Travma D??? Nedenlere Ba?l? Kardiyopulmoner Arreste Yakla??m

Melda AYBAR*, Arzu TOPEL? ?SK?T*

 

* Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, Yo?un Bak?m ?nitesi, ANKARA

 

Approach to Cardiopulmonary Arrest Due to Causes Other Than Trauma

Key Words: Basic life support, Advanced cardiac life support, Cardiopulmonary resuscitation.

Anahtar Kelimeler: Temel ya?am deste?i, ?leri kardiyak ya?am deste?i, Kardiyopulmoner res?sitasyon.

 

Ani kardiyak arrest toplumda ?nemli bir sa?l?k problemidir. Her y?l Amerika Birle?ik Devletleri (ABD)?nde yar?m milyona yak?n ?l?m ani kardiyak arrest sonucu meydana gelmektedir. Bu ?l?mlerin hemen hemen yar?s? ise hastaneye ula?amadan ger?ekle?mektedir[1].

Kardiyak arrest fibrile ritimler ve fibrilasyon d??? ritimler olmak ?zere ba?l?ca iki grup ritim sonucu olu?ur. Fibrile ritimler, ventrik?ler fibrilasyon (VF) ve nab?zs?z ventrik?ler ta?ikardi (NVT); fibrilasyon d??? ritimler ise asistol veya nab?zs?z elektriksel aktivite (NEA)?dir. Kardiyak arrestin ?ok ?e?itli nedenleri olmas?na ra?men yeti?kin hastalarda en s?k nedeni iskemik kardiyovask?ler hastal?klard?r. Avrupa?da 75 ya??n alt?ndaki ?l?mlerin %40??ndan kardiyovask?ler hastal?klar sorumludur. Akut miyokard infarkt?s? ge?iren t?m hastalar?n ??te biri hastaneye ula?amadan semptomlar?n ba?lang?ndan itibaren ilk bir saat i?inde ?lmektedir. Genellikle bu ?l?mlerin ?o?undan sorumlu olan ritim fibrile ritimlerdir (VF veya NVT). Hastanede yatan hastalarda ise VF, kardiyak arrestlerin %5?inden sorumludur. Bu hastalarda kardiyak arrestlerin ?o?u fibrilasyon d??? ritimler sonucu olu?ur[2].

YA?AM Z?NC?R?

Hastane d???nda veya hastane i?inde monit?rize olmayan hastalarda ger?ekle?en arrest durumunda uygulanan res?sitasyon d?rt ana basama?? takip eder. Amerikan Kalp Birli?i s?rayla yap?lmas? gereken bu d?rt basama?? ya?am zinciri olarak adland?rm??t?r[3]. Ya?am zincirini olu?turan halkalar, erken ula??m, erken kardiyopulmoner res?sitasyon (KPR), erken defibrilasyon ve erken ileri kardiyak ya?am deste?i (?KYD)?dir.

Erken Ula??m

Ya?am zincirinde ilk halka t?bbi tedavinin erken d?nemde sa?lanmas?d?r. Hastane d???nda ger?ekle?en arrestlerde res?sitasyon yapacak profesyonel ekip olmas? ve sa?l?k kurulu?una m?mk?n olan en erken d?nemde ula??m hayati ?nem ta??maktad?r. ?o?u Avrupa ?lkesinde bu ekibe ula??lmas? i?in Avrupa Res?sitasyon Kurulu?u?nun ?nerdi?i tek bir numara (112) kullan?lmaktad?r. Benzer olarak hastane i?i arrestlerde de res?sitasyon ekibine ula?mak i?in Avrupa genelinde tek bir ortak numaran?n kullan?lmas? ?nerilmektedir. ?lkemizde hastane d??? arrestlerde de benzer numara kullan?lmakta, ancak hastanede olan arrestlerde bir standardizasyon bulunmamaktad?r[4].

Erken Kardiyopulmoner Res?sitasyon

Zincirin ikinci halkas? KPR?dir. KPR?nin ana ?geleri olan a??zdan a??za/buruna solunum ve g???s masaj? ilk kez 40 y?l ?nce tan?mlanmas?na ra?men g?n?m?zde halen ge?erlili?ini korumaktad?r[5,6]. Ventilasyon ile kan?n oksijenlenmesi ve g???s masaj? ile kan ak?m?n?n sa?lanmas? sayesinde kalp ve beynin arrest s?ras?nda canl?l?klar? korunmaya ?al???l?r. Hastane d???ndaki arrestlerde KPR?nin ilk d?rt dakika i?ine ba?lamas? ba?ar?l? res?sitasyon ve ya?am ?ans?n? iki kat art?rmaktad?r[7]. Bu nedenle m?mk?n olan en erken d?nemde KPR?nin ba?lanmas? hayati ?nem ta??maktad?r.

Erken Defibrilasyon

Ya?am zincirinin ???nc? halkas? erken defibrilasyondur. VF ve NVT?nin ana tedavisi ilk be? dakika i?inde defibrilasyonun ger?ekle?tirilmesidir[4]. Defibrilasyon ne kadar erken olursa ba?ar?l? res?sitasyon ?ans? da o kadar y?ksek olmaktad?r. ?lk ?? dakikada defibrile edilen hastalarda ya?am ?ans? %74 olarak saptanm??t?r[8]. Devam eden fibrilasyonda mortalite her bir dakikada %7-10 artmaktad?r[9]. Bu nedenle erken defibrilasyon temel hedef olmal?d?r. KPR?nin hastane i?i arrestlerde hemen ba?lanmas? hayati ?nem ta??makla beraber, KPR hi?bir zaman defibrilasyonu geciktirmemelidir. Hastane i?inde t?m birincil sa?l?k ekibinin defibrilasyon konusunda e?itimli ve yetkili olmas? gereklidir. Hastane d??? kardiyak arrestlerde ana ama? e?er gerekli ise kurtarma ekibinin ?a?r?lmas?ndan itibaren ilk be? dakika i?inde defibrilasyonun ger?ekle?tirilmesidir. Son d?nemde yap?lan ?ok merkezli bir ?al??mada hastane d??? kardiyak arrestlerde KPR ve e?itimli ki?ilerce otomatik eksternal defibrilat?rlerle ger?ekle?tirilen defibrilasyon uygulamas?n?n tek ba??na KPR uygulamas?na nazaran ya?am ?ans?n? art?rd??? g?sterilmi?tir[10]. Bu nedenle fazla say?da ki?inin bulundu?u mekanlarda (stadyumlar, al??veri? mekanlar?, terminaller, hava alanlar? vb.) otomatik eksternal defibrilat?rlerin yerle?tirilmesi ve erken defibrilasyonun bu konuda e?itilmi? ki?ilerce yap?lmas? ?nerilebilir.

Erken ?leri Kardiyak Ya?am Deste?i

Ya?am zincirinde son halka ?KYD?dir. Defibrilasyon baz? durumlarda perf?zyonu sa?layan bir ritim olu?turabilmesine ra?men dola??m?n devam? i?in yeterli olamamaktad?r. Uzun d?nem ya?am ?ans?n? artt?rmak i?in sonras?nda ?KYD uygulamas? gerekmektedir. G?venli hava yolunun temini (endotrakeal ent?basyon) ve damar yolunun a??larak ila? tedavisinin ba?lanmas? res?sitasyonun ba?ar?ya ula?mas? i?in yap?lmas? gerekli son halkay? olu?turur. Ancak son d?nemde yap?lan ?ok merkezli bir ?al??mada hastane d???nda ger?ekle?en arrestlerde erken defibrilasyona ?KYD?nin eklenmesinin mortaliteyi de?i?tirmedi?i g?sterilmi?tir[11].

TEMEL YA?AM DESTE?? UYGULAMALARI

Hastane d???nda ve hastane i?inde ger?ekle?en arrestlerde defibrilasyon ve ?KYD uygulayacak res?sitasyon ekibi gelene kadar temel ya?am deste?i (TYD)?nin en erken d?nemde ba?lanmas? hayati ?nem ta??maktad?r.

TYD?nin amac? kardiyopulmoner arreste yol a?an nedeni ortadan kald?rmaya y?nelik giri?imler ba?layana kadar yeterli ventilasyon ve dola??m?n sa?lanmas?d?r. ??-d?rt dakika i?inde dola??m yeniden sa?lanamazsa geri d?n???ms?z beyin hasar? geli?ecektir. Bu nedenle TYD?nin ba?lanmas?ndaki herhangi bir gecikme ba?ar?l? res?sitasyon ?ans?n? azaltacakt?r. Yeti?kin hastada (sekiz ya??ndan b?y?k hasta) TYD s?ras?yla de?erlendirme, yard?m ?a??rma ve KPR?den olu?ur.

TYD?de birinci basamak hastan?n de?erlendirilmesidir. Ancak hastane d??? ortamda TYD?yi uygulayacak ki?i ?ncelikle kendisinin g?vende oldu?undan emin olmal?d?r. ?evre fakt?rleri (trafik, elektrik, gaz vb.), zehir etkisi g?steren maddeler ve infeksiyona (hepatit, HIV infeksiyonu vb.) kar?? gerekli korunma tedbirlerini alarak hastaya yakla?mal?d?r. ?evrenin emniyeti temin edildikten sonra, cevap verebilirli?in tespiti i?in hasta yava??a d?rt?lerek s?zel uyaran verilmelidir. Cevab?n olmad??? g?r?l?rse daha ileri deste?in verilebilmesi i?in yard?m (ve defibrilat?r) ?a?r?lmal?d?r. Y?z ?st? pozisyonda yatan bir hasta s?rt ?st? pozisyona al?nmal?d?r.

