Kriptojenik Organize Pn?moni ve Acinetobacter baumannii?ye Ba?l? Hastane K?kenli Pn?moni Olgusu

Funda ELMAS UYSAL*, Feza BACAKO?LU*, Bilgin ARDA**, ??hret AYDEM?R***, Ali VERAL****,
Recep SAVA?*****

 

*??????? Ege ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?,

**????? Ege ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?nfeksiyon Hastal?klar? ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal?,

***??? Ege ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal?,

****? Ege ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Patoloji Anabilim Dal?,

*****???????? Ege ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Radyoloji Anabilim Dal?, ?ZM?R

 

Biz burada; klini?imiz yo?un bak?m ?nitesine toplum k?kenli pn?moni ve solunum yetmezli?i ?n tan?s? ile yat?r?lan, transbron?iyal akci?er biyopsisi ile bron?iyolitis obliterans organize pn?moni (BOOP) tan?s? konulan bir olguyu sunmak istiyoruz. Olgu, etyolojik fakt?r bulunamad??? i?in kriptojenik organize pn?moni (KOP) olarak kabul edildi ve sistemik kortikosteroid tedavi ba?land?. Ancak erken tan? ve tedaviye ra?men ?ok h?zl? seyirli Acinetobacter baumannii?ye ba?l? hastane k?kenli pn?moni ile kaybedildi.

Anahtar Kelimeler: Bron?iyolitis obliterans organizine pn?moni, Kriptojenik organize pn?moni, Hastane k?kenli pn?moni, Acinetobacter baumannii.

 

A Case with Cryptogenic Organizing Pneumonia and Hospital Acquired Pneumonia by Acinetobacter baumannii

 

We here present a case who was considered to have community acquired pneumonia with respiratory failure initially but have been diagnosed as bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) with transbronchial lung biopsy in our intensive care unit. The patient was accepted as cryptogenic organizing pneumonia (COP) because of not finding an underlying etiologic factor and put on systemic corticosteroid treatment. Despite the early diagnosis and therapy, the case died because of rapidly progressive nosocomial pneumonia caused by Acinetobacter baumanii.

Key Words: Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia, Cryptogenic organizing pneumonitis, Hospital acquired pneumonia, Acinetobacter baumannii.

 

Kriptojenik organize pn?moni (KOP), bron?iyolitis obliterans organize pn?moni (BOOP)?nin idiyopatik formudur. Karakteristik histopatolojik bulgusu, k???k hava yollar? i?inde yo?un gran?lasyon dokusunun varl???d?r. Patogenez, insidans ve prevalans? tam olarak bilinmemektedir. En s?k 50-60 ya?lar?nda g?r?lmekte olup, kad?n ve erkekleri e?it oranda etkilemektedir. Ba?lang?? klinik ?zellikleri, toplum k?kenli pn?moni (TKP)?ye benzemektedir. Akci?er grafisi ve toraks bilgisayarl? tomografisi (BT)?nde, ?zellikle alt zonlarda ve periferik yerle?imli olmak ?zere, yama ?eklinde konsolidasyon alanlar?, buzlu cam g?r?n?m?, k???k nod?ler opasiteler, bron?iyal duvarlarda kal?nla?ma ve dilatasyon saptanmaktad?r. Bronkoalveoler lavaj (BAL) bulgular?, hipersensitivite pn?monisine benzer. Tipik patolojik bulgular? ile tan?mlanan hastal???n ay?r?c? tan?s?nda, ?zellikle bakteriyel olmak ?zere TKP, dif?z alveoler hasar ve akut solunum s?k?nt?s? sendromu, hipersensitivite pn?monisi, akut ve kronik eozinofilik pn?moni ve di?er BOOP nedenleri akla getirilmelidir. Spontan iyile?me nadirdir. Tedavisi i?in, sistemik kortikosteroid tedavi (1-2 mg/kg/g?n) ba?lanmal?d?r. H?zl? ilerleme g?steren ciddi hastal?kta, ilk ??-be? g?n y?ksek doz (500-1000 mg/g?n) parenteral kortikosteroid tedavi ?nerilir[1-3].

Acinetobacter baumannii, nonfermentatif gram-negatif bakterilerdendir. Yo?un bak?mlarda, ?zellikle invaziv i?lem uygulanan olgularda, ?nde gelen hastane k?kenli infeksiyon etkenlerindendir. Bir?ok antibiyoti?e do?al diren?lidir. Geni? spektrumlu antibiyotiklerin kullan?m?, ?o?ul diren?li t?rlerin ortaya ??kmas?na yol a?ar[4,5].

