Vazoaktif ve ?notropik ?la?lar?n Do?ru Kullan?m?

Neriman Defne ALTINTA?*, Arzu TOPEL? ?SK?T*

 

 

*?? Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, Yo?un Bak?m ?nitesi, ANKARA

 

Rational Use of Vasoactive and Inotropic Drugs

Key Words: Shock, Dopamine, Norepinephrine, Dobutamine.

Anahtar Kelimeler: ?ok, Dopamin, Norepinefrin, Epinefrin, Dobutamin.

 

Hipotansiyon, farkl? nedenlerle ortaya ??kabilen ve ?o?u zaman yo?un bak?m izlemi gerektiren ?nemli bir klinik sorundur. Hipotansif hastalarda doku perf?zyonu bozulmu?tur, bu nedenle hipotansiyon h?zl? bir ?ekilde d?zeltilmedi?inde hayati organlarda i?lev bozukluklar?, ?oklu organ yetmezli?i ve sonras?nda ?l?m g?r?lebilir[1]. Uygun s?v? deste?ine ra?men ?okta olan hastalarda vazopres?r, inotrop ve vazodilatasyon yapan ajanlar ile doku perf?zyonunun ve oksijen t?ketiminin normalle?tirilmesi gerekebilir[2]. Bu derlemede intraven?z (IV) yolla uygulanan vazoaktif ve inotrop ajanlar?n temel farmakolojik ?zellikleri, klinik endikasyonlar? ve uygulama s?ras?nda dikkat edilmesi gereken noktalar hakk?nda bilgi verilmesi ama?lanm??t?r.

Damar tonusuna ve ?ap?na etki eden ajanlara vazoaktif ajanlar denilmektedir. Vazoaktif ajanlar vazokonstr?ksiyon ya da vazodilatasyon yaparlar. Bunlardan vazokonstr?ksiyona ve kan bas?nc?nda art??a yol a?anlara vazopres?r ajanlar da denilmektedir. Vazopres?rler temel olarak adrenerjik sistem ?zerinden etkilerini g?sterir. Vazodilatasyon yapan grupta nitroprusid ile nitrogliserin vard?r ve bunlar nitrik oksit donasyonu ile etkilerini g?sterirler. Kalp kas?n?n kontraktilitesini artt?ran ve bu ?ekilde kardiyak debiyi artt?ran ajanlara ise (pozitif) inotrop ajanlar denilmektedir[3]. Bu grupta beta-adrenerjik ajanlar, fosfodiesteraz inhibit?rleri ve kalsiyum duyarl?l???n? artt?ran ajanlar vard?r.

Vazoaktif ajanlar?n ?o?unlu?u etkilerini, dokulardaki belli resept?rleri etkileyerek g?stermektedir. Sempatomimetik etkileri olan bu resept?r grubuna adrenerjik resept?rler (adrenosept?r) denilmektedir. Bu resept?r grubunun fizyolojik ?zellikleri anla??ld???nda, vazopres?r ve inotrop ajanlar?n benzer g?r?nen ama ?nemli farklar i?eren etkileri de daha kolay anla??lmaktad?r. Adrenerjik resept?rler, agonistlerin s?ras?yla d?z kaslarda uyaran ve inhibe eden etkilerini g?sterdikleri a ve b resept?rler olarak iki ana gruba ayr?lmaktad?r. Ayr?ca, a ve b resept?rler bulunduklar? dokular ve farkl? sempatomimetik ajanlara kar?? duyarl?l?klar?na g?re a1, b2, b1, b2 ve b3 resept?rler olarak alt gruplara ayr?lmaktad?r. Farkl? sempatomimetik ajanlar farkl? resept?rlerde farkl? derecede etkinliklere sahiptir. ?rne?in; b1 resept?rlerde epinefrin ve norepinefrin etkinli?i benzer iken, b2 resept?rlerde epinefrin etkinli?i norepinefrininkinden belirgin olarak daha fazlad?r (Tablo 1). Ayr?ca baz? ajanlar?n resept?r etkinliklerinin doza ba??ml? olarak de?i?kenlik g?sterdi?i bilinmektedir[5].

Vask?ler yatakta bulunan d?z kas h?creleri ?zerindeki a1 resept?rlerin uyar?lmas? ile arteryollerde vazokonstr?ksiyon g?r?l?r. Vazo-
pres?r etkinin ana mekanizmas? budur. Ayr?ca miyokardda bulunan a1 resept?rler inotrop etkiye sahiptirler, ancak kalp h?z? ?zerinde belirgin etkileri yoktur. Kalpteki esas adrenerjik resept?rler b1 resept?rlerdir ve bunlar inotrop ve kronotrop etkilerden sorumludur. b2 resept?rlerin uyar?lmas?yla ise d?z kas h?crelerinde (vask?ler, bron?iyal, gastrointestinal vb.) relaksasyon g?r?l?r.

Farkl? resept?rler ?zerinde farkl? etkinlikleri olan ajanlar?n hemodinami ?zerindeki etkileri de de?i?iklik g?stermektedir. Hangi ajanlar?n hangi resept?rler ?zerinden etki g?sterdikleri ve yol a?t?klar? hemodinamik de?i?iklikler Tablo 2?de ?zetlenmi?tir[6].

Bunlar?n yan? s?ra, do?rudan resept?rlerle ili?kili olarak de?il, ama dolayl? olarak da bu ajanlar?n etkileri olabilmektedir. ?rne?in; efedrin ve dopamin depolanm?? olan katekolaminlerin sal?n?m?na yol a?abilmektedir. Norepinefrin taraf?ndan a1 resept?r uyar?lmas? ile kan bas?nc?n?n artmas?, karotid cisimci?ini uyararak vagal stim?lasyona yol a?makta ve beklenenin aksine b1 stim?lasyonu ile g?r?lmesi gereken kalp h?z? art??? g?zlenmemektedir.

S?k Kullan?lan Vazopres?r ve ?notrop Ajanlar?n ?zellikleri

1. Dopamin: Santral sinir sisteminde n?ro-
transmitter olarak g?rev yapmaktad?r. Norepinefrin i?in ?nc?l molek?ld?r. Dopaminerjik adrenerjik resept?rler ?zerinden ve sinir u?lar?ndan norepinefrin sal?n?m?n? sa?layarak etki g?sterir. Doza ba??ml? olarak inotrop ve vazopres?r etkileri vard?r[6].

D???k dozlarda (< 5 ?g/kg/dakika) adrenerjik etkileri minimaldir. Renal, mezenter, koroner damarlardaki dopaminerjik resept?rlere etki ederek kan bas?nc?n? de?i?tirmeden kan ak?m?n? artt?r?r. B?brek kan ak?m?n?, glomer?ler filtrasyon h?z?n? artt?r?r. Ayr?ca aldosteron sentezini inhibe ederek ve Na-K ATPaz pompalar?n? inhibe ederek natri?rezi sa?lar[7]. Bunlar?n sonucunda idrar ??k???n? artt?rmas? nedeniyle bu doz klinisyenler aras?nda ?b?brek dozu? olarak da tan?mlanmaktad?r. Ancak bu dozda dopamin verilmesinin kritik hastalarda b?brek fonksiyonlar?n? koruyucu ya da d?zeltici etkisi g?sterilememi?tir[8,9]. Bu nedenle, b?brek kan ak?m?n? artt?rmas? i?in rutin olarak uygulanmas?ndan ka??n?lmal?d?r.