TYD?de ???nc? basamak KPR?dir. KPR uygun pozisyonun verilmesi, hava yolunun a??lmas?, kurtac? soluk ve g???s masaj?ndan olu?ur (s?ras?yla ABC). Bu ?ekilde ?KYD sa?lanana kadar hastan?n solunum ve dola??m?n?n devam? sa?lanmaya ?al???l?r. Yard?m ?a?r?s? yap?ld?ktan sonra h?zl?ca hava yolu a??l?r ve hastan?n solunumu kontrol edilir. Hava yolunu a??k tutmak i?in bir el ile hastan?n ba?? ekstansiyona getirilirken, di?er el ile ?ene hafif?e yukar? kald?r?larak (?head tilt-chin lift? manevras?) hava yolu a??l?r (Resim 1). Bu pozisyon endotrakeal ent?basyona kadar korunmal?d?r. E?er varsa a??z i?indeki yabanc? cisimler ??kar?l?r. Hastane i?inde meydana gelen arrest tablosunda defibrilat?r gelene kadar oral veya nazal ?airway? ile hava yolu a??labilir.

Uygun pozisyon verildikten sonra hastaya yakla??larak solunum de?erlendirilir. G?z ile hastan?n g???s hareketleri izlenir, kulakla solunumu dinlenir ve en fazla 10 saniye i?inde soluk hissedilmeye ?al???l?r. Bu ?ekilde solunumun de?erlendirilmesi ?Bak-dinle-hisset? metodu olarak adland?r?l?r. Hastan?n solunumu yoksa a??zdan a??za/buruna solunum ile iki kurtar?c? soluk verilir. Her soluk iki saniyelik bir s?re i?inde yava??a verilmelidir. Verilen solu?un yeterlili?i g???s kafesinin a?a?? ve yukar? hareketiyle kontrol edilmelidir. Hastane i?inde meydana gelen arrest tablosunda ambu-maske (oksijen ile birlikte) ile de solunum sa?lanabilir.

Solunum deste?inden sonra b?y?k bir venden tercihan karotid arterden nab?z muayenesi yap?l?r. En fazla 10 saniye i?inde de?erlendirme yap?l?r. Nabz?n olmad??? yani kardiyak arrrest oldu?u tespit edilirse g???s masaj?na ba?lanarak dola??m?n devaml?l??? sa?lan?r. G???s masaj? g???s?n merkezine, sternumun alt yar?s?na, 4-5 cm?lik hareket yaratacak ?ekilde uygulanmal?d?r. Masaj?n uygulanaca?? noktan?n tespiti i?in sa? elin ikinci ve ???nc? parma?? ksifoit ?zerine konulduktan sonra hemen yan?na sol el yerle?tirilir. Sonras?nda sa? el ksifoit ?zerinden kald?r?larak sol el s?rt? ?zerine yerle?tirilerek masaj yap?l?r (Resim 2). Defibrilat?r ortama gelene ve ?KYD ba?layana kadar g???s kompresyonuna devam edilir. Endotrakeal ent?basyon ile g?venli hava yolunun teminine kadar 15 g???s masaj? ve iki ventilasyon ?eklinde devam edilir. Onbe? masaj sonras? ventilasyon i?in durulur ve her biri iki saniye s?ren iki soluk verilir. Kardiyak masaj ile ventilasyon aras?ndaki bu oran ?ift kurtar?c? oldu?u durumda da 15/2 olarak uygulan?r[12].

?LER? KARD?YAK YA?AM DESTE?? ALGOR?TMASI

Avrupa Res?sitasyon Kurulu?u; KPR ve Acil Kardiyovask?ler Tedavi 2000 y?l? k?lavuzunu kendisine g?re uyarlayarak ileri ya?am deste?i uygulamas? i?in res?sitasyon k?lavuzu ve algoritmas? olu?turmu?tur[13]. Burada bu algoritmadan bahsedilecektir (?ekil 1).

Daha ?nceden bahsedildi?i gibi kardiyak arrest fibrile (VF veya NVT) veya fibrilasyon d??? ritimler (asistoli veya NEA) sonucu olu?ur. Kardiyak arreste neden olan iki ana ritmin tedavisindeki en ?nemli fark VF/NVT durumunda erken defibrilasyonun gereklili?idir. Bununla birlikte ritim tayini ve defibrilasyon i?in kullan?lacak cihazlara ula?ana kadar KPR?nin ilk ?? basama?? (hava yolu, solunum ve g???s masaj?) ile devam edilmelidir. Defibrilasyon imkan?na ula??r ula?maz, hasta monit?rize edilerek fibrile ritimler g?r?l?rse defibrilasyon uygulan?r. Erken defibrilasyon sonras?nda ileri ya?am deste?i ile devam edilerek g?venli hava yolu temin edilmeli, gerekli ila?lar verilmeli, g???s masaj? ve defibrilasyon yoluyla dola??m?n devaml?l??? sa?lanmal?d?r. Monit?rizasyon sonucunda fibrilasyon d??? ritimler saptan?rsa defibrilasyon olmaks?z?n KPR ile devam edilerek ileri ya?am deste?i ile g?venli hava yolu temini ile uygun ila? tedavisi verilmelidir[13].

Ventrik?ler Fibrilasyon ve Nab?zs?z Ventrik?ler Ta?ikardi

Yeti?kin kardiyak arrestleri s?ras?nda en s?k g?r?len ritim olan VF/NVT ayn? zamanda arrest sonras? ya?am ?ans? en y?ksek olan ritim grubudur. Gerek VF gerekse NVT?de ba?ar?l? res?sitasyon i?in defibrilasyon en erken d?nemde uygulanmal?d?r.

Prekordiyal yumruk ancak tan?k olunan veya monit?rize edilmekte olan bir hastada arrest geli?mi?se uygulanmal?d?r. Prekordiyal yumruk, defibrilat?r ile verilebilecek en d???k enerjiyi sa?layarak defibrilasyona yard?mc? olur. Ba?ar?s? ancak ilk 30 saniyede uyguland??? zaman y?ksektir. Ancak hi?bir zaman i?in defibrilat?r ile uygulanacak defibrilasyonu geciktirmemelidir.

Ritim tayininde erken defibrilasyona imkan verdi?i i?in ?ncelikle defibrilat?r ka??klar? kullan?lmal?d?r. Defibrilat?r ka??klar? acil durumda ?abuk ritim tayini i?in idealdir. Ancak ka??klarla yap?lan monit?rizasyonda saptanan asistol yanl?? asistol olabilir. Bu durumda ritmin tayini i?in elektrotlarla monit?rizasyona ge?ilmelidir. Uygun pozisyonda yerle?tirilen (sa? ka??k sternumun sa??, klavikula alt?; sol ka??k apekse) ka??klar yoluyla fibrile ritim tayin edilirse, ka??klar ?arj edilmeli, hastan?n ?evreyle ba?lant?l? olmad???ndan emin olunduktan sonra (herkese ?ekilmesi s?ylenir) ekspiryum s?ras?nda 5 kg?l?k y?k verilerek defibrilasyon yap?lmal?d?r (Resim 3). Verilen ?ok sonras?nda ka??klar kald?r?lmadan ritim kontrol edilmeli, defibrilasyon ba?ar?l? olmuyorsa arka arkaya ?? ?ok, 200 J, 200 J, 360 J?lik enerji ile bir dakikadan k?sa s?re i?inde uygulanmal?d?r. Bu ?? ?ok sonras? ba?ar?l? defibrilasyon m?mk?n olmuyorsa KPR?ye ge?ilmelidir. KPR s?ras?nda elektrotlar veya defibrilat?r ka??klar? kontrol edilir, g?venli hava yolu (endotrakeal ent?basyon) ve damar yolu temin edilerek 1 mg adrenalin uygulan?r ve g???s masaj? yap?l?r. Endotrakeal ent?basyon yoksa 15 masaj iki solunum verilir, g?venli hava yolu varsa solunum 12/dakika ve masaj 100/dakika olacak ?ekilde birbirinden ba??ms?z uygulan?r. KPR?ye bir dakika s?reyle devam edilir. Bu s?re i?erisinde yeterli vakit varsa amiodaron 300 mg intraven?z (IV) olarak verilebilir. Tekrarlayan veya diren?li durumlarda 150 mg amiodaron tekrar edilebilir. Amiodaron verildikten sonra lidokain verilmemelidir. Lidokain ancak amiodaron temin edilemiyorsa uygulanmal?d?r. Bir dakika KPR sonras?nda yeniden ritim ve nab?z kontrol? yap?l?r, ritim d?zelmedi?i s?rece 360 J, 360 J, 360 J ?? ?ok, 1 mg adrenalin ve bir dakika KPR uygulan?r. KPR ile ba?ar?l? olunan ancak sonra tekrar fibrile olan hastalarda tekrar 200 J, 200 J ve 360 J?den ba?lanarak defibrilasyon, 1 mg adrenalin ve bir dakika KPR ile devam edilir. ?? ?ok, 1 mg adrenalin ve bir dakika KPR d?ng?s? VF/NVT ritmi ba?ka bir ritme d?nene kadar devam eder.

Defibrilasyon sonras? asistol g?r?l?rse, yalanc? asistol? ekarte etmek amac?yla ?ncelikle defibrilat?r ka??klar? veya elektrotlar de?i?tirilmeli ve asistol tan?s? do?rulanmal?d?r. Ba?ar?l? defibrilasyon sonras? bir-iki saniye ger?ek asistol g?zlenebilir. Ayr?ca, iyi bir kardiyak out-put sa?layacak ritim temin edildi?inde, miyokard kas?lmas?nda genellikle filiform ve palpe edilemeyen bir nab?za yol a?an ge?ici bir bozukluk g?r?lebilir. Bu nedenle defibrilasyon sonras? asistol veya NEA g?r?l?rse bir dakika adrenalin verilmeksizin KPR uygulan?r. Bir dakika sonras?nda yeniden ritim ve nab?z tayini yap?l?r. Ritim halen asistol veya NEA ise adrenalin yap?larak geriye kalan iki dakikal?k KPR tamamlan?l?r[13].