OLGU SUNUMU

Elliiki ya??ndaki kad?n olgunun sigara al??kanl??? olmay?p, d?rt ay ?nce anemi ve bron?it ?n tan?lar? ile tetkik edilmi?. Yakla??k bir hafta ?nce ba?layan; ?ks?r?k, ye?il renkte balgam ??karma, y?ksek ate? yak?nmalar? ile ba?vurdu?u Devlet Hastanesi?ne TKP ?n tan?s? ile yat?r?lm??. Fizik bak?s?nda; bat?nda asit, laboratuvar incelemelerinde; l?kositoz, trombositopeni, kan ?ekeri y?ksekli?i, akci?er grafisinde konsolidasyon bulgular? saptanarak, parenteral ikinci ku?ak sefalosporin [sefuroksim aksetil; 3 x 750 mg, intraven?z (IV)] tedavisi ba?lanm?? (Resim 1). K?rksekiz saat sonra; fizik bak?s?nda hipotansiyon, ta?ikardi, hipoksemi bulgular? saptanmas? ve radyolojik progresyon izlenmesi ?zerine yo?un bak?m ?nitesi (YB?)?ne al?narak, antibiyotik tedavisi parenteral d?rd?nc? ku?ak sefalosporin (sefepim; 3 x 1 g, IV) ve parenteral florokinolon (levofloksasin; 500 mg, IV) kombinasyonu ?eklinde de?i?tirilmi? (Resim 2). Yetmi?iki saat sonra klinik ve radyolojik yan?t al?namayan hasta, ?niversitemiz acil servisine sevk edilmi?. Acil serviste yap?lan gastroenteroloji kons?ltasyonunda, fizik bak?da traube kapal? ve minimal asit bulgular?, bat?n ultrasonografide splenomegali, karaci?erde lob?lasyon ve asit saptanarak ?ncelikle pn?moni-sepsis ve dissemine intravask?ler koag?lasyon d???n?lm??, ayr?nt?l? hepatit markerleri istenilmi?, klinik gidi? ve sonu?lar?na g?re kronik karaci?er hastal??? y?n?nden tetkiki ?nerilmi?. ?nfeksiyon hastal?klar? taraf?ndan da kons?lte edilen olgu, pn?moni, solunum yetmezli?i, sepsis ?n tan?lar? ile, klini?imiz YB?ye nakledildi. Olgunun yat???nda patolojik bulunan fizik bak? ve laboratuvar bulgular? Tablo 1 ?de ?zetlenmi?, akci?er grafisi Resim 3?te g?sterilmi?tir. Endotrakeal aspirat (ETA), kan, idrar ve asit s?v?s? k?lt?rleri g?nderilerek, ampirik antibiyotik tedavisi; teikoplanin (2 x 400 mg, IV) ve meropenem (3 x 1 g, IV) kombinasyonu ?eklinde d?zenlendi. ETA?n?n kantitatif bakteriyolojik incelemesinde (e?ik de?er 105 cfu/mL) ?reme olmad?. ETA ve daha sonra kontrol amac?yla g?nderilen iki balgam ?rne?inin mikolojik incelemesinde; direkt bak?da bol maya (++++) g?r?ld? ve k?lt?rlerinde Candida albicans ?redi. ?nceden geni? spektrumlu antibiyotik kullan?m? nedeniyle sonu?lar?n kolonizasyona ba?l? olabilece?i d???n?ld?. Ancak kronik karaci?er hastal??? ve buna ba?l? olas? imm?ns?presyon ku?kusu nedeniyle, infeksiyon hastal?klar?n?n ?nerisiyle, 72. saatin sonunda tedaviye flukonazol (1 x 400 mg, IV) eklendi. Candida spp. ve Aspergillus spp. antijenemileri ?? kez lateks ve ELISA ile negatif bulundu. Uygun kalori deste?inde beslenme ve ins?lin tedavisi ile, albumin ve taze donmu? plazma replasman? yap?ld?. Be?inci g?n?n sonunda; genel durumda d?zelme ve oksijen ihtiyac?nda azalma (PaO2: 63 mmHg, PaO2/FiO2: 273) olmakla birlikte, radyolojik yan?t elde edilememesi ?zerine toraks BT ?ekildi (Resim 4). Her iki akci?erde yayg?n konsolidasyon ve buzlu cam alanlar? ile interlober septal kal?nla?malar izlendi (Resim 5). Ay?r?c? tan? i?in periferik yayma, imm?nglobulinler ve romatolojik markerler istendi (Tablo 2). Yat???n?n 10. g?n?nde lokal anestezi alt?nda fiberoptik bronkoskopi yap?larak; BAL, mukoza ve parankim biyopsileri ile bronkoskopik aspirasyon materyalleri al?nd?. Mikrobiyolojik incelemelerde ?reme olmazken, BAL?da mikst tip alveolit (n?trofil %21, eozinofil %3), parankim biyopsisinde gen? ba? dokusu olu?umu ile karakterli BOOP bulgular? saptand? (Resim 6). ??lem sonras? sol parsiyel pn?motoraks geli?en olguya; ?nce plevral ponksiyon yap?ld?, yan?t al?namay?nca t?p torakostomi ve kapal? su alt? drenaj? uyguland? (Resim 7). Laboratuvar verileri ile di?er tan?lar d??lanarak, BOOP ve etyoloji de saptanamad???ndan KOP tan?s? konuldu.