Orta dozlarda (5-10 ?g/kg/dakika) miyokarddaki b1 resept?rlere etki ederek kardiyak kontraktiliteyi, daha az oranda da kalp h?z?n? artt?rarak kardiyak output?u artt?r?r. Ek olarak, serotonin ve dopaminerjik resept?rler arac?l???yla venokonstr?ksiyon yapar. Y?ksek dozlarda (> 10 ?g/kg/dakika) a1 resept?r etkileri ?n plandad?r, sistemik arteryolar vazokons-
tr?ksiyon g?r?l?r. Ancak yo?un bak?m ?nitesindeki kritik hastalarda dopaminin belli bir dozda hangi resept?rleri a?rl?kl? etkileyece?ini tahmin etmek zordur[5,10].

Hipotansiyon tedavisinde orta ve y?ksek dozlar tercih edilir. S?v? res?sitasyonu yap?lm?? hastalarda OAB yakla??k %25?lik bir art?? sa?layabilir. Ayr?ca di?er vazopres?rlerle kar??la?t?r?ld???nda, mezenter kan ak?m? ?zerine etkileri daha olumludur[5]. Bunu a??rl?kl? olarak kardiyak indeksi, bir miktar da sistemik vask?ler direnci artt?rarak yapar.

Ancak sepsisin hiperdinamik faz?nda, hipotansiyonun ana nedeni sistemik vazodilatasyondur, bu nedenle norepinefrin gibi a1 adrenerjik etkileri ?n planda olan bir ajan?n tercih edilmesinin ?nerildi?i yay?nlar vard?r[11,12].

Dekompanse kalp yetmezli?inde, tek ba??na ya da di?er inotrop ya da venodilatan ajanlar ile kullan?larak kardiyak dolum bas?n?lar?n?n artmas? sa?lanabilir.

Yan etkilerinin ba??nda kardiyak aritmiler gelmektedir[13]. Ayr?ca a??r? vazokonstr?ksiyona ba?l? komplikasyonlar geli?ebilir. Vazokonstr?ksiyona ba?l? koroner sendromlarla kar??la??labilir. D???k dozlarla bile, periferde dijital infarktlar?n olabilece?i bildirilmi?tir. Ayr?ca splanknik dola??mda iskemiye yol a?abilece?i bilinmektedir. Bunun sonucunda mukozal iskemiye ba?l? kanamalar ya da ba??rsak floras?nda translokasyona ba?l? komplikasyonlar g?r?lebilir[5,14].

2. Norepinefrin: Norepinefrin kuvvetli b1 ve a1 adrenerjik ve zay?f b2 adrenerjik etkisi olan bir sempatomimetiktir. Ana kardiyovask?ler etkisi, a1 adrenerjik stim?lasyon ile vazokos-
tr?ksiyon ve periferik vask?ler direncin artmas?d?r. b1 adrenerjik etkisine ba?l? pozitif inotrop ve kronotrop etkileri, vazokonstr?ksiyona ba?l? geli?en vagal uyar?ya ba?l? refleks bradikardi geli?imi ile dengelenmektedir.

Genel olarak ?okta ikinci se?enek olarak d???n?lmesine ra?men, son y?llarda bir?ok ?al??mada sepsisin hiperdinamik faz?nda, s?v? deste?i sa?land?ktan sonra, ilk tercih edilecek ajanlardan biri olarak sunulmaktad?r[10,11,15,16]. Kullan?ld??? dozlarda (0.5-30 ?g/dakika) g??l? vazopres?r etkisi vard?r ve vazodilatasyonun ?n planda oldu?u ?oklarda ya da di?er vazopres?r ajanlara ba?l? kardiyak sorunlar?n geli?ti?i durumlarda tercih edilir.

Korkulan etkisi vazokonstr?ksiyona ba?l? olarak splanknik dola??m ve renal perf?zyonda bozulma olmas?d?r. Ancak ?al??malar uygun s?v? res?sitasyonu yap?lm?? olan hastalarda bunun olmad???n?, aksine renal kan ak?m? ve splanknik dola??m ?zerine olumlu etkileri oldu?unu bildirmektedir[17,18].

Yan etkileri vazokonstr?ksiyona ba?l?d?r. Miyokard iskemisi, renal ve mezenterik iskemiye yol a?abilir. Bu ?zellikle yetersiz s?v? res?sitasyonu yap?lm?? hastalarda sorun yaratmaktad?r. Ayr?ca IV enjeksiyon yerinde damar d???na ka?arsa nekroza yol a?abilmektedir. Ancak y?ksek doz dopamin ile kar??la?t?r?ld???nda, ba??rsak mukozas? oksijenasyonuna, daha olumlu etkileri olmaktad?r[11].

3. Epinefrin: Epinefrin a ve b resept?rlerin nonselektif kuvvetli bir agonistidir. b1 ve b2 resept?rlerin uyar?lmas? ile kardiyak kontraktilite ve kalp h?z?n? artt?r?r. a1 resept?rler arac?l??? ile vazokonstr?ksiyon sa?layarak ven?z d?n??? ve bununla beraber kardiyak debiyi artt?r?r. b2 mimetik etki ile vazodilatasyon yaparak iskelet kaslar?na kan ak?m?n? artt?r?r. ?ok d???k doz epinefrin ile b adrenerjik etkiler ve pozitif kronotrop, inotrop etkiler ?n plandad?r. Daha y?ksek dozlarda a adrenerjik etkilerin daha ?n plana ??kmas?na ba?l? olarak vazokonstr?ksiyon belirgindir.

Kardiyopulmoner res?sitasyonda ?nemli yeri vard?r[19]. Ayr?ca anfilaktik ?ok tablosunda ilk tercih edilmesi gereken ajand?r[20]. Kardiyopulmoner by-pass ve transplant sonras?nda bradikardinin e?lik etti?i ve etmedi?i hipotansif durumlarda kullan?lmaktad?r. Ancak splanknik ve renal kan dola??m? ?zerine olumsuz etkileri ve kardiyak iskemi ve aritmilere yatk?nl??? artt?rmas? nedeniyle septik ?okta ikinci basamak tedavi ajan? olarak g?r?lmektedir[10]. Hipotansiyon tedavisinde 0.5-1.0 ?g/dakika olarak ba?lan?p 10 ?g/dakika?ya kadar ??k?larak, devaml? inf?zyon ?eklinde uygulan?r.

Olumsuz etkilerinin bir k?sm? b2 mimetik etki nedeni ile ortaya ??kmaktad?r. Bu yolla geli?en ins?lin direnci nedeniyle hiperglisemi ve azalm?? laktat klerensi nedeni ile metabolik asidoz g?r?lebilmektedir[5,21].