Asistol ve Nab?zs?z Elektriksel Aktivite

Bu ritimlerde neden olan de?i?tirilebilir fakt?r bulunup tedavi edilmedik?e ba?ar? ?ans? olduk?a d???kt?r. Bu potansiyel de?i?tirilebilir fakt?rler ?Be? H ve Be? T? olarak ak?lda kolayca tutulabilir: hipoksi, hipovolemi, hipo/hiperkalemi, hidrojen iyonu (asidoz), hipotermi, tansiyon pn?motoraks, tamponad, toksik nedenler, tromboembolik hastal?klar-pulmoner tromboemboli, tromboembolik hastal?klar-koroner arter hastal???.

Asistol durumunda ?ncelikle elektrotlar?n yerle?imi kontrol edilmeli, ritim lead I ve II?de do?rulanmal?d?r. VF ile asistol tan?s?nda tam olarak ayr?m?n yap?lamad??? durumlarda hasta VF olarak kabul edilerek defibrile edilmelidir.

Asistol tan?s? do?ruland?ktan sonra KPR?ye ge?ilmeli, g?venli hava ve damar yolu temin edilerek 1 mg adrenalin uygulanmal? ve g???s masaj? yap?lmal?d?r. Adrenalin ?? dakikada bir tekrar edilir. Asistolde atropin tek seferde 3 mg maksimum doz olarak arrestin herhangi bir zaman?nda verilebilir. KPR ?? dakika uyguland?ktan sonra ritim ve nab?z kontrol? yap?lmal? ve nab?z al?nam?yorsa tekrar KPR?ye ge?ilmelidir. ?? dakika KPR sonras? tekrar ritim ve nab?z kontrol? ile devam edilmelidir. Res?sitasyon 1 mg adrenalin, ?? dakika masaj olarak devam eder.

NEA kardiyak ritim olmas?na kar??n nabz?n olmamas? ile karakterizedir. Ba?ar?l? sonu? i?in en ?nemli tedavi altta yatan de?i?tirilebilir nedenin ortadan kald?r?lmas?d?r. Tedavi algoritmas? asistol gibidir. ?? dakikal?k KPR?ler uygulan?r. ?? dakikada bir adrenalin ve elektriksel aktivite say?s? < 60/dakika ise tek sefer 3 mg atropin uygulan?r. Her ?? dakikal?k KPR sonras? ritim ve nab?z tayini yap?larak devam edilir. Res?sitasyon 1 mg adrenalin, ?? dakika masaj olarak devam eder[13].

SOLUNUM ve OKS?JENASYON

Kardiyopulmoner arrest s?ras?nda hastalar?n b?y?k bir k?sm?nda bilin? kayb? nedeniyle hava yolu t?kan?kl??? g?r?l?r. Hastalar?n ?ok az bir k?sm?nda ise hava yolu t?kan?kl??? arreste neden olan ana olayd?r. Arrest sonras? uygun pozisyon verilerek veya ?airway? ile hava yolu a??labilir. Orofarengeal veya nazofarengeal olmak ?zere iki tip ?airway? mevcuttur. Orofarengeal ?airway? glossofarengeal ve larengeal reflekslerin sa?lam oldu?u hastalarda kusma ve larengospazma yol a?abilece?inden genelde bilinci kapal? hastalarda tercih edilmesi gerekir[14]. Nazofarengeal ?airway? bilinci a??k hastalarda, trismusu ve ?ene veya maksillofasiyal travmas? olan hastalarda kullan?labilir. Trombositopenik hastalarda tercih edilmemelidir[14].

Kardiyak arrest s?ras?nda d???k kardiyak out-put nedeniyle periferal oksijen da??l?m? azal?r. Ventilasyon perf?zyon bozukluklar? ve altta yatan respiratuar hastal?klar var olan periferal hipoksiyi artt?r?r. Doku hipoksisi anaerobik metabolizma ile asidoza neden olur. Asit-baz dengesindeki bozukluk ise verilen kimyasal ve elektriksel tedavinin yararl?l???n? azalt?r. Bu nedenle TYD ve ?KYD s?ras?nda ideal olarak %100 oksijen uygulanmal?d?r[14]. Bilinci kapal? ve solunumu olmayan hastalara kurtar?c? soluklar ile %16-17 oran?nda oksijen verilebilece?inden, m?mk?n olan en k?sa d?nemde ambu-maske ile oksijenasyona ge?ilmelidir[14]. Ambu-maske ile man?el ventilasyon, y?ze iyi oturan bir maske ile d?zg?n uygulan?rsa %100?e yak?n oksijen verilmesini sa?layabilen etkin bir y?ntemdir. Oksijensiz ve rezervuars?z ambu ile maksimum %21 oksijen verebilirken bu oran oksijenle birlikte uygulan?rsa %45?e, rezervuarl? ambu kullan?l?rsa %100?e y?kselir (Resim 4). Man?el ventilasyon tek ki?i taraf?ndan yap?l?yorsa bir el ile maske hastan?n y?z?ne oturtulur, di?er el ile ambulama yap?l?r. Maskeyi y?ze oturtan el ayn? zamanda mandibulay? yukar? do?ru kald?rmal?d?r. Bu el ile uygulanan kuvvetin %90?? mandibulay? kald?rmak i?in %10?u maskeyi y?ze do?ru bast?rmak i?in kullan?l?r (Resim 5)[15]. Man?el ventilasyon iki ki?i taraf?ndan yap?l?yorsa bir ki?i maskeyi hastan?n y?z?ne uygular, di?er ki?i ambulamay? yapar (Resim 6. Tak?lacak ?airway? ile pozisyon vermeksizin ambulama yap?lmas? m?mk?nd?r. Man?el ventilasyon ?ok ?iddetli yap?ld??? takdirde gastrik distansiyon sonucu kusma ve aspirasyona neden olabilir. A??z i?inde kan ve yabanc? cisim varl??? veya travma durumunda kontrendikedir[16].

Ambu-maske ile man?el ventilasyon bilgi ve deneyim gerektiren bir ventilasyon y?ntemidir. Tecr?besiz ellerde etkin olmayan tidal vol?m verilmesine ve gastrik inflasyon ile reg?rjitasyon ve pulmoner aspirasyona neden olabilir. Larengeal maske ve kombit?p alternatif ventilasyon y?ntemleridir. Ambu-maske ile ventilasyona nazaran daha etkin tidal vol?m sa?lar ve daha az gastrik inflasyona neden olurlar. Ayr?ca, ent?basyonun yap?lamad??? veya yapacak deneyimli personelin bulunmad??? durumlarda ent?basyona alternatif olarak kullan?labilirler[14]. Larengeal maske, ucuna hava yast?kl? bir maskenin yerle?tirilmi? oldu?u k?sa bir endotrakeal t?pt?r. T?p a??z i?inde larenkse kadar sokularak yerle?tirilir. Kombit?p biri ?zefagusa di?eri trakeaya yerle?en iki l?meni olan bir t?pt?r. K?rlemesine uyguland?ktan sonra trakea i?erisinde olan t?p?n havaland?r?lmas? ile devam edilir. Bu nedenle travmas? olan hastalarda veya ent?basyon uygulayacak deneyimli personel bulunmad???nda tercih edilebilir[14].

En s?k kullan?lan ve en g?venli hava yolu a?ma tekni?i endotrakeal ent?basyondur. Endotrakeal ent?basyon i?in ambu (tercihan %100 oksijen sa?layabilen rezervuarl? ambu), aspirat?r, aspirasyon i?in kateter, ?stylet?, larengoskop, endotrakeal t?p, enjekt?r, ba? y?kselticisi, flaster, rulo sarg?, sedatif ve n?romusk?ler bloker ila?lar haz?r bulundurulmal?d?r[14]. Ent?basyon ?ncesinde hastan?n yata?? uygun y?ksekli?e getirilmeli, oksiput alt?na ufak bir yast?k koyularak ba? ekstansiyona getirilmelidir[17]. Bu manevra ile oral a??kl?k, farengeal aks ve vokal kordlar tek d?zleme yakla?t?r?larak vokal kordlar?n g?r?lmesi kolayla?t?r?l?r. Ancak vokal kordlar anteriora ta??naca?? i?in ba??n a??r? ekstansiyonundan ka??n?lmal?d?r. Ent?basyon i?lemi boyunca ve hatta hastan?n ambulanmaya ba?lanmas? ile birlikte krikoid kartilaj ?zerine bas?larak ?zefagusun t?kanmas? sa?lanmal?d?r. Sellick manevras? denilen bu manevra ile gastrik aspirasyonun ?nlenmesi ama?lan?r[18]. Yeti?kin hastalarda ortalama 8 mm?lik endotrakeal t?p kullan?lmas? ?nerilmektedir. Ancak zor ent?basyonlar i?in daha k???k t?pler de bulundurulmal?d?r[14]. T?p i?erisine ?stylet? yerle?tirilmesi ent?basyonun daha kolay yap?lmas?n? sa?layaca??ndan ?nerilir, ancak ucunun t?pten d??ar? ta?m?yor olmas?na dikkat edilmelidir. Ent?basyon s?ras?nda veya ?ncesinde gerekiyorsa sedatif ajanlar verilerek hasta sedatize edilmelidir. Her ent?basyon denemesi ?ncesinde 15 saniye %100 oksijen verilmeli ve her deneme 30 saniyeyi ge?memelidir. Otuz saniye ge?ti?i halde ent?basyon ger?ekle?tirilemediyse tekrar 15 saniye %100 oksijen verildikten sonra deneme yap?lmal?d?r[14]. T?p?n yerle?tirilmesi i?in larengoskop sol el ile tutulurak, a?z?n sa? yan?ndan i?eri sokulmal?, dil sola do?ru ?ekilerek ilerletilmelidir. Larengoskopun ?blade?i MacIntosh (e?ri) ise ?blade?in ucu epiglot ile larenks aras?ndaki vallekula denilen yere sokulmal?, Miller (d?z) ise ?blade? ile epiglot tutularak kald?r?lmal?d?r. Larengoskop larenks yap?lar?n? ask?ya al?rken yukar? de?il, ileriye do?ru hareket ettirilmelidir. Vokal kordlar g?r?lerek t?p iki kordun aras?ndan ve nazik?e ilerletilmelidir. Vokal kordlar?n bu a?amada hasar g?rmesi sonras?nda ?m?r boyu ses k?s?kl??? olabilece?i unutulmamal?d?r. Endotrakeal t?p, kaf? kordlar? ge?ene kadar ilerletilmeli ve 10 mL hava ile ?i?irilmelidir[14]. Daha sonra her iki akci?er ve mide ayr? ayr? dinlenerek t?p?n akci?erde oldu?u do?rulanmal?d?r. T?p?n akci?erde oldu?undan emin olunduktan sonra ?n di?ler seviyesinde 19-23 cm?de tesbit edilmelidir[14].