Yat???n?n 14. g?n?nde; subfebril ate?i ve solunum yetmezli?i tablosu s?regelen (PaO2: 63 mmHg, PaO2/FiO2: 208) olguya antimikrobiyal tedavisi kesilerek, parenteral 1 mg/kg/g?n (60 mg/g?n) dozda metilprednizolon tedavisi ba?land?. Tedavinin d?rd?nc? g?n?nde, ate?i d??en olguda, belirgin klinik (PaO2: 69 mmHg, PaO2/FiO2: 312) ve radyolojik yan?t saptand? (Resim 8). Ertesi g?n saat 12?de 38.5?C aksiller ate?i olan ve p?r?lan balgam ??karmaya ba?layan olgudan, balgam ve kan k?lt?rleri al?nd?. Klinik ve radyolojik olarak hastane k?kenli pn?moni (HKP) d???n?ld? (Resim 9). Ayn? g?n balgam?n Gram boyamas? de?erlendirildi?inde; nitelikli bulundu ve gram-negatif basiller saptand?. ?nitemiz HKP etken ve antibiyotik duyarl?l?k sonu?lar? g?z ?n?ne al?narak olguya, sefoperazon-sulbaktam (3 x 2 g, IV) ve netilmisin (1 x 300 mg, IV)?den olu?an kombine antibiyotik tedavisi ba?land?. Yirmid?rt saat sonra balgam k?lt?r?nde A. baumannii ?redi?i ??renilen olgunun tedavisine devam edildi. Ayn? g?n h?zla solunum yetmezli?ine (PaO2: 58 mmHg, PaO2/FiO2: 145) giren hasta, ent?be edilerek invaziv mekanik ventilasyon deste?ine al?nd?. Ancak alt? saat sonra sepsis ve ?oklu organ yetmezli?i (akci?er, kardiyovask?ler, b?brek) nedeniyle kaybedildi. Daha sonra, balgam k?lt?r?nde ?reyen mikroorganizman?n, sefoperazon-sulbaktama orta duyarl? di?er t?m antibiyotiklere diren?li oldu?u, kan k?lt?r?nde ise ?reme olmad??? ??renildi.