Uzun s?reli kullan?m? huzursuzluk, tremor, ba? a?r?s?, ?arp?nt? gibi ?ikayetlere yol a?abilir. Epinefrinin b blok?r kullanan hastalarda kullan?m?ndan ka??n?lmal?d?r. Bu hastalarda epinefrin kullan?lmas? selektif alfa-adrenerjik etkiye yol a?arak, ciddi hipertansiyon ve buna ba?l? intrakranial kanamaya yol a?abilir.

4. Fenilefrin: A??rl?kl? olarak a1 resept?rleri etkileyen bir ajand?r. Doza ba?l? olarak vazokonstr?ksiyon ve periferik vask?ler diren?te art??a yol a?ar. Kan bas?nc? artt?k?a, vagal reflekslere ba?l? olarak kalp h?z?nda yava?lamaya neden olur.

?zellikle anesteziye ba?l? hipotansiyonda tercih edilmektdir. Sepsisin hiperdinamik faz?ndaki vazodilatasyona ba?l? hipotansiyonda dopamin ve norepinefrinden sonra kullan?labilece?i s?ylenmektedir. Ancak sepsisteki yeri ile ilgili ?al??malar s?n?rl?d?r[5]. Ta?ikardi ve aritmiler nedeni ile di?er ajanlar?n kullan?lamad??? durumlarda b mimetik etkisinin olmamas? nedeniyle tercih edilmektedir. Devaml? inf?zyon ?eklinde uygulan?r.

Yan etkileri a??r? vazokonstr?ksiyona ba?l?d?r. Ventrik?l fonksiyonlar? bozulmu? olan hastalar a1 stim?lasyona ba?l? geli?en artm?? arty?k? tolere edemeyebilirler.

5. Efedrin: Adrenerjik resept?rlerin nonspesifik uyar?lmas? ve depolardan norepinefrin sal?n?m?n? sa?lamas? ile etki g?sterir. Epinefrine benzer ?zellikler g?sterir ancak daha az potent ve daha uzun etkilidir. Yo?un bak?m hastalar?nda nadiren kullan?lan bir ajand?r. Spinal anezteziye ba?l? hipotansiyonda ve ?zellikle uterin kan ak?m?n? bozmamas? nedeniyle obstetrik vakalarda tercih edilen bir ajand?r. Her 5-10 dakikada bir 10-25 mg efedrin IV bolus olarak uygulan?r[6].

6. ?soproterenol: G??l?, nonselektif beta-adrenerjik etkinli?i ve zay?f alfa-adrenerjik etkinli?i olan bir inotroptur. Do?rudan pozitif inotrop ve kronotrop etkileri ile kardiyak debiyi artt?r?r. Atriyoventrik?ler iletiyi h?zland?rarak kalp h?z?n? artt?r?r. b2 mimetik etki ile iskelet ve pulmoner damarlarda vazodilatasyon ve buna ba?l? olarak sistemik ve pulmoner diren?te azalmay? sa?lar. Sistolik kan bas?nc? benzer kal?rken, ortalama arter ve diyastolik bas?n?larda d??meye yol a?ar. Koroner kan ak?m? de?i?mez, ancak oksijen t?ketiminin artm?? olmas? nedeniyle iskemi geli?ebilir.

Hemodinamik instabilitenin e?lik etti?i, atropine yan?t al?namayan bradikardik hastalarda pil tak?lana kadar olan d?nemde k?sa s?reli kullan?lmaktad?r (dozu 1-10 ?g/dakika). ?soproterenol alan hastalarda ta?ikardi, ta?iaritmiler, miyokard iskemisi riski artar. Toksisitesinin fazla olmas?, alternatif ajanlar?n da varl??? nedeniyle birinci se?enek inotrop ajan olarak kullan?lmamaktad?r. Septik ?oktaki hastalarda ?ok az ?al???lm??t?r.

7. Dobutamin: Dobutamin, daha az aritmojenik ve vask?ler etkileri daha az olan bir ajan yaratmak amac? ile isoproterenolden t?retilmi?tir. ?notropik etkisi olan bir ajand?r, kardiyak kontraktiliteyi artt?r?r. G??l?, nonselektif beta-adrenerjik etki yan?nda zay?f alfa-adrenerjik etkisi vard?r. Kalp h?z?n? ise dopamin ve isoproterenolden daha az etkiler. Dopaminden farkl? olarak kardiyak dolum bas?n?lar?n? d???r?r, bu nedenle dekompanse kalp yetmezli?indeki hastalarda tercih edilir. Sistemik vask?ler diren? bir miktar azalabilir ya da ayn? kal?r. Dopaminerjik resept?rler ?zerine hi?bir etkisi yoktur, ancak kardiyak debiyi artt?rarak renal kan ak?m?n? da artt?r?r.

Hipotansiyonu ve hedef organ dola??m?nda bozulma olan hastalarda tek ba??na ya da di?er ila?larla beraber miyokard fonksiyonlar?n? desteklemek amac?yla kullan?l?r. Dekompanse kalp yetmezli?i olan hastalarda periferik vask?ler dirence ve sistemik kan bas?nc?na etkisini ?nceden tahmin etmek m?mk?n olmad???ndan ve d???rebilece?inden genellikle dopamin ile beraber uygulan?r.

Uygulama genellikle 2.5 ?g/kg/dakika olarak ba?lar, hemodinamik izlem ile kademeli olarak artt?r?l?r (15 ?g/kg/dakika?ya kadar). Artm?? kalp h?z?, supraventrik?ler ve ventrik?ler aritmiler doz k?s?tlay?c?d?r. Di?er inotrop ajanlarla benzer ?ekilde, artm?? inotropik etkinin miyokard iskemisini artt?rabilece?i unutulmamal?d?r. Sistolik ve OAB?nin artmas? beklenir, ama ?zellikle yetersiz s?v? deste?i yap?lm??, s?v? a???? olan hastalarda hipotansiyona yol a?abilir. Birka? g?nl?k inf?zyon sonras?nda tolerans geli?ebilir, ya da ileri kalp yetmezli?i olanlarda b resept?r duyars?zl??? geli?tiyse hastalar dobutamine yan?ts?z olabilirler.

Endikasyonlar ve ajanlar k?sm?n?n sepsis alt ba?l???nda daha detayl? anlat?ld??? ?zere, norepinefrin ve/veya dopamine ek olarak kardiyak output?u artt?rmak amac?yla dobutamin eklenmesi ve ?nceden belirlenen hedefe g?re titre edilmesi septik ?okta mortaliteyi azaltt??? g?sterilmi? bir tedavi yakla??md?r[22].

8. Vazopresin: Vazopresin hipotalamusta sentezlenen, pit?iter bezde depolanan bir peptid hormondur. Kan hacminde azalma, azalm?? intravask?ler hacim ya da artm?? plazma ozmolalitesine yan?t olarak sal?n?r. Yak?n zamanda, vazodilatasyonun ?n planda oldu?u ?oklarda adrenerjik vazopres?rlere alternatif olarak g?ndeme gelmi?tir. Vask?ler d?z kas h?crelerinde V1 resept?rleri ?zerinden etki g?sterdi?i d???n?lmektedir. Ayr?ca vask?ler yata??n katekolaminlere duyarl?l???n? artt?rmaktad?r[5]. Normal ki?ilerde belirgin vazopres?r etkisi yokken, septik hastalarda ve kardiyopulmoner bay-pass sonras? vazodilatasyona ba?l? ?okta kan bas?nc?nda art??a yol a?t??? g?sterilmi?tir[10,23]. Ancak ?al??malardaki hastalar?n tedavi ?ncesinde uygun derecede d???k vazopresin d?zeyleri vard?r. Bu nedenle vazopresin etkinli?inin, g?receli vazopresin eksikli?i olan hastalarla s?n?rl? olup olmad??? bilinmemektedir. Sharshar ve arkada?lar? yak?n zamanl? bir yay?nlar?nda ?G?receli vazopresin eksikli?i? kavram?n? ortaya atm??lard?r[24].