FARMAKOLOJ?K TEDAV?

?KYD?de kullan?lan belli ba?l? birka? farmakolojik ajan mevcuttur. Bu ajanlar adrenalin, atropin, amiodaron, lidokain, magnezyum s?lfat, sodyum bikarbonat, kalsiyum klor?r ve vazopresindir. Damardan yap?lan uygulamada varsa santral yol tercih edilmelidir. Santral kateter yoksa KPR s?ras?nda a??lmaya ?al??mamal?, periferal yoldan ila? verilerek arkas?ndan 10 mL serum fizyolojik uygulanmal?d?r ve ekstremite kald?r?lmal?d?r. Damar yolunun bulunamad??? veya gecikti?i durumlarda baz? ila?lar (adrenalin, atropin, lidokain) endotrakeal t?pten, damardan verilen dozun iki-?? kat? olarak 10 mL serum fizyolojik i?inde dil?e edilerek uygulan?r, arkas?ndan be? ventilasyon verilir[19].

Adrenalin

Her t?r arrest durumunda endike olan ve ilk se?enek tedavi olarak kullan?lan tek ila? adrenalindir. ?KYD algoritmas?nda arrest durumunda her ?? dakikada 1 mg adrenalin kullan?lmas? ?nerilmektedir[19]. Daha s?k veya y?ksek doz adrenalin uygulamalar?n?n res?sitasyon sonras? d?nemde mortaliteyi art?rd??? g?sterilmi?tir[20,21]. Damar yolunun bulunamad??? veya gecikti?i durumlarda endotrakeal t?pten 2-3 mg olarak 10 mL serum fizyolojik i?inde dil?e edilerek kullan?labilir[19]. Adrenalin i?in maksimum doz yoktur.

Atropin

Asistolde ve NEA?da ritim < 60/dakika ise tek sefer maksimum doz olan 3 mg atropin uygulanmas? ?nerilmektedir. Atropin endotrakeal t?pten verilecekse 6 mg olarak uygulanmal?d?r. Atropinin g?nl?k maksimum dozu a??l?rsa tam vagal blokaj ile, 500 ?g??n alt?nda uygulamada ise parasempatomimetik etki ile bradikardiye yol a?abilir.

Amiodaron

Mekanik defibrilasyona cevap vermeyen VF ve NVT?de ilk tercih edilmesi gereken antiaritmiktir. 300 mg amiodaron 20 mL %5 dekstroz veya serum fizyolojik i?inde dil?e edilerek IV bolus olarak uygulan?r. Refrakter durumlarda 150 mg dozunda IV bolus olarak tekrar edilebilir. Sonras?nda 1 mg/dakika dozunda alt? saat, 0.5 mg/dakika dozunda 18 saat olarak 24 saat inf?zyon ?eklinde idame tedavisine ge?ilir. G?nl?k maksimum dozu 2 g?d?r[22].

Lidokain

Mekanik defibrilasyona cevap vermeyen VF ve NVT?de ikinci tercih edilmesi gereken antiaritmiktir. Amiodaronun bulunamad??? durumlarda kullan?lmal?d?r. Amiodaron uygulamas? sonras? lidokain uygulanmamal?d?r. Y?kleme dozu 1-1.5 mg/kg?d?r. Yan?t al?namazsa 15 dakika sonra ayn? dozda tekrar edilmelidir. Y?kleme dozu 3 mg/kg?? ge?memelidir. Y?kleme sonras? 1-4 mg/dakika h?z?nda idame inf?zyon dozuna ge?ilmelidir. Lidokain amiodarondan farkl? olarak endotrakeal t?pten de verilebilmektedir[22].

Magnezyum S?lfat

Mekanik defibrilasyona cevap vermeyen VF ve NVT?de hipomagnezemi ??phesi varsa magnezyum s?lfat denenmelidir. 1-2 g MgSO4 (yakla??k 1 ampul, 10 mL %15 MgSO4) 100 mL %5 dekstroz i?inde bir-iki dakikal?k bir s?rede verilir. Yan?t al?namazsa ayn? doz 10-15 dakika sonra tekrarlanabilir[22].

Sodyum Bikarbonat

Kardiyak arrest s?ras?nda pulmoner gaz al??veri?inin bozulmas? ve anaerobik metabolizma sonucu kombine respiratuar ve metabolik asidoz g?zlenir. Kardiyak arrest s?ras?nda saptanan asidozun en iyi tedavisi g???s masaj? ve ventilasyondur. Arteryel kan pH?s? 7.1?in alt?na d??erse d???k doz bikarbonat verilebilir. Ancak KPR s?ras?nda bak?lan kan gaz? de?erleri aldat?c?d?r ve h?cre i?i asidozu g?steremez. Ayr?ca, bikarbonat uygulamas? karbondioksit olu?umuna neden olur. Olu?an karbondioksit hastan?n ventilasyon ihtiyac?n? art?rd??? gibi h?zla dif?zyonla h?cre i?ine ge?er. Bu durum h?cre i?i asidozu artt?r?r, iskemik miyokard ?zerinde negatif inotropik etki yarat?r. Asidozun tamamen d?zeltilmesi asidoza ba?l? vazodilatasyon yolu ile beyin kan ak?m?nda olu?an art??a engel olur ve oksijen disosiasyon e?risinin sola kaymas?na yol a?arak doku hipoksisini artt?r?r. Bikarbonat ile verilen ozmotik olarak olduk?a aktif olan sodyum, dola??m ve beyin ?zerinde y?klenmeye yol a?ar. B?t?n bu nedenlerle KPR s?ras?nda bikarbonat asidoz ?ok derin olmad?k?a veya uzam?? arrest olmad?k?a tercih edilmemelidir. Bunun d???nda bikarbonat uygulamas? bilinen hiperkalemi varl???nda ve trisiklik antidepresan zehirlenmesinde terap?tik olarak verilebilir. Uygulanma dozu 50 mmoL?dir (5 ampul, 50 mL %8.4 NaHCO3).

Kalsiyum

Bilinen hiperkalemi, hipokalsemi ve kalsiyum kanal bloker intoksikasyonu durumunda kullan?l?r. %10?luk kalsiyum klor?r sol?syonunun [1 mL?de 100 mg kalsiyum tuzu ve 27.3 mg (1.36 mEq) kalsiyum i?erir] 10 mL?lik ampullerinden 2-4 mg/kg olacak ?ekilde 1 ampul verilir, gerekirse 10 dakika sonra tekrar edilir. ?lkemizde kalsiyumun kalsiyum glukonat i?eren 10 mL?lik kalsiyum ?picken? ampulleri mevcuttur. Bu ampullerde 95 mg kalsiyum mevcuttur, bu ampullerden 2 ampul verilmelidir, gerekirse 10 dakika sonra tekrar edilmelidir.

Vazopresin

Do?al olarak bir antidi?retik hormon olan vazopresin y?ksek dozda V1 resept?rleri arac?l???yla g??l? vazopres?r etkiye sahiptir. Yar? ?mr? 10-20 dakika olmak ?zere adrenalinden daha fazlad?r. Son d?nemde yap?lan bir ?al??mada asistoli g?zlenen arrest durumunda adrenalin ?ncesi ?? dakika ara ile iki kez 40 IU vazopresin uygulamas?n?n tek ba??na adrenalin uygulamas?na nazaran daha ?st?n oldu?u g?sterilmi?tir[23]. Ancak hen?z vazopresinin KPR s?ras?nda kullan?m?n? destekleyen yeterli veri bulunmamaktad?r[24].

RES?S?TASYON SONRASI BAKIM

Res?sitasyon sonras?nda hastan?n hava yolu ve ventilasyonu, dola??m?, n?rolojik durumu de?erlendirilmeli ve gerekli tedavi uygulamalar? hemen ba?lanmal?d?r.