TARTI?MA

BOOP, spesifik klinik ve patolojik bir sendromdur. Hastal?k akut veya subakut ba?lang??l? olup, olgular?n yar?s?ndan fazlas?nda ate?, nefes darl??? ve nonprod?ktif ?ks?r?k bulunmaktad?r. En tipik fizik bak? bulgusu, yakla??k 2/3??nde duyulan ince rallerdir. Kan analizlerinde; yakla??k yar?s?nda l?kositoz ve %75?inde C-reaktif protein (CRP) art???, solunum fonksiyon testlerinde; hafif-orta derecede restriktif bozukluk ve dif?zyon kapasitesinde azalma, arteryel kan gaz? analizinde; hipoksemik solunum yetmezli?i saptanmaktad?r. Radyolojik incelemelerde; en s?k bulgu ?zellikle periferik yerle?imli yama tarz?nda alveoler opasitelerdir. Yan? s?ra, dif?z bilateral asimetrik infiltrasyonlar, soliter fokal lezyon ve nadiren plevral ef?zyon, kavite ve hiperinflasyon bulgular? g?r?lebilir. Ay?r?c? tan?da; bronkopn?moni, hipersensitivite pn?monisi, akut ve kronik eozinofilik pn?moni, ila? reaksiyonlar? ve ba? dokusu hastal?klar? ?ncelikle d???n?lmelidir[6-8]. Olgumuz 52 ya??nda ve kad?n olup, bir hafta ?nce ba?layan ?ks?r?k, balgam ??karma, y?ksek ate? yak?nmalar? mevcuttu. Fizik bak?s?nda; bilateral alt akci?er alanlar?nda ince raller, laboratuvar incelemelerinde; l?kositoz, CRP art???, akci?er grafisinde; da??n?k alveoler opasiteler, arteryel kan gaz? analizinde; hipoksemi saptand?. Yo?un bak?mda izlendi?i ve ciddi solunum yetmezli?i tablosunda bulundu?u i?in, solunum fonksiyon testi yap?lamad?. Etken patojen saptanamayan olguda, ampirik antibiyotik tedavisine de yan?t al?namad?.

BOOP tan?s?; akci?er biyopsisinde k???k hava yollar? i?inde gran?lasyon dokusu proliferasyonunun e?lik etti?i peribron?iyal inflamasyonun varl??? ile konulur. Transbron?iyal akci?er biyopsisinin, duyarl?l??? %60 ?zg?ll??? %80?lerdedir. BAL?da lenfosit art???n?n ?n planda oldu?u mikst tip alveolit ve CD4/CD8 oran?nda d??me saptanmaktad?r[1,3,7]. Olgumuzda, klinik ve laboratuvar bulgular? ile BOOP d???n?ld? ve transbron?iyal akci?er biyopsisi ile tan? konuldu. Primer biliyer siroz tan? ve tedavisi ile BOOP aras?nda bir ili?ki g?sterilmi?tir[9,10]. Olgumuzda da zemindeki olas? kronik karaci?er hastal???n?n BOOP nedeni olabilece?i d???n?ld?, ancak karaci?er patolojisi ayd?nlat?lmad???ndan, idiyopatik BOOP (KOP) olarak kabul edildi.

KOP, sistemik kortikosteroid tedavisine h?zl? yan?t vermektedir. N?ksler nadir olmakla beraber, tedavide gecikme n?ks ?ans?n? art?rmaktad?r[6,7]. Olgumuz, 1 mg/kg/g?n metilprednizolon tedavisine h?zl? yan?t verdi ve d?rd?nc? g?nde belirgin klinik ve radyolojik d?zelme saptand?.

Yo?un bak?mda yat?? ve ?nceden antibiyotik kullan?m?, Pseudomonas ve Acinetobacter t?rleri ile HKP ve ventilat?rle ili?kili pn?moni (V?P) geli?imine yol a?an risk fakt?rlerindendir[11]. YB?m?zde d?rt y?l ?nce y?r?t?len ?al??mada; 48 HKP olgusunun 10 (%20.8)?unda A. baumannii izole edilirken, Ekim 2003-Aral?k 2004 tarihleri aras?nda y?r?t?len ?al??mada 41 V?P olgusunun 26 (%63.4)?s?nda A. baumannii saptanm??t?r[12]. ?nitemizde Acinetobacter t?rleri ile pn?moni s?kl???nda art?? oldu?u g?sterilmi?, A. baumannii?ye ba?l? V?P?de sistemik kortikosteroid kullanma ve mortalite oranlar? y?ksek bulunmu?tur. A. baumannii?ye kar?? antibiyotik direnci giderek artmaktad?r. 1997-2000 y?llar? aras?nda y?r?t?len MYSTIC Program? T?rkiye verilerine g?re; Acinetobacter t?rlerinde diren? oranlar?, imipenem i?in %38, meropenem i?in %34 olup, piperasilin-tazobaktam-seftazidim-siprofloksasin diren?leri %80?in ?zerindedir[13]. Olgumuz, 19 g?nd?r YB?de izlenmekte olup, uzun s?re geni? spektrumlu antibiyotik ve be? g?nd?r sistemik kortikosteroid tedavisi alt?ndayd?. HKP tan?s? konulup, balgam direkt bak?s? ve ?nitemiz verileri g?z ?n?ne al?narak ampirik antibiyotik tedavisi 24 saat i?inde ba?lanm??t?. Ancak diren?li A. baumannii?ye ba?l? HKP ve sepsis nedeniyle kaybedildi. Balgam incelemesi, HKP tan?s?nda ilk basamakta kullan?lan ?rneklerdendir. Balgam Gram boyamas?; materyalin niteli?i hakk?nda bilgi vermekte ve erken tan?da yard?mc? olmaktad?r. A. baumannii, YB?de s?kl?kla kolonizasyon nedeni olmakla birlikte, antibiyotik direnci geli?tirme potansiyeli kayg? yaratmaktad?r. Klinik ve radyolojik olarak HKP d???n?len olgularda, erken ampirik tedavinin prognoza etkisi de g?z ?n?ne al?narak, balgam Gram boyamas? sonucu ve lokal veriler birle?tirilerek antibiyotik tedavisi ba?lanabilir.