Ayr?ca son 10 y?lda, vazopresinin kardiyopulmoner res?sitasyonda etkinli?i ile ilgili ?al??malar bildirilmektedir. Hastane d???nda geli?en arrestlerde epinefrine yan?ts?z ventrik?ler fibrilasyonda vazopresin ile olumlu yan?t al?nd???na dair sonu? bildirilmesi ?zerine Amerikan Kalp Vakf? vazopresini ?oka yan?ts?z ventrik?ler fibrilasyonda epinefrine bir alteratif olarak kabul etmi?tir[25,26]. ?lk yay?nlardan sonra hastane i?i arrestler ve hastane d??? arrestler ile ilgili iki ?al??ma yap?lm??t?r[27,28]. Bu ?al??malar sonucunda vazopresinin genel olarak ?st?nl??? g?sterilememi?tir. Alt grup analizleri yap?ld???nda, Wenzel ve arkada?lar?n?n yapt???, hastane d??? arrestlerde kullan?m? ile ilgili ?al??man?n sonucunda asistolik hastalarda vazopresin kullan?m?n?n sa?kal?m? artt?rd??? saptanm??t?r[28]. Ancak daha sonra be? ?al??may? i?eren bir meta-analizde vazopresinin epinefrine ?st?nl??? g?sterilememi?, ilk arrest ritmine g?re alt grup analizlerinde de fark bulunmam??t?r[29]. Bu nedenle, son res?sitasyon k?lavuzunda yer almas? tart???lm?? ancak, hen?z kan?tlar yeterli g?r?lmedi?inden rutin kullan?m? ?nerilmemi?tir[19].

?iddetli vazokonstr?ksiyona ba?l? olarak hedef organ iskemisi, miyokard iskemisi ve hiponatremi g?r?lebilir. Ayr?ca artm?? arty?ke ba?l? olarak kardiyak debi azalabilir.

9. Milrinon: Fosfodiesteraz inhibit?r?d?r. Dekompanse kalp yetmezli?i tedavisinde kullan?lan bir inotroptur. Siklik adenozin monofosfat y?k?m?n? engelleyerek, intrasel?ler kalsiyumda art??a yol a?arak kardiyak kontraktiliteyi artt?r?r. Fosfodiesteraz blokaj? sistemik ve pulmoner vask?ler d?z kaslarda vazodilatasyona yol a?maktad?r. Adrenerjik etkileri olmamas? nedeniyle b blok?r alan hastalarda ve ileri d?zeyde kalp yetmezli?i olanlarda tercih edilmektedir. Vazodilatasyona yol a?mas? nedeni ile belirgin hipotansiyonu olanlarda kullan?lmas?ndan ka??n?lmal?d?r. IV bolus (25-75 ?g/kg) sonras?nda devaml? inf?zyon (0.375-0.75 ?g/kg/dakika) olarak uygulanmaktad?r[30].

10. Levosimendan: ?ntrasel?ler kalsiyum konsantrasyonunu artt?rmadan, kalp kas?n?n kalsiyum duyarl?l???n? artt?rarak kalp kontraktilitesini artt?r?r. Bunun i?in troponin C?ye spesifik olarak ba?lan?r ve kalsiyum troponin C kompleksini stabilize eder. Bu sayede aktin ve miyozin ba?lant?s?n? g??lendirerek kas?lma g?c?n?, artimini riskini artt?rmadan artt?r?r. Di?er inotropik ajanlardan farkl? olarak diyastolik fonksiyonlar ?zerine olumsuz etkisi yoktur. Ayr?ca ATP ba??ml? potasyum kanallar? ?zerine de etki ederek antiiskemik etki ve pulmoner ve sistemik damarlarda dilat?r etki g?sterir. Ek olarak, metabolitlerinden birinin (OR-1896) fosfodiesteraz inhibit?r? etkisi vard?r[30].

Mekanik nedenlere ba?l? olmayan, sistolik disfonksiyona ba?l?, semptomatik kalp yetmezli?inde kullan?lmaktad?r. Ana etkisi kardiyak output ?zerinedir. Bolus ?eklinde y?kleme dozu sonras?nda 24 saatlik inf?zyon ?eklinde uygulanmaktad?r. ?nf?zyon boyunca kardiyak aritmiler ve geli?ebilecek olan hipotansiyon a??s?ndan dikkatli olunmal?d?r. Kreatinin klerensi 30 mg/dL alt?nda olanlarda ve hipotansif olanlarda kullan?m?ndan ka??n?lmal?d?r[30].

11. Dopeksamin: Dopeksamin sentetik bir katekolamindir. b2 resept?rler ve periferik dopaminerjik resept?rler ?zerinden etkilerini g?sterir. Ayr?ca sinir u?lar?nda katekolaminlerin geri al?m?n? engelleyerek dolayl? sempatomimetik etkiye de sahiptir. Pozitif inotropik ve vazodilat?r etkileri nedeniyle kronik kalp yetmezli?inde ve kardiyak cerrahi sonras? geli?en yetmezlikte kullan?lmaktad?r.

Vazodilat?r etkisinin de olmas? nedeni ile ?ok tablolar?nda hepatosplanknik ve renal dola??m ?zerine olumlu etkilerinin olabilece?ine dair yay?nlar olmakla beraber, Renton ve Snowden taraf?ndan yap?lan meta-analizde mevcut ?al??malar?n sonu?lar?n?n tutars?z ve ?eli?kili oldu?u, eldeki az say?daki randomize ?al??man?n sonucu ile y?ksek riskli cerrahi hastalar?nda ve kritik hastalarda hepatosplanknik ya da renal perf?zyonu koruma ama?l? kullan?m?n?n ?nerilemeyece?i bildirilmi?tir[31].

S?k kullan?lan ajanlar?n doz aral?klar?, resept?r aktiviteleri ve ?n planda olan hemodinamik etkileri Tablo 2?de verilmi?tir.

END?KASYONLAR ve AJAN SE??M?

Hipotansiyon, genelde hastan?n sistolik kan bas?nc?n?n 90 mmHg alt?nda olmas?, OAB?nin 60-65 mmHg?nin alt?nda olmas? ya da hipertansif hastalarda sistolik kan bas?nc? de?erinin bazal sistolik kan bas?nc? de?erinin 40 mmHg alt?na inmesi olarak kabul edilmektedir. OAB < 60 mmHg olmas? halinde doku perf?zyonu ?nemli derecede bozulmaktad?r. ?ok ise hipotansiyona ba?l? doku hipoperf?zyonu ve organ yetmezli?i bulgular?n?n da tabloya e?lik etti?i durumdur[23].