Arrest sonras?nda hastan?n hava yolu ve bilinci de?erlendirilerek ent?be olmayan hastalarda ent?basyon i?in karar verilmelidir. K?sa s?reli olan ve uygun tedaviye hemen cevap veren kardiyak arrest durumlar?nda ?rne?in; perikordiyal yumru?a veya erken defibrilasyona cevap veren hastalarda beyin fonksiyonlar? hemen geri d?nebilir. Bu durumda hastan?n ent?basyonu gerekmeyebilir. Ancak hastaya ister ent?be olsun, ister olmas?n belirli bir s?re kesinlikle y?ksek doz, m?mk?nse %100 oksijen tedavisi verilmelidir.

Hava yolu ile birlikte ayn? anda hastan?n hemodinamisi de de?erlendirilmelidir. Hipotansiyon varsa d?zeltilmeli, s?v? ve gerekirse vazopres?r tedavi uygulanmal?d?r. S?v? olarak dekstroz i?eren sol?syonlardan m?mk?n oldu?unca ka??n?lmal?, serum fizyolojik tercih edilmelidir. Kardiyak arrest nedeni fibrile ritimler ise uygun antiaritmik (amiodaron veya lidokain) ile inf?zyona devam edilerek hasta sin?s ritminde tutulmaya ?al???lmal?d?r. Res?sitasyon sonras?nda g?r?len sin?s ta?ikardisi d?zeltilmeye ?al???lmamal?d?r. Hasta hemodinamik olarak monit?rize edilmeli, gerekirse invaziv kan bas?nc? takibi yap?lmal?d?r.

Ba?ar?l? KPR?de en ?nemli ama? olumlu n?rolojik sonu?tur. Res?sitasyon sonras?nda hastan?n n?rolojik durumu Glasgow koma skalas? hesaplanarak de?erlendirilmelidir. Yap?lan ?al??malarda terap?tik hafif hipoterminin KPR sonras? hastan?n n?rolojik durumunu d?zeltti?i ve mortaliteyi azaltt??? g?sterilmi?tir[25]. Bu nedenle hastan?n v?cut ?s?s? yakla??k 34-35?C olacak ?ekilde d???r?lmeli, gerekirse so?uk uygulama veya antipiretik tedavi verilmelidir.

KPR sonras?nda hasta arreste neden olabilecek etyolojiler a??s?ndan da de?erlendirilmelidir. Bu ama?la gerekli laboratuvar ve di?er incelemeler yap?lmal?d?r. Saptanabiliyorsa arrestin nedeni tedavi edilmeli ve hastan?n olas? bir ba?ka arreste girmesi ?nlenmelidir.

Res?sitasyon sonras?nda stabilizasyon sa?land?ktan sonra e?er hasta uygun bak?m?n verilebilece?i bir ?nitede de?ilse uygun ?ekilde yo?un bak?m?n uygulanaca?? bir ?niteye transfer edilmelidir.

Res?sitasyonu uygulayan ki?iler a??s?ndan her res?sitasyon sonras?nda yap?lan uygulamalar de?erlendirilmeli, bir sonraki res?sitasyonda ba?ar?y? artt?rmak i?in yap?lan hatalar g?zden ge?irilmelidir.

?ZEL RES?S?TASYON DURUMLARI

Yabanc? Cisim Aspirasyonu

Hava yolunun tam t?kan?kl??? tedavi edilmedi?i takdirde birka? dakika i?inde ?l?mle sonu?lanabilecek acil bir durumdur. Genel olarak hava yolu t?kan?kl???n?n nedenleri dil veya epiglot gibi intrensek nedenler veya yabanc? cisim aspirasyonu (YCA) gibi ekstrensek nedenlerdir[12]. YCA ?ok nadir ama ?nlenebilir kardiyak arrest nedenidir. ?zellikle gen?, birdenbire solunumu bozulan ve siyanotik hale gelen, nedensiz olarak bilincini kaybeden hastalarda d???n?lmelidir. Yeti?kinlerde en s?k yemek yeme s?ras?nda g?r?l?r[26].

YCA k?smi ise hasta ?ks?r?k ile yabanc? cismi d??ar?ya atabilir. Hastan?n bilinci ve solunumu iyi ise ?ks?rmesine yard?mc? olunmal? ve ek bir m?dahale yap?lmamal?d?r. Ancak t?kan?kl?k tam ise veya hastada bitkinlik veya siyanoz g?r?l?rse asfiksi geli?imini ?nlemek amac?yla acil m?dahale yap?lmal?d?r. Tam hava yolu t?kan?kl??? olan hastalar konu?amaz, nefes alamaz veya ?ks?remez, ba? ve di?er parmaklar?yla bo?az?n? kavrar. Bu YCA i?in tipik pozisyondur.

Bilinci a??k hastada YCA?n?n tedavisi i?in ?e?itli manevralar mevcuttur, ancak bu metotlar?n etkinliklerini kar??la?t?rmak olduk?a g??t?r[27]. Res?sitasyon kurulu?lar?n?n ?o?u bu metotlar?n bir veya birka??n?n birlikte yap?lmas?n? ?nermektedir. Avrupa Res?sitasyon Kurulu?u?nun ?nerilerine g?re ?ncelikle hastan?n a??z i?i incelenir, takma di? veya herhangi bir yabanc? cisim varsa ??kar?l?r. Hasta ?ne do?ru e?ik pozisyonda iken yan?nda ve biraz arkas?nda durularak bir elle g??s? desteklenir di?er elin avu? i?iyle s?rtta skapulalar aras?ndaki b?lgeye vurulur, yabanc? cisim ??kana kadar gerekirse be? kez tekrarlan?r. E?er bu vuru?lar ile t?kan?kl?k giderilmediyse Heimlich manevras? uygulan?r[26]. Bu manevray? uygulamak i?in hastan?n arkas?na ge?ilir, hasta abdominal b?lgesinin ?st?nden her iki kol ile sar?l?r. Bir el ile yap?lan yumruk umblikus ile sternumun alt b?lgesi aras?na yerle?tirilir, di?er el ile bu yumruk kavranarak kuvvetli bir ?ekilde i?e ve yukar? do?ru itilir. Bu durumda hastan?n ?ne do?ru e?ilmi? olmas? ?nemlidir. Bu pozisyon t?kan?kl??a yol a?an yabanc? cismin ??karken a?a?? solunum yollar? yerine a??zdan d??ar?ya do?ru y?nelmesini sa?layacakt?r. Bu manevra da be? kez tekrar edilir. Buna ra?men t?kan?kl?k devam ederse olas? cisim a??s?ndan a??z i?i tekrar kontrol edilerek tekrar be? kez s?rta vuru ve be? kez Heimlich manevras? uygulan?r ve bu ?ekilde yabanc? cisim d??ar? ??kana kadar veya hastan?n bilinci kapanana kadar devam edilir[12].

Hastan?n bilincinde kapanma g?zlenirse s?rt ?st? yat?r?larak ?nce a??z i?i kontrol edilir. Kurtar?c?, sa?l?k personeli de?ilse TYD uygulamalar? ve g???s masaj? ile devam etmelidir. Kurtar?c?, sa?l?k personeli ise yabanc? cismin ??kar?lmas? i?in Heimlich manevras?n? uygulamal?d?r[12]. Uzmanlar?n 1999 y?l?nda kan?tlar? inceledi?i bir konferansta ve 2000 y?l?nda Uluslararas? 2000 y?l? K?lavuzunun haz?rlanmas? amac?yla d?zenledi?i konferansta ald?klar? karara g?re sa?l?k personeli olmayan ki?ilerin YCA ile bilinci kapal? olan hastalarda Heimlich manevras? uygulamas? yerine TYD uygulamalar?na ba?lamas? ?nerilmektedir[12]. Bunun bir nedeni sa?l?k personeli d???ndaki kesime karma??k beceriler yerine sadece temel uygulamalar?n ??retilmesinin hedeflenmesi, di?er bir nedeni ise yabanc? cismin ??kar?lmas?nda g???s masaj?n?n Heimlich manevras? kadar etkin olabilece?inin d???n?lmesidir[28,29]. Son y?llarda yap?lan bir ?al??mada g???s masaj?n?n Heimlich manevras?na e?it veya daha fazla miktarda zirve hava yolu bas?nc?n? artt?rd??? g?sterilmi?tir[29].

Bilinci kapal? olan hastada kurtar?c? bir sa?l?k personeli ise hastay? s?rt ?st? pozisyona ald?ktan sonra ?ncelikle a??z i?ini kontrol etmelidir. Bu ama?la bir elin ba? parma?? ile dil, di?er parmaklar? ile ?ene tutularak mandibula yukar? kald?r?l?rken, di?er el ile a??z i?i yabanc? cisim a??s?ndan kontrol edilir, yabanc? cisim varsa ??kar?l?r. Hastan?n uygun pozisyonla hava yolu a??larak ventilasyonu denenir. G???s kafesinin hareketleri g?zlenmiyorsa ba?a yeniden pozisyon verilerek tekrar kurtar?c? soluklar uygulan?r. Buna ra?men halen g???s kafesi hareketleri g?zlenmiyorsa Heimlich manevras? uygulan?r. Bu ama?la yatan hastan?n her iki uylu?u iki diz aras?na al?nacak ?ekilde ??melinir. Bir elin avu? i?i hastan?n umblikus ile sternum alt b?lgesi aras?na yerle?tirilerek, ?zerine di?er el konur. Her iki el gerekirse v?cudun a??rl??? kullan?larak kar?n i?ine bas?l?r ve h?zla yukar? do?ru itilir (Resim 7). Heimlich manevras? be? kez tekrar edilebilir. Buna ra?men cisim ??kar?lamazsa yeniden a??z i?i de?erlendirilir, pozisyon verilerek iki kurtar?c? soluk uygulan?r ve be? kez Heimlich manevras? tekrarlan?r. Bu ?ekilde yabanc? cisim ??kar?lana veya ??karacak ?zel aletler (Kelly klemp veya Magill forseps) temin edilene kadar devam edilir. Herhangi bir a?amada yabanc? cisim ??kar?l?rsa hastan?n solunumu kontrol edilir, solunum yoksa iki kurtar?c? soluktan sonra dola??m?n de?erlendirilmesiyle devam edilir[12].

