirleyicileri

Laktik asidoz, septik şok sırasında yetersiz perf?zyonun veya anaerobik metabolizmanın en iyi g?stergelerinden biridir. Karaciğer perf?zyonunun bozulması sonucu laktatın karaciğer tarafından metabolize edilememesi de laktat d?zeylerini y?kseltmektedir. Laktat d?zeyinin > 1 mmol/L olması hiperlaktatemi olarak değerlendirilir. Laktat d?zeyi prognozla yakından ilişkilidir[7,10].

Sepsiste kan dağılımının en ?ok etkilendiği b?lgelerden biri splanknik b?lgedir. Normal şartlarda toplam intestinal kan akımının b?y?k bir kısmı gastrointestinal sistem mukozasına doğrudur. Ancak sepsiste kan akımının redistrib?syonu sonucu akım mukozadan seroza ve muskularise doğru yer değiştirir. Bunun sonucunda mukozal hipoksi ve intestinal ge?irgenlikte artış gelişir ve bu durum bakteriyel translokasyona neden olabilir. Bu nedenle, intestinal perf?zyon g?stergesi olarak gastrik tonometri ile gastrik mukozal karbondioksit basıncının ?l??lebileceği ve bu değerin arteryel karbondioksit basıncı ile farkının doku perf?zyon g?stergesi olarak kullanılabileceği g?ndeme gelmiştir. Ancak hen?z bu konu kesinlik kazanmamış ve yaygın kullanıma ge?ilmemiştir[10].

Sepsiste Evrelendirme Sistemi Geliştirilmesi

2001 yılı konferansında sepsisli hastaları değerlendirmede ve prognozlarını belirlemede kullanılmak ?zere kanser hastalarında kullanılan TNM sistemine benzer bir evrelendirme sistemi kullanılması ?nerilmiştir. Bu sistem kısaca PIRO olarak adlandırılmıştır[4]:

P (predisposition): Hastada ?nceden var olan risk fakt?rlerine işaret etmektedir. ?nceden var olan fakt?rler sepsiste sonucu değiştirmektedir ve tedavi planlanırken bunlar da dikkate alınmalıdır. Hastanın ?nceki sağlık durumu, kullanmakta olduğu ila?lar ve alışkanlıkları sepsis seyrini etkilemektedir. Yakın zamanlı veriler genetik yapının sepsiste prognozu ?nemli ?l??de etkilediğini g?stermiştir. Bu nedenle gelecekte genetik yapı da evrelendirme sisteminde yer alabilir.

I (infection): İnfeksiyon varlığını ve yaygınlığını değerlendirmektedir. İnfeksiyonun yeri, tipi ve yaygınlığının prognoza ?nemli etkisi vardır. ?rneğin; ağır pn?moni veya intraabdominal infeksiyona sekonder sepsiste prognoz ?riner sistem infeksiyonuna bağlı sepsise nazaran daha k?t?d?r. Sekonder nozokomiyal bakteremiye bağlı sepsis de primer bakteremi veya kateter ilişkili bakteremiden daha k?t? prognoza sahiptir. Benzer şekilde sorumlu mikroorganizmanın ?zellikleri de ?nemlidir.

R (response): Hasta yanıtının ciddiyetini belirtmektedir. Prokalsitonin veya sitokinlerin, yanıtın ciddiyetini belirleyebilecekleri d?ş?n?lmektedir.

O (organ dysfunction): Tutulan organ sayısı veya skorlama sistemleri ile belirlenmektedir. İleride h?cre d?zeyinde etkilenmelerde (apopitozis, h?cresel hipoksi) kullanılabilecektir.

PIRO?nun bir yararı infeksiyondan kaynaklanan morbidite ile hasta cevabından kaynaklanan morbiditeyi ayırt edebilmesidir. Bu durum tedavi planını etkileyebilecektir. Ayrıca, bu sistem ile ?eşitli klinik ?alışmalarda hastaları daha sağlıklı sınıflandırmak ve ?alışma sonu?larını hastalık evresine g?re değerlendirmek de m?mk?n olabilecektir. Ancak bu evrelendirme sistemi hen?z kullanım aşamasında değildir[4].

 

SONU?

Sepsis i?in 1991 yılında tanımlanmış olan terminoloji g?n?m?zde de ge?erliliğini korumakla birlikte, 2001 yılı konferansında sepsis tanısında kullanılabilecek kriterler biraz genişletilmiştir. Ancak t?m bu belirleyicilerin duyarlılıkları y?ksek olmakla birlikte ?zg?ll?kleri d?ş?kt?r ve evre ya da prognoz belirlemede yetersiz kalmaktadır. Buna rağmen, erken tanı prognoz a?ısından ?ok ?nemli olduğundan, sepsisin olası belirti ve bulgularının ?ok yakın takibi gerekmektedir.

 

KAYNAKLAR

1. ? Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546-54.

2. ? Vincent JL, Abraham E, Annane D, Bernard G, Rivers E, Van den Berghe G. Reducing mortality in sepsis: New directions. Crit Care 2002;6(Suppl 3):1-8.

3. ? American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864-74.

4. ? Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conference. Crit Care Med 2003;31:1250-6.

5. ? Llewelyn M, Cohen J. Diagnosis of infection in sepsis. Intensive Care Med 2001;27(Suppl 1):10-32.

6. ? Reinhart K, Meisner M, Hartog C. Diagnosis of sepsis: Novel and conventional parameters. Advances in Sepsis 2001;1:42-51.

7. ? Tr?ger K, Leverve X, Radermacher P. Metabolism in sepsis and metabolic effects of drug therapy. Advances in Sepsis 2003;2:118-26.

8. ? Orlikowski D, Sharshar T, Annane D. The brain in sepsis. Advances in Sepsis 2003;3:8-14.

9. ? Rackow EC, Astiz ME. Mechanisms and management of septic shock. Crit Care Clin 1993;9:219-38.

10. ?????? Vincent JL. Hemodynamic support in septic shock. Intensive Care Med 2001;27:80-92.

11. ?????? Martin GS, Bernard GR. Airway and lung in sepsis. Intensive Care Med 2001;27:63-79.

12. ?????? Mammen EF. The haematological manifestations of sepsis. J Antimicrob Chemother 1998;41:17-24.

 

Yazışma Adresi: Do?. Dr. Arzu TOPELİ İSKİT

Hacettepe ?niversitesi Tıp Fak?ltesi, İ? Hastalıkları

Anabilim Dalı, Yoğun Bakım ?nitesi, Sıhhiye-ANKARA

e-mail: atopeli@hacettepe.edu.tr

Makalenin Geliş Tarihi: 11.02.2004

Makalenin Kabul Tarihi: 18.02.2004