Hipotansiyon ve ?ok ?e?itli nedenlere ba?l? geli?ebilir ve bu nedenlere g?re tedavi yakla??m? de?i?iklik g?sterir (Tablo 3). Tek ba??na hipotansiyon, vazopres?r tedavi i?in bir endikasyon de?ildir. ?ncelikli olarak neden saptanmal?, nedene y?nelik tedavi ba?lanmal?d?r. ?rne?in; A-V blo?u olan bir hastaya pil tak?lmas?, hipovolemik olan hastaya s?v? deste?i sa?lanmas? ?ncelikli ama? olmal?d?r. E?er yan?t al?namaz ise nedene y?nelik tedavi devam ederken, destek tedavi olarak vazopres?r/inotrop ajanlar ba?lanmal?d?r. ?lk tercih olarak se?ilecek ajan hipotansiyon nedenine g?re de?i?iklik g?sterir.

Vazopres?r ve inotrop tedavi s?v? res?sitasyonunun yerine kullan?lmamal?d?r. Hemorajik ?ok, hipovolemik ?ok ve sepsisin ilk faz?nda (vazodilatasyona ba?l? g?receli bir hipovoleminin olu?tu?u d?nem) ?ncelikle s?v? res?sitasyonu yap?lmal?d?r. Di?er ?ok tablolar?nda da uygun s?v? deste?i sa?land?ktan sonra vazopres?r tedavi akla gelmelidir[10].

Nedeni bilinmeyen hipotansiyonda, inotrop ve vazopres?r etkileri nedeniyle ilk tercih orta veya y?ksek dozlarda dopamin olmal?d?r. Bir taraftan da h?zl? bir ?ekilde hastan?n s?v? durumu de?erlendirilmelidir. E?er hastada ciddi hipotansiyon var ise (sistolik < 70 mmHg) kuvvetli a1 agonist etkisine ba?l? daha g??l? bir vazokonstr?kt?r ajan olan norepinefrin tercih edilmelidir.

1. Sepsis: Sepsisin hemodinamik a??dan de?erlendirildi?inde iki faz? oldu?u bilinmektedir. Hiperdinamik faz?nda sistemik vask?ler diren? d???kt?r, pulmoner kapiller kama bas?nc? d???kt?r, ancak kardiyak ?output? artm??t?r. Mikst ven?z oksijen sat?rasyonu %70?in ?zerindedir. Tedavinin ilk ad?m?nda yeterli organ perf?zyon bas?nc? sa?lanmal?d?r. Bu ama?la agresif s?v? res?sitasyonu, sepsise ba?l? hemodinamik instabilitenin en uygun ilk tedavi se?ene?i olarak kabul edilmektedir[22,32-34]. E?er uygun s?v? deste?ine ra?men hasta hipotansif ise ve doku hipoksisi devam ediyor ise vazopres?r etkinin ?n planda oldu?u norepinefrin ya da dopamin tedaviye eklenmelidir. Ancak uygun s?v? res?sitasyonu sa?lanana kadar ge?en d?nemde dopaminin daha uygun bir vazopres?r olabilece?ine dair d???nceler de vard?r. Hipodinamik fazda ise kalp kontraktilitesi ve buna ba?l? olarak kardiyak debi azalm??t?r. Kardiyak ?output?un dolayl? bir g?stergesi olan mikst ven?z oksijen sat?rasyonu %70?in alt?ndad?r. Norepinefrin ve/veya dopamine ek olarak inotrop etkinli?i ?n planda olan bir ajan?n, dobutaminin tedaviye eklenmesi ?nerilir[5,16,22,23,30]. Epinefrin septik ?okta son se?enektir ve genellikle refrakter septik ?ok tablosunda tedaviye eklenir. Unutulmamas? gereken nokta, septik ?oktaki hastalar?n bir k?sm?nda g?receli adrenal yetmezli?in tan?mlanm?? olmas? ve refrakter septik ?oktaki bu grup hastan?n d???k doz steroid replasman?ndan belirgin fayda g?rmesidir[5,16]. Benzer ?ekilde yine bir grup hastada vazopresin yetersizli?i olabilece?i, bu hastalara vazopresin deste?i verilmesi ile ?oktan ??kabilecekleri bildirilmektedir[18].

Rivers ve arkda?lar? 2001 y?l?nda yapt?klar? ?al??mada, ?nceden belirlenmi? hedefler do?rultusunda erken ve h?zl? s?v? res?sitasyonunun ve vazopres?r deste?inin mortaliteyi azaltt???n? g?stermi?lerdir[22]. Bu ?al??mada hipotansif olan hastalara (sistolik kan bas?nc? < 90 mmHg ya da OAB < 65 mmHg olan hastalar) arter kan?l ve santral kateter tak?lm??t?r. Santral ven?z bas?n?lar? 8-12 mmHg olacak ?ekilde kristalloid ya da kolloidler ile s?v? res?sitasyonu uygulanm??, santral ven?z bas?n? hedeflenen de?ere ula?t?ktan sonra hastalar halen hipotansif ise (sistolik kan bas?nc? < 90 mmHg ya da OAB < 65 mmHg) vazopres?r tedavi ba?lanm??t?r. Vazopres?r tedavi alt?ndaki hastalar?n santral ven?z oksijen sat?rasyonlar? ?l??lm??, e?er < %70 ise ?nce hematokritin %30?un ?zerinde olmas? sa?lanm??, sonras?nda halen < %70 ise tedaviye inotrop bir ajan eklenmi?tir. G?n?m?zde sepsis tedavisi k?lavuzlar?nda bu ?erken hedefe y?nelik tedavi? yakla??m? esas al?nmaktad?r[16].

2. Hipovolemi: Hipovolemik ya da hemorajik ?okta ilk hedef hastan?n kaybetti?i hacmin kristalloid, kolloid ya da kan ?r?nleri ile yerine konmas?d?r. E?er hacim deste?ine yan?t al?nam?yorsa ya da ?ok ciddi hipotansiyon var ise s?v? deste?i devam ederken dopamin ba?lanabilir.

Travmal? hastada ve kanamaya ba?l? hemorajik ?okta da septik ?ok i?in tan?mlanan ?erken hedefe y?nelik tedavi? k?lavuzunun uygulanmas?n?n mortaliteyi azaltaca?? d???n?lmektedir[35,36].

3. Kalp yetmezli?i: Di?retikler ve vazodilat?rler kalp yetmezli?inde klasik tedavi se?enekleridir. Ciddi kalp yetmezli?inin e?lik etti?i durumlarda inotropik tedavinin eklenmesi gerekmektedir. E?er tabloya hipotansiyon ya da kardiyojenik ?ok e?lik ediyorsa inotropik etkinli?i yan? s?ra vazokonstr?ktif etkinli?i de olan ajanlar (?rne?in; dopamin) tercih edilmelidir.

?notrop ama?la kullan?lan katekolaminler (epinefrin, norepinefrin, dobutamin, dopamin) ve fosfodiesteraz inhibit?rleri (milrinon) etkilerini intrasel?ler kalsiyum konsantrasyonunu artt?rarak g?stermektedirler. Ancak ?al??malar bu ajanlar?n orta ve uzun d?nemde mortalite ?zerine olumlu etkilerini g?sterememi?tir[30].