YCA?ya tan?k olunmayan bilinci kapal? hastalarda uygun pozisyonla hava yolu a??larak verilen kurtar?c? soluklar ile g???s kafesinin hareketleri g?zlenmiyorsa YCA?dan ??phelenilmeli ve yukar?da anlat?ld??? ?ekilde Heimlich manevras? uygulanmal?d?r[12].

Hipotermi

V?cut ?s?s?n?n 30?C?nin alt?nda olmas? ?eklinde tan?mlanan derin hipotermi ciddi ve ?nlenebilir bir sa?l?k problemidir. So?uk ortama maruz kal?nmas? veya so?uk suda bo?ulma durumlar?nda g?r?lebilir. Ayr?ca, hipoterminin mental hastal?k, yoksulluk, ila? ve alkol kullan?m?yla ili?kili oldu?u bildirilmi?tir[30]. Fizyolojik olarak derin hipotermide beyin kan ak?m? ve oksijen ihtiyac? azal?r, kardiyak output ve kan bas?nc? d??er. Beyin fonksiyonlar?nda g?r?len a??r depresyon nedeniyle hastalar?n klinik durumu beyin ?l?m?ne benzeyebilir[31]. Derin hipotermik hastan?n solunumu y?zeyelle?ir ve nabz? periferal vazokonstr?ksiyon nedeniyle zor palpe edilebilir, aritmi g?r?lebilir. Res?sitasyon, klinik duruma g?re y?nlendirilmemelidir. Hastada ?l?mc?l zedelenme varsa veya v?cudu g???s masaj? yap?lamayacak kadar donmu? ya da a?z? veya burnu buz ile kapl?ysa KPR uygulanmamal?d?r.

Hipotermik hastada TYD uygulamalar? temel olarak di?er hastalar ile benzer olmakla beraber birka? alanda ufak de?i?iklikler i?erir[32]. Hipotermik hastalarda solunum ve dola??m?n de?erlendirilmesi, g?? oldu?u i?in, 10 saniye yerine 30-45 saniye i?inde yap?lmal?d?r. Hastan?n solunumu yoksa kurtar?c? soluk verilmeli, ambu-maske ile ventilasyon yap?l?yorsa m?mk?nse 42-46?C s?cakl?kta nemli oksijen uygulanmal?d?r. Hastan?n nabz? hissedilmiyorsa g???s masaj?na ba?lanmal? ve hasta yeniden ?s?t?lana kadar devam edilmelidir. Bu esnada daha ileri ?s? kayb?n? ?nlemek amac?yla ?slak olan k?yafetler ??kar?lmal?, hasta so?uk veya s?cak hava ve r?zgardan korunmal?, m?mk?nse ?l?k nemli oksijen ile ?s?t?lmal?d?r[33,34]. VF?ye imkan vermemek i?in kaba hareketlerden ka??n?lmal? ve hastane d??? alanda eksternal ?s?t?c? cihazlar kullan?lmamal?d?r. Hastada VF veya VT mevcut ve ortamda defibrilat?r varsa maksimum ?? ?oka kadar defibrilasyon yap?lmal?d?r[34]. Defibrilasyona cevap yoksa yeniden TYD uygulamalar?na ge?ilmeli, hasta ?s?t?lmaya ?al???lmal? ve transport i?in stabilize edilmelidir. V?cut ?s?s? > 30?C olana kadar defibrilasyon tekrarlanmamal?d?r. Derin hipotermide hastane d??? alanda hastan?n ?s?t?lmas? konusu g?n?m?zde halen tart??mal?d?r. Kurtar?c? ekipte v?cudun kor ?s?s?n? ?l?ecek cihaz varsa ?l??m yap?labilir ve ?s?tma i?in uygun ?l?k nemli oksijen veya ?l?k s?v?lar mevcutsa ?s?tma i?lemine ba?lanabilir[33,35].

Hastanede yap?lan res?sitasyonda da v?cut ?s?s? < 30?C ise TYD uygulanmal?, defibrilasyon maksimum ?? kez yap?lmal? ve cevap yoksa v?cut ?s?s? > 30?C olana kadar defibrilasyon tekrarlanmamal?d?r. Derin hipotermik hastan?n kalbi kardiyak ila?lara, ?pacemaker? uyar?m?na ve defibrilasyona cevap vermeyebilir[36]. Bu hastalarda ila? metabolizmas? yava?lam??t?r. Verilen ila?lar s?k tekrar edilirse periferik dola??mda toksik dozlara ula?abilir. Bu nedenle hastan?n v?cut ?s?s? > 30?C olana kadar IV ila? verilmemelidir. V?cut ?s?s? > 30?C olduktan sonra verilen ila?lar?n verilme aral??? art?r?labilir. Hastaneye ula?an hastalarda kor ?s?s?n?n artt?r?lmas? nemli ?l?k oksijen uygulamas? d???nda 43?C s?cakl?kta 150-200 mL/saat h?z?nda IV salin uygulamas?, 43?C ?s?s?nda bir kerede 2 L s?v? ile yap?lacak olan peritoneal lavaj uygulamas? ile sa?lanabilir[32]. Is?tma s?ras?nda 45-60 dakikadan uzun s?redir hipotermik olan hastalarda vazodilatasyona ba?l? olarak s?v? gereksinimi artm?? oldu?u i?in bol miktarda s?v? tedavisi verilmelidir. Hastan?n olas? hiperkalemi riskine kar?? yak?ndan takibi yap?lmal?d?r. Kronik alkolizm veya maln?trisyon ?yk?s? olan hastalara tiamin 100 mg IV olarak uygulanmal?d?r. Hastanede res?sitasyonun sonland?r?lmas? karar? hastan?n klini?ine g?re doktor taraf?ndan verilmelidir.

Bo?ulma

Bo?ulan hastalarda hastan?n prognozunu belirleyen en ?nemli parametre hipoksidir. Bu nedenle oksijenasyon, ventilasyon ve perf?zyon m?mk?n olan en k?sa s?rede temin edilmelidir. Bo?ulma s?ras?nda prognostik ?neme sahip di?er ?nemli parametreler bo?ulma s?resinin veya res?sitasyon s?resinin > 25 dakika olmas? ve hastan?n hastaneye ba?vurusunda kardiyak arrestin g?r?lmesidir[31]. Bunun d???ndaki di?er prognostik fakt?rler olarak ba?lang?? elektrokardiyografisinde VF/VT g?r?lmesi, fiks pupillerin bulunmas?, derin asidoz mevcudiyeti, solunum arresti ve bilin? seviyesi say?labilir[31].

Bo?ulmada birincil veya ikincil hipotermi g?r?lebilir. So?uk suda bo?ulma durumunda hipotermi h?zla geli?ir ve hastay? hipoksiye kar?? korur. Hipotermi ayr?ca bo?ulman?n komplikasyonu olarak veya res?sitasyon s?ras?nda devam eden buharla?ma ile ?s? kayb?na ba?l? olarak da geli?ebilir. Bu durumda olu?an hipotermi hipoksiye kar?? koruyucu de?ildir[32]. Bo?ulan hastada TYD ve ?KYD uygulamalar?nda herhangi bir de?i?ikli?e gerek yoktur[32]. Ki?inin hastay? kurtar?rken ?ncelikle kendi g?venli?ini temin etmi? olmas? ?nemlidir.

Bo?ulan hastada en ?nemli tedavi ve ilk yap?lmas? gereken a??zdan a??za solunumdur. Zor oluyorsa gerekirse a??zdan buruna solunum da yap?labilir. Bu s?rada hastan?n aspire etmi? oldu?u suyun d??ar? ??kar?lmas?na ?al???lmamal?d?r. ?rne?in; Heimlich manevras? gastrik i?eri?in reg?rjitasyonuna ve aspirasyonuna neden olur, kesinlikle uygulanmamal?d?r[37]. YCA d???n?l?yorsa Heimlich manevras? yerine g???s masaj? yap?lmal?d?r. Bo?ulan hastan?n res?sitasyonunda kusma s?k kar??la??lan ve res?sitasyonu zorla?t?ran bir durumdur[38]. Bu durumda hastan?n a?z? yan tarafa d?nd?r?lmeli, a??z i?i temizlenerek res?sitasyona devam edilmelidir[32].

Solunumun de?erlendirilmesinden sonra dola??m de?erlendirilmeli ve gerekirse g???s masaj?na ba?lanmal?d?r. Hastada fibrile ritimler mevcutsa defibrilasyon yap?lmal?, derin hipotermi (≤ 30?C) mevcutsa maksimum ?? kez tekrarlanmal?d?r. Defibrilasyona cevap yoksa v?cut ?s?s? > 30?C olana kadar defibrilasyonsuz TYD ve ?KYD uygulanmal?d?r. ?la? tedavisi derin hipotermik hastada uygulanmamal?, v?cut ?s?s? > 30?C oldu?unda uygulama aral?klar? a??larak verilmelidir. Bunun d???nda ?KYD?de herhangi bir de?i?ikli?e gerek yoktur.

Elektrik veya ?im?ek ?arpmas?