Sonu? olarak; orta ya? grubunda olup, antibakteriyel tedaviye yan?t al?namayan TKP olgular?n?n ay?r?c? tan?s?nda BOOP ak?lda tutulmal?d?r. Yo?un bak?mda izlenen, uzun s?reli antibiyotik ve sistemik kortikosteroid tedavi uygulanan olgularda, diren?li mikroorganizmalarla a??r HKP geli?ebilece?i unutulmamal?d?r. B?yle olgular?n ampirik tedavisi, vakit kaybedilmeden ve o ?nitenin ?nceki infeksiyon verileri g?z ?n?nde tutularak ba?lat?lmal?d?r.

 

 

KAYNAKLAR

1. ? Cordier JF. Cryptogenic organizing pneumonia. Clin Chest Med 2004;25:727-38.

2. ? Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Arch Intern Med 2001;161:158-64.

3. ? Cordier JF. Organizing pneumonia. Thorax 2000;55:318-28.

4. ? French GL, Philips I. Antimicrobial resistance in hospital flora and nosocomial infections. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Baltimore: Williams and Wilkins,? 1996:980-99.

5. ? Gales AC, Jones RN, Turnidge J, Rennie R, Ramphal R. Characterization of Pseudomonas aeruginosa isolates: Occurrence rates, antimicrobial susceptibility patterns, and molecular typing in the global SENTRY Antimicrobial Surveillance program, 1997-1999. Clin Infect Dis 2001;32(Suppl 2):146-55.

6. ? Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Semin Respir Infect 1995;10:65-77.

7. ? Lazor R, Vandevenne A, Pelletier A, et al. Cryptogenic organizing pneumonia. Characteristics of relapses in a series of 48 patients. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:571-7.

8. ? Ujita M, Renzoni EA, Veeraraghavan S, et al. Organizing pneumonia: Perilobular pattern at thin-section CT. Radiology 2004;232:757-61.

9. ? Harada M, Hashimoto O, Kumemura H, et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia in a patient with primary biliary cirrhosis and rheumatoid arthritis treated prednisolone. Hepatol Res 2002;23:301.

10. ?????? Strobel ES, Bonnet RB, Werner P, Schaefer HE, Peter HH. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and primary biliary cirrhosis like lung involvement in a patient with primary biliary cirrhosis. Clin Rheumatol 1998;17:246-9.

11. ?????? S?merkan B. Yo?un bak?m ?nitesinde gram-negatif mikroorganizmalar ve diren? sorunu. Yo?un Bak?m Dergisi 2003;3:129-34.

12. ?????? ?ktem S, ?zol D, Toros A, Bacako?lu F, ?zhan MH. Hastane k?kenli a??r pn?monilerde prognostik fakt?rler. Yo?un Bak?m Dergisi 2003;3:194-9.

13. ?????? Turner PJ, Greenhalgh JM; MYSTIC Study Group (Europe). The activity of meropenem and comparators against Acinetobacter strains isolated from European hospitals, 1997-2000. Clin Microbiol Infect 2003;9:563-7.

 

Yaz??ma Adresi: Do?. Dr. Feza Bacako?lu

Ege ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar?

Anabilim Dal?, 35100 Bornova-?ZM?R

e-mail: fezabacakoglu@yahoo.com / dr.feza@superonline.com

Makalenin Geli? Tarihi: 30.09.2005

Makalenin Kabul Tarihi: 24.04.2006