Son zamanlarda akut kalp yetmezli?inde uzun s?reli sa?kal?m? etkileyecek bir ajan olarak levosimendan ?n plana ??kmaktad?r. Levosimendan kalp kas?n?n kalsiyum duyarl?l???n? artt?rarak inotropik etki g?sterirken, di?er ajanlarla g?r?len artm?? oksijen t?ketimi ve aritmiler g?zlenmemektedir. Ayr?ca antiiskemik etkisi ve ba??rsak perf?zyonu ?zerine olumlu etkileri de bildirilmi?tir[30]. Uygun hastalarda ?ncelikli olarak tercih edilmesi ?nerilmektedir.

Kalp yetmezli?inin aritmiye ya da mekanik bir nedene ba?l? oldu?u durumlarda ise vazopres?r tedavi ile e? zamanl? olarak nedene y?nelik spesifik tedavi de planlanmal?d?r. E?er aritmi var ise kardiyoversiyon, pil tak?lmas?; koroner sendromlarda acil anjiyografik giri?im ya da acil kardiyak cerrahi d???n?lmelidir.

4. Anafilaktik ?ok: Anafilaksi durumunda ?zellikle bron?iyal relaksasyonu da sa?lamas? nedeniyle epinefrin tercih edilmelidir. Ayn? zamanda azalm?? olan sistemik vask?ler diren? ?zerine de olumlu etkisi olacakt?r[20].

5. Anesteziye ba?l? ?ok: Benzer ?ekilde sistemik vask?ler direncin d???k seyretti?i anesteziye ba?l? hipotansiyonda ise fenilefrin tercih edilmelidir. Obstetrik hastalarda ise uterus kan ak?m?n? bozmamas? nedeniyle efedrin tercih edilir.

OLUMSUZ ETK?LER?

Hipovolemik durumlarda ?ncelikli olarak hastan?n hipovolemisi d?zeltilmelidir. Vazopres?r ve inotrop tedavi s?v? res?sitasyonu yerine kullan?lmamal?, yeterli intravask?ler s?v? hacmine ra?men hipotansif seyreden, doku perf?zyonu bozuk hastalarda kullan?lmal?d?r.

D???k doz dopamin b?brek kan ak?m?n? art?rarak ve bundan ba??ms?z olarak di?retik etkisi ile idrar ??k???n? artt?rmaktad?r. Ancak b?brek dozu dopaminin b?brekleri koruyucu etkisinin olmad???, hatta olumsuz etkilerinin olabilece?ine dair yay?nlar mevcuttur. Farkl? iki meta-analizde, kritik hastalarda akut b?brek yetmezli?ini ?nlemek ya da tedavisi i?in d???k doz dopamin kullan?lmas?n?n diyaliz ihtiyac?na ya da mortaliteyi olumlu etkisi g?sterilememi?tir ve eldeki kan?tlarla bunun rutin klinik uygulamadan kald?r?lmas? ?nerilmi?tir[8,9].

Yan etkiler, a??rl?kl? olarak etki edilen resept?rlere g?re de?i?iklik g?stermektedir. a-resept?rler ?zerinden geli?en yan etkiler aras?nda a??r? vazokonstr?ksiyona ba?l? dijital infarktlar, mukozal iskemiye ba?l? gastrointestinal sistemde kanama, ba??rsak floras? translokasyonu, koroner sendromlar, renal ve mezenter iskemi vard?r. b1 resept?rler ?zerinden ta?ikardi, kardiyak aritmiler, artm?? oksijen ihtiyac?, vazodilatasyona ba?l? hipotasiyon geli?ebilir. b2 resept?rler ?zerinden ise olumsuz metabolik etkiler, artm?? glikoz ?retimi, artm?? ins?lin direnci g?r?lebilir[21].

Genel olarak ajanlar birbirleriyle k?yasland???nda, norepinefrin dopamine g?re daha az aritmojeniktir. Ba??rsak mukozas? oksijenasyonuna dopamine g?re daha az olumsuz etkisi vard?r. Epinefrin ciddi metabolik bozukluklara yol a?abilir, splanknik dola??m ?zerine olumsuz etkileri vard?r. Artm?? inotropik etki, miyokard iskemisini artt?rabilir. Ta?ikardi ve aritmiler dobutamin i?in doz k?s?tlay?c? olmaktad?r. ?zellikle s?v? a???? olan hastalarda dobutaminin hipotansiyona yol a?abilece?i ak?lda tutulmal?d?r. Bu ajanlar?n uzun s?reli kullan?mda tolerans geli?ebilir. ?leri kalp yetmezli?inde b resept?r duyars?zl??? geli?tiyse hastalar dobutamine yan?ts?z olabilir. Vazopresin ile ?iddetli vazokonstr?ksiyon sonucu artm?? arty?k nedeniyle kardiyak debi azalabilir.

D???k doz dopaminle bile doku nekrozu ve dijital gangren geli?ebilece?i bildirilmektedir. Ayr?ca d???k doz dopaminin mezenter hemodinami ?zerine olumsuz etkileri ile ba??rsak iskemisinin daha erken d?nemde ba?lamas?na neden olabilece?i bildirilmektedir. Bundan ba?ka dopaminin imm?n sistem ?zerine bask?lay?c? etkileri de oldu?u bildirilmektedir[5,9].

Argalious ve arkada?lar?n?n yapt??? bir ?al??mada kardiyak cerrahi sonras?nda ?b?brek dozu? dopamin alan hastalarda artm?? atriyal fibrilasyon riski oldu?u bildirilmektedir[13].

UYGULAMA ?EKL? ve MON?T?R?ZASYON

Hastalar?n almakta oldu?u ila?lar hakk?nda bilgi edinilmeye ?al???lmal?d?r. ?nceden b bloker kullan?m? oldu?u bilinen bir hastaya norepinefrin verilmesinin, tek ba??na a1 adrenerjik uyar?ya, yani ciddi vazokonstr?ksiyona yol a?arak ciddi hipertansiyon ve intrakranial kanamaya yola?abilece?i bildirilmektedir. Baz? monoamin oksidaz inhibit?r? kullananlarda ise katekalominlere artm?? duyarl?l?k bildirilmi?tir. Bu hastalarda da planlanandan %10 kadar daha d???k bir doz ile tedaviye ba?lanmas? ?nerilmektedir[6].

?la?lar santral ven?z kateter yoluyla bir inf?zyon pompas? yard?m? ile uygulanmal?, planlanan dozda ila? uyguland???ndan emin olunmal?d?r. ?nf?zyon boyunca hastalar kardiyak monit?rizasyon ile aritmi, ta?ikardi, miyokardiyal iskemi, a??r? vazokonstr?ksiyon (ekstremitelerde dola??m bozuklu?u bulgular?, infarktlar) a??s?ndan yak?n takip edilmelidirler. ?drar ??k??? ve oksijen sat?rasyonlar? yak?n olarak takip edilmelidir.