Elektri?e ba?l? zedelenme ev i?indeki veya end?striyel alanda kullan?lan elektri?e ba?l? veya ?im?ek ?arpmas? ile g?r?lebilir. Yeti?kin hastalarda en s?k elektrik ?arpmas? ?al??ma alan?nda olmaktad?r[39].

Elektri?e ba?l? zedelenmenin derecesi elektri?in alterne veya direkt olmas?, maruz kal?nan enerjinin b?y?kl???, elektrik ak?m?na kar?? konulan diren?, ak?m?n hasta ?zerinde temas etti?i alan ve izledi?i yol, elektri?e maruz kalma s?resi gibi fakt?rlere ba?l? olarak de?i?ir. Alterne elektrik ak?m? iskelet kas?nda tetani, solunum arresti veya VF?ye neden olabilir. Tedavisi en erken d?nemde defibrilasyondur. Asistol s?kl?kla direkt elektrik ak?m? ile olu?ur, tedavisi standart KPR uygulamas?d?r. Elektri?e en fazla diren? deri ve kemik dokusuna aittir. Kas dokusu, sinir dokusu ve damarlar elektri?e daha hassast?r. Derinin nemli olmas? direncini azaltan en ?nemli unsurdur. Elektrik ak?m?n?n izledi?i yol transtorasik (elden ele) oldu?u durumda mortalite vertikal (elden aya?a) veya ayaktan aya?a oldu?u duruma g?re daha y?ksektir[40].

Elektrik ?arpmas? sonras? g?r?len ani ?l?mlerin birincil nedeni kardiyopulmoner arresttir[41]. Ayr?ca, beyindeki merkezlerin zedelenmesi, diyafragma ve solunum kaslar?n?n tetanisi, solunum kaslar?n?n uzam?? paralizisi gibi de?i?ik mekanizmalarla solunum arresti ve ona ikincil kardiyak arrest g?r?lebilir. ?im?ek ?arpmas? ile ani olarak b?y?k miktarda direkt elektrik ak?m?n?n t?m miyokardiyumda yaratt??? depolarizasyon ile asistol veya VF g?r?lebilir. Solunum kaslar?n?n paralizisi ise solunum arrestine yol a?abilir, h?zl? m?dahale edilmezse ard?ndan kardiyak arrest geli?ebilir. ?im?ek ?arpmas? sonras?nda ensefalopatiden periferal n?ropatiye kadar de?i?en ?e?itli n?rolojik bulgular g?r?lebilir.

Elektrik ?arpmas? durumunda kurtar?c? ?ncelikle kendisi i?in gerekli g?venlik ?nlemlerini alarak hastaya yakla?mal?d?r. Olay sonras?nda hastan?n solunumu, dola??m? veya her ikisi birden etkilenmi? olabilir. Hastaya ?ok dinamik olarak en erken d?nemde gerekli TYD ve ?KYD uygulamalar? ba?lanmal?d?r. Elektrik veya ?im?ek ?arpmas? sonras?nda prognoz elektri?in dozu ve s?resi bilinmedi?inden tahmin edilemez. Hastalar?n ?o?unlu?u gen?, altta yatan hastal??? olmayan hastalar olduklar? i?in h?zl? ve etkin res?sitasyona cevap verme olas?l?klar? y?ksektir[40]. Kardiyak ritim asistol veya VF olabilir. Her ikisinin de tedavisi i?in genel TYD ve ?KYD kurallar? di?er hastalardan farkl?l?k g?stermez. Erken defibrilasyon, m?mk?nse otomatik eksternal defibrilat?rlerin kullan?lmas? yine olduk?a hayati ?nem ta??maktad?r. Hava yolunun sa?lanmas? y?z, a??z ve boynun ?n k?sm?n? kaplayan yan?kl? hastalarda zor olabilir. ?leri derecede yumu?ak doku ?i?li?i birdenbire olu?abilir ve hava yolunun teminini g??le?tirebilir. Bu t?r hastalarda erken endotrakeal ent?basyon uygulamas? ?nerilmektedir[40]. Elektrik zedelenmesi iskelet kas?nda tetanik kas?lmalar yaratarak kas gerilimleri, k?r?klar veya spinal zedelenmeye yol a?abilir[42]. Bu hastalarda spinal koruma ve immobilizasyon sa?lanmal?d?r. S?regelen termal zedelenmeyi azaltmak amac?yla hastan?n ?zerindeki yanm?? k?yafetleri, kemer veya ayakkab?lar? ??kart?lmal?d?r. Res?sitasyon boyunca geni? doku zedelenmesi veya hipovolemik ?oku olan hastalarda h?zl? ve bol miktarda IV s?v? replasman? yap?larak s?v? a???? kapat?lmal?, miyoglobin, potasyum gibi metabolitlerin at?l?m? sa?lanmal?d?r[43].

KARD?YOPULMONER RES?S?TASYONDA ET?K KONULAR

KPR di?er t?bbi giri?imler gibi hayat?n korunmas?, sa?l???n sa?lanmas? ve sakatl?k durumunun s?n?rland?r?lmas?n? hedeflemektedir. Ancak klinik olarak ?l?m?n d?nd?r?ld??? tek giri?im olmas? a??s?ndan di?er t?bbi giri?imlerden ayr?lmaktad?r. KPR ile ilgili kararlar ?o?u zaman hastan?n genel durumunu ve iste?ini bilmeyen ki?iler taraf?ndan saniyeler i?inde verilmesi gerekti?inden olduk?a zor ve karma??kt?r.

?deal olarak KPR muhtemel olarak fayda g?rece?ine inan?lan hastalara uygulanmal?d?r. Res?sitasyon sonras? hedeflenen sonu?lara ula??lamad??? durumlarda res?sitasyon ?abalar? uygunsuz olacakt?r. B?t?n bu a??lardan KPR?nin ba?lanmas? ve sonland?r?lmas? pek ?ok etik tart??malar? beraberinde getiren ve k?lt?rden k?lt?re de?i?kenlik g?steren olduk?a karma??k ve zor kararlard?r.

Son d?nemde yap?lan iki ayr? ?al??mada hastane i?i kardiyak arrestlerde hastalar?n ancak %10?unun, hastane d??? kardiyak arrestlerde ise %3??n?n hastaneden sa?l?kl? olarak taburcu edilebildi?i g?sterilmi?tir[44,45].

Res?sitasyonun Yap?lmamas? Gereken Durumlar

Res?sitasyonun kimlere uygulanaca?? konusunda tam anlam?yla kesin ve net bir kriter yoktur. Bunun yerine bu karar?n al?nmas?nda etkili birtak?m fakt?rler mevcuttur.

Hastan?n kendi iste?i etik olarak ve baz? ?lkelerde kanuni olarak ?nemli bir belirleyicidir. ABD?de mahkeme taraf?ndan karar verme yetisinin olmad??? bildirilmedik?e t?m yeti?kin hastalar?n kendilerine res?sitasyon yap?lmas? konusunda karar verme yetkisi kanuni olarak mevcuttur[46]. Di?er baz? ?lkelerde ise hastalar bu karar? mahkeme taraf?ndan k?s?tlanma olmaks?z?n verme yetkisine sahiptir. B?yle bir durumda hastan?n kendi durumu ve prognozu, i?lemin kendisi, yarar ve zararlar? konusunda yap?lacak bilgilendirmeyi kavrayarak de?erlendirebilecek kapasiteye sahip olmas?, doktorun ise hasta konusunda do?ru de?erlendirme yapacak bilgi ve deneyiminin bulunmas? ?nemlidir. Hastan?n tercihinin bilinmedi?i acil durumlarda standart tedavi uygulanmal?d?r.

ABD?de mental durumu bozuk olan hastalarda yak?n bir akraba veya arkada? bu konuda kanuni olarak karar verecek yetkiye sahip olabilmektedir. ?ncelikle hastan?n daha ?nceden bilinen iste?ine uygun olarak bu konuda karar verebilmektedirler. Ancak pek ?ok Avrupa ?lkesinde ve di?er birtak?m ?lkelerde yak?n ?evrenin b?yle bir karar? verme yetkisi yoktur[46].

KPR fayda g?rece?ine inan?lan hastalara uygulanmal?d?r. Bu konuda iki ?nemli belirleyici fakt?r beklenen ya?am s?resi ve ya?am kalitesidir. Ya?am s?resi veya ya?am kalitesi ?zerine artt?r?c? bir etkiye sahip olmayan herhangi bir giri?im uygunsuz ve gereksiz olacakt?r. Bu konuda karar verirken hastan?n ?nceki fonksiyonel kapasitesinin bilinmesi de ?nemlidir.

Ba?ta ABD olmak ?zere pek ?ok ?lkede spesifik hasta ve hastal?k durumlar? i?in doktorlar taraf?ndan ?Res?site Etmeme (DNR: Do Not Resuscitate)? veya ?Res?site Etmeye Te?ebb?s Etmeme (DNAR: Do Not Attempt to Resuscitate)? direktifleri verilebilmektedir. Bu direktiflerin geni?li?i ?lkeden ?lkeye k?lt?rel de?i?iklikler g?sterdi?i gibi hastaya ve hastal?k durumuna g?re de de?i?kenlik g?stermektedir.

Eri?kin hastalarda ?Res?site Etmeye Te?ebb?s Etmeme? direktifinin var oldu?u, rigor mortis gibi geri d?n???ms?z ?l?m bulgular?n?n bulundu?u veya ilerleyici septik veya kardiyojenik ?ok gibi maksimal tedaviye ra?men vital bulgularda bozulman?n saptand???, yayg?n metastatik kanser hastal??? gibi son d?nem hastal??? olan hastalar d???ndaki t?m hastalara KPR uygulanmas? ?nerilmektedir[46].