Vazopres?r tedavi boyunca hastalara invaziv hemodinamik izlem gereklidir[5,23]. Bu ?ekilde hem daha sa?l?kl? ?l??mler yap?labilecek, hem de tedavi dozlar? daha h?zl? bir ?ekilde ayarlanabilecektir. Hastalara ?nceden belirlenmi? hedeflere g?re h?zl? tedavi giri?iminde bulunulmas?n?n mortaliteyi azaltt??? bildirilmektedir[22,35,36].

Bu ama?la ?oktaki her hastaya intraarteryel ve santral ven?z kateterler tak?lmal?d?r. Hipotansif olan hastalar?n santral ven?z bas?n?lar? ?l??lmeli, pulmoner ?dem bulgular? e?lik etmiyorsa santral ven?z bas?n? 8-12 mmHg ya da pulmoner arter kama bas?nc? 12-15 mmHg olacak ?ekilde tercihan kristalloid s?v?lar, ?zel durumlarda kolloidler ile s?v? res?sitasyonu yap?lmal?d?r[22,35]. Hemorajik ?okta olan hastalarda kan ve kan ?r?nleri de uygun ?ekilde kullan?labilir[36]. Yetersiz s?v? deste?i alt?nda vazopres?r tedavi verilen hastalarda hedef organ perf?zyonunun k?t?le?ebilece?i ak?lda tutulmal?d?r.

Yak?n zamanl? ?al??malarda, septik ?oktaki hastalara rutin olarak pulmoner arter kateteri tak?lmas?n?n mortaliteyi artt?rabilece?i bildirilmektedir[37]. Bu nedenle pulmoner arter kateteri, ?ok nedeni di?er bulgularla tespit edilemeyen, ya da birden fazla nedenin e?lik etti?i durumlarda hastan?n s?v? durumunu, kardiyak fonksiyonlar?n? de?erlendirmek amac?yla uzman bir ki?i taraf?ndan tak?lmal?, ?l??mler bir uzman taraf?ndan de?erlendirilmelidir.

Genellikle OAB?nin 65 mmHg?n?n ?zerinde olmas? doku perf?zyonu i?in yeterli olmaktad?r. Yeterli s?v? deste?i sa?land?ktan sonra halen OAB 60-65 mmHg?n?n alt?nda ise vazopres?r ve/veya inotrop tedavi eklenir. Ancak bir grup hastada yeterli doku perf?zyonu sa?lanabilmesi i?in gereken OAB daha y?ksektir. Bu nedenle hastalarda mikrodola??m?n da izlenmesi gereklidir.

Hastalarda mikrodola??m?n de?erlendirilmesi hastan?n uygun destek tedaviyi almas?n?n sa?lanmas? i?in gereklidir. Klinik olarak idrar ??k???n?n azalmas? (< 0.5 mL/kg/saat olmas?), bilin? durumunda de?i?iklikler, ciltte so?ukluk ya da damarlanma, bozulmu? doku perf?zyonuna i?aret edebilecek bulgulard?r. Daha do?ru bir de?erlendirme i?in mikst ven?z oksijen sat?rasyonu, serum laktat d?zeyi, intramukozal pH takibi s?kl?kla kullan?lan y?ntemlerdir.

Mikst ven?z oksijen sat?rasyonu, pulmoner arter kan ?rne?inde bak?lan oksijen sat?rasyonudur. Arteryel oksijen sat?rasyonu, hemoglobin konsantrasyonu ve kardiyak debiden etkilenen bir parametredir. Normal de?erleri %70-80?dir. E?er %70?in alt?nda ise arteryel hipokseminin olmad???n?n kontrol edilmesi gerekir. E?er anemi e?lik etmiyor ise (hematokrit > %30 ise), kardiyak ?output?u artt?rmak i?in medikal giri?im gerekir. Bu ama?la en s?k kullan?lan ajan dobutamindir. 2,5 ?g/kg/dakika dozu ile ba?lan?r, maksimum 20 ?g/kg/dakika?ya kadar ??k?l?r. Ta?ikardi ve hipotansiyon doz k?s?tlay?c? olabilen yan etkilerdir.

Serum laktat d?zeyinin (arteryel) > 2 mmol/L ?zerinde olmas? karaci?erden laktat klerensinin azalmas?na ya da yetersiz doku perf?zyonu nedeniyle dokular?n anaerobik metabolizmaya d?nmesine ba?l? olabilir. Eri?kin hastalarda en s?k nedeni dola??m yetmezli?ine ba?l? yetersiz oksijenlenmedir. Yay?nlarda prognozla ili?kili oldu?u bildirilmektedir[21].

Gastrik tonometri ile intramukozal pH takibi de ?zellikle splanknik dola??m?n de?erlendirilmesinde kullan?lan bir y?ntemdir. Splanknik hipoperf?zyon bakteriyel translokasyon ve sekonder septisemilere yol a?abilece?inden ?nemlidir[14].

?zel bir konu vazodilatasyon yapan ajanlar?n hipotansif hastalarda kullan?m?d?r. Bunlardan nitrogliserin, yan etkilerinin daha az olmas? ve daha kolay uygulanmas? nedeni ile genellikle tercihtedir. Kalp yetmezli?i olan hastalarda dopamin ile beraber uyguland?klar?nda dopaminin kardiyak dolum bas?n?lar?n? artt?r?c? etkisini azaltmaktad?rlar. Ayr?ca venodilatasyon yaparak ?ny?k? de azaltarak kardiyak fonksiyonlara olumlu katk?lar?n?n oldu?u bilinmektedir. Farkl? bir uygulama ise septik ?oktaki hastalarda mikrodola??m? d?zeltmek amac? ile nitrogliserin uygulanmas?d?r[38-40]. Bu uygulama hen?z septik ?ok tedavi algoritmalar?na girmemi?tir[5,22]. Ancak bu uygulamalar s?ras?nda vazodilatasyona ba?l? geli?ebilecek ciddi hipotansiyon a??s?ndan ?ok dikkatli olunmas? gerekmektedir.

IV olarak uygulanan bu ajanlar?n ?o?u k?sa etkilidir ve azalt?larak kesilmelidirler. Dozun azalt?lmas? ve kesildikten sonraki erken d?nemde de hastalar yak?n izlemde tutulmal?d?rlar. Ani kesilme halinde rebaund hipotansiyon g?r?lebilir.

SONU?

Vazoaktif ve inotrop ajanlar ?e?itli nedenlerle hipotansif olan ve doku perf?zyonu bozuldu?u i?in organ i?lev bozukluklar? riski alt?nda olan hastalarda hemodinamik dengeyi sa?lamak amac?yla kullan?lan ajanlard?r. Tek ba??na hipotansiyon, bu ila?lar?n kullan?m? i?in yeterli bir endikasyon de?ildir. Hastalarda hipotansiyon bir?ok nedene ba?l? geli?ebilir ve esas sorunun ??z?lmesi nedenin saptanarak d?zeltilmesine ba?l?d?r. ?rne?in; hipovolemik hastalarda ilk ama? hastan?n s?v? hacminin d?zeltilmesi olmal?d?r. Vazopres?rler ikinci plandad?r. Bu ajanlar uygulan?rken hastalar yak?n olarak monit?rize edilmeli, hem klasik hemodinamik monit?rizasyon uygulanmal? hem de doku oksijenasyonu parametreleri izlenmelidir. Tedavide amac?n, hastan?n kan bas?nc?n? y?kseltmek de?il, yeterli doku perf?zyonunu sa?lamak oldu?u unutulmamal?d?r.

AKILDA TUTULMASI

FAYDALI NOKTALAR

? Vazopres?r tedavi, uygun s?v? deste?ine ra?men hipotansif olan hastalarda d???n?lmelidir.

? Ama?, hastan?n kan bas?nc?n? y?kseltmek de?il, hayati organlarda yeterli doku perf?zyonunu sa?lamak olmal?d?r.

? Yetersiz s?v? deste?i alt?nda vazopres?r tedavi verilen hastalarda hedef organ perf?zyonu bozulmaktad?r.

? B?brekleri korumak i?in d???k doz dopamin verilmemelidir.

? Septik ?okta norepinefrin ya da dopamin tercih edilmelidir.

? Septik ?okta kardiyak debiyi artt?rmak i?in dobutamin tercih edilmelidir[16].

? Fizyolojik de?erlerin ?zerinde hemodinamik de?erler hedef olmamal?d?r.

KAYNAKLAR

1. Vincent JL, De Backer D. Inotrope/vasopressor support in sepsis induced organ hypoperfusion. Semin Respir Crit Care Med 2001;22:61-74.

2. Stanchina ML, Levy MM. Vasoactive drug use in septic shock. Semin Respir Crit Care Med 2004;25:673-81.

3. Hensyl WR (ed). Stedman?s medical Dictionary. 25th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1990.

4. Hoffman BB. Catecholamines, sympathomimetic drugs, and adrenergic receptor antagonists. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (eds). Goodman and Gilman?s The Pharmacological Basis of Thearpeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:215-68.

5. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit Care Med 2004;32:1928-48.

6. Tabaee A, Givertz MM. Pharmacologic management of the hypotensive patient. In: Irwin RS, Rippe JM (eds). Intensive Care Medicine. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003:295-301.

7. Satoh T, Ominato M, Katz AI. Different mechanisms of renal Na-K-ATPase regulation by dopamine in the proximal and distal nephron. Hypertension Res 1995;18(S1):137-40.

8. Kellum JA, Decker JM. Use of dopamine in acute renal failure: A meta-analysis. Crit Care Med 2001;29:1526-31.

9. Marik PE. Low-dose dopamin: A systematic review. Intensive Care Med 2002;28:877-83.

10. Holmes CL. Vasoactive drugs in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2005;11:413-17.

11. Hernandez G, Brunn A, Romero C, et al. Management of septic shock with a norepinephrine-based haemodynamic algortihm. Resuscitation 2006;66:63-9.

12. De Backer D, Creteur J, Silva E, Vincent JL. Effects of dopamine, norepinephrine and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: Which is best? Crit Care Med 2003;31:1659-67.

13. Argalious M, Motta P, Khandwala F, et al. ?Renal dose? dopamine is associated with the risk of new onset atrial fibrillation after cardiac surgery. Crit Care Med 2005;33:1327-32.

14. Asfor P, De Backer D, Meier-Hellman A, Radermacher P, Sakka SG. Clinical review: Influence of vasoactive and other therapies on intestinal and hepatic circulations in patients with septic shock. Crit Care 2004;8:170-9.

15. Martin C, Viviand X, Leone M, Thirion X. Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med 2000;28:2758-60.

16. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858-73.

17. Bellomo R. Noradrenalin: Friend or foe? Heart, Lung and Circulation 2003;12:42-8.

18. Treggiari MM, Romand J-A, Burgener D, Suter PM, Aneman A. Effect of increasing norepinephrine dosage on regional blood flow in a porcine model of endotoxin shock. Crit Care Med 2002;30:1334-9.

19. Nolan JP, Deakin CD, Saar J, B?ttiger BW, Smith G. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005;67(Suppl 1):39-86.

20. Soar J, Deakin CD, Nolan JP, et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2005. Section 7. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2005;67(Suppl 1):135-70.

21. Trager K, De Backer D, Radermacher P. Metabolic alterations in sepsis and vasoactive drug-related metabolic effects. Curr Opin Crit Care 2003;9:271-8.

22. Rivers E, Nguyen B, Houstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.

23. Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003;31:946-55.

24. Sharshar T, Carlier R, Blanchard A, et al. Depletion of neurohypophyseal content of vasopressin in septic shock. Crit Care Med 2002;30:497-500.

25. Lindner KH, Dirks B, Strohmenger HU, Prengel AW, Lindner IM, Lurie KG. Randomised comparison of epinephrine and vasopressin in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Lancet 1997;349:535-7.

26. American Heart Association in collaboration International Liaison Committee on Resuscitation. Guideline 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Part 6. Advanced Cardiovascular Life Support: Pharmacology II: Agents to optimize cardiac output and blood pressure. Circulation 2000;102 (Suppl 1):I129-35.

27. Stiell IG, Herbert PC, Wells GA, et al. Vasopressin versus epinephrine for inhospital cardiac arrest. Lancet 2001;358:105-9.

28. Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, et al. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Eng J Med 2004;350:105-13.

29. Aung K, Htay T. Vasopressin for cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165:17-24.

30. Rauch H, Motsch J, B?ttiger BW. Newer approaches to the pharmacological management of heart failure. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:75-81.

31. Renton MC, Snowden CP. Dopexamine and its role in the protection of hepatosplanchnic and renal perfusion in high-risk surgical and critically ill patients. Br J Anaesth 2005;94:459-67.

32. Marik PE, Varon J. The hemodynamic derangements in sepsis: Implications for treatment strategies. Chest 1998;114:854-60.

33. Beale RJ, Hallenberg SM, Vincent JL, Parillo JE. Vasopressor and inotropic support in septic shock: An evidence-based review. Crit Care Med 2004;32:455-65.

34. Russell JA. Management of sepsis. N Eng J Med 2006;355:1699-713.

35. Bilkovski RN, Rivers EP, Harst HM. Targeted resuscitation strategies after injury. Curr Opin Crit Care 2004;10:529-38.

36. Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez ME. Clinical review: Hemorrhagic shock. Crit Care 2004;8: 373-81.

37. Connors AF, Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. JAMA 1996;276:889-97.

38. Spronk PE, Ince C, Gardien MJ, Mathura KR, Straaten HMO, Zandstra DF. Nitroglycerin in septic shock after intravascular volume resuscitation. Lancet 2002;360:1395-96.

39. Prelser J-C, De Backer D, Vincent JL, Nitroglycerin for septic shock? Lancet 2003;361:880.

40. Buwalda M, Ince C. Opening the microcirculation: Can vasodilators be useful in sepsis? Intensive Care Med 2002;28:1208-17.

 

Yaz??ma Adresi: Do?. Dr. Arzu TOPEL? ?SK?T

Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, Yo?un Bak?m ?nitesi, ANKARA

e-mail: atopeli@hacettepe.edu.tr

Makalenin Geli? Tarihi: 27.11.2006

Makalenin Kabul Tarihi: 02.12.2006