Res?sitasyonun Sonland?r?lmas?

Hastane i?inde res?sitasyonun sonland?r?lmas? hastay? tedavi eden doktor taraf?ndan yap?lmaktad?r. Res?sitasyonu y?neten ki?i s?rekli olarak hastay? de?erlendirmeli ve hastan?n devam edecek res?sitasyon uygulamalar?na cevap vermeyece?ini d???nd??? an res?sitasyonu sonland?rmal?d?r.

Res?sitasyonun sonland?r?lmas? karar?n?n verilmesinde hastan?n ya??, arrest ?ncesi durumu, beraberinde olan hastal?klar?, arrest nedeni (ila? zehirlenmeleri, pn?motoraks veya tamponad gibi geri d?nd?r?lebilir nedenler), ilk arrest ritmi, v?cut ?s?s?, KPR ve defibrilasyon zaman? gibi etkili pek ?ok fakt?r bulunmaktad?r. Yap?lan ?al??malar?n ????? alt?nda ?nerilen hipotermi, ila? zehirlenmeleri gibi durumlar d???nda 30 dakikal?k KPR ve ?KYD uygulamalar? s?ras?nda spontan dola??m sa?lanamayan hastalarda res?sitasyonun sonland?r?lmas?d?r. Otuz dakika i?erisinde spontan dola??m sa?lanabildiyse, ila? zehirlenmesi mevcutsa veya so?uk suda bo?ulma gibi hastan?n hipotermik oldu?u durumlarda bir s?re daha res?sitasyona devam edilmelidir[46].

E??T?M

M?mk?n oldu?unca ?ok ki?i TYD konusunda, m?mk?n oldu?unca ?ok sa?l?k personeli de ?KYD konular?nda e?itilmeli ve bu e?itim belli aral?klarla tekrarlanmal?d?r.

 

KAYNAKLAR

1. ? Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, Mensah GA. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998. Circulation 2001;104:2158-63.

2. ? Osborn LA. Etiology of sudden death. In: Paradis NA, Halperin HR, Nowak RM (eds). Cardiac Arrest. The Science and Practice of Resuscitation Medicine. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994:243-51.

3. ? Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE. Improving survival from sudden cardiac arrest: The ?chain of survival? concept. Circulation 1991;83:1832-47.

4. ? The American Heart Association in Collaboration with the International Liasion Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. An International Consensus on Science. Part 6: Advanced Cardiovascular Life Support: Section 1: Introduction to ACLS 2000: Overview of Recommended Changes in ACLS From the Guidelines 2000 Conference. Resuscitation 2000;46:103-7.

5. ? Safer P. Ventilatory efficacy of mouth to mouth artificial respiration: Airway obstruction during manual and mouth to mouth artificial respiration. JAMA 1958;167:335-41.

6. ? Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed-chest cardiac massage. JAMA 1960;173:1064-7.

7. ? Cummins RO, Eisenberg MS. Prehospital cardiopulmonary resuscitation: Is it effective? JAMA 1985;253:2408-12.

8. ? Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL, Spaite DW, Hardman RG. Outcomes of rapid defibrilation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med 2000;343:1206-9.

9. ? Cummins RO. From concept to standart-of-care? Review of the clinical experience with automated external defibrilators. Ann Emerg Med 1989;18:1269-75.

10. ?????? The Public Access Defibrilation and Survival Investigators. Public-access defibrilation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004;351:637-46.

11. ?????? Stiell IG, Wells GA, Field B, et al. Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004;351:647-56.

12. ?????? The American Heart Association in Collaboration with the International Liasion Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. An International Consensus on Science. Part 3: Adult Basic Life Support. Resuscitation 2000;46:29-71.

13. ?????? The American Heart Association in Collaboration with the International Liasion Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. An International Consensus on Science. Part 7C: A guide to the international ACLS Algorithms. Resuscitation 2000;46:169-84.

14. ?????? The American Heart Association in Collaboration with the International Liasion Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. An International Consensus on Science. Part 6: Advanced Cardiovascular Life Support: Section 3: Adjuncts for Oxygenation, Ventilation, and Airway Control. Resuscitation 2000;46:115-25.

15. ?????? Hayes HR. Cardiopulmonary resuscitation. In: Wilkens GW (ed). Emergency Medicine. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1989.

16. ?????? Jorden RC. Airway management. Emerg Clin North Am 1988;6:671-86.

17. ?????? Shoemaker WC. Conventional airway access. In: Grenvik A, Ayres SM, Holbrook PR, Shoemaker WC (eds). Textbook of Critical Care. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000;Chapter 113:1241-6.

18. ?????? Sellick BA. Cricoid pressure to control regurjidation of stomach contents during induction of anaesthesia. In: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM (eds). Intensive Care Medicine. Lippincott-Raven, 1999:9.

19. ?????? The American Heart Association in Collaboration with the International Liasion Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. An International Consensus on Science. Part 6: Advanced Cardiovascular Life Support: Section 6: Pharmacology II: Agents to Optimize Cardiac Output and Blood Pressure. Resuscitation. 2000;46:155-62.

20. ?????? Berg RA, Otto CW, Kern KB, et al. A randomized, blind trial of high-dose epinephrine versus standard-dose epineprine in a swine model of pediatric aspyxial cardiac arrest. Crit Care Med 1996;24: 1695-700.

21. ?????? Tang W, Weil MH, Sun S, et al. Epinephrine increases the severity of postresuscitation myocardial dysfunction. Circulation 1995;92:3089-93.

22. ?????? The American Heart Association in Collaboration with the International Liasion Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. An International Consensus on Science.Part 6: Advanced Cardiovascular Life Support: Section 5: Pharmacology I: Agents for Arrhythmias. Resuscitation 2000;46:135-53.

23. ?????? Wenzel V, Krismer AC, Arntz R, Sitter H, Stadlbauer KH. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004;350:105-13.

24. ?????? Aung KK, Htay T. Vasopressin for cardiac arrest. A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165:17-24.

25. ?????? The hypothermia after cardiac arrest study group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002;346:549-56.

26. ?????? Heimlich HJ. A life saving maneuver to prevent food choking. JAMA 1975;234:398-401.

27. ?????? Committee on Emergency Medical Services, Assembly of Life Sciences, National Research Council. Report on Emergency Airway Management. Washington, DC: National Academy of Sciences, 1976:296.

28. ?????? Skulberg A. Chest compressions: An alternative to Heimlich maneuver? Resuscitation 1992;24:91.

29. ?????? Langhelle A, Sunde K, Wik L, Steen PA. Airway pressure during chest compression vs Heimlich maneuver in newly dead adults with complete airway obstruction. Resuscitation 2000;44:105-8.

30. ?????? Cummings P, Quan L. Trends in unintentional drowning: The role of alcohol and medical care. JAMA 1999;281:2198-202.

31. ?????? Quan L, Kinder D. Pediatric submersions: Prehospital predictors of outcome. Pediatrics 1992;90:909-13.

32. ?????? The American Heart Association in Collaboration with the International Liasion Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. An International Consensus on Science. Part 8: Advanced Challenges in Resuscitation. Section 3: Special Challenges in ECC 3A: Hypothermia. Resuscitation 2000;46:267-71.

33. ?????? Schneider SM. Hypothermia: From recognition to rewarming. Emerg Med Rep 1992;13:1-20.

34. ?????? Steinman AM. Cardiopulmonary resuscitation and hypothermia. Circulation 1986;74(Suppl IV):29-32.

35. ?????? Weinberg AD, Hamlet MP, Paturas JL, White RD, McAninch GW. Cold Wheather Emergencies: Principles of Patient Management. Branford, Conn: American Medical Publishing Co, 1990:10-30.

36. ?????? Reuler JB. Hypothermia: Pathophysiology, clinical settings and management. Ann Intern Med 1978;89: 519-27.

37. ?????? Rosen P, Stoto M, Harley J. The use of the Heimlich maneuver in near drowning: Institute of Medicine Report. J Emerg Med 1995;13:397-405.

38. ?????? Manolios N, Mackie I. Drowning and near-drowning on Australian beaches patrolled by life-savers: A 10-year study, 173-1983. Med J Aust 1988:148: 1165-7, 170-1.

39. ?????? Cooper MA. Electrical and lightning injuries. Emerg Med Clin North Am 1984;2:489-501.

40. ?????? The American Heart Association in Collaboration with the International Liasion Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. An International Consensus on Science. Part 8: Advanced Challenges in Resuscitation Section 3: Special Challenges in ECC: 3G: Electric Shock and Lightning Strikes. Resuscitation 2000; 46:297-9.

41. ?????? Homma S, Gillam LD, Weyman AE. Echocardiographic observations in survivors of acute electrical injury. Chest 1990;97:103-5.

42. ?????? Epperly TD, Stewart JR. The physical effects of lightning injury. J Fam Pract 1989;29:267-72.

43. ?????? Cooper MA. Emergent care of lightning and electrical injuries. Semin Neurol 1995;15:268-78.

44. ?????? BS Abella, JP Alvarado, H Myklebust, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAMA 2005;293:305-10.

45. ?????? Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2005;293:299-304.

46. ?????? The American Heart Association in Collaboration with the International Liasion Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. An International Consensus on Science. Part 2: Ethical Aspects of CPR and ECC. Resuscitation 2000;46:17-27.

 

Yaz??ma Adresi: Do?. Dr. Arzu TOPEL? ?SK?T

Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar?

Anabilim Dal?, Yo?un Bak?m ?nitesi, 06100 S?hhiye-ANKARA

e-mail: atopeli@hacettepe.edu.tr

Makalenin Geli? Tarihi: 08.03.2005

Makalenin Kabul Tarihi: 15.03.2005