Yo?un Bak?mda Akut B?brek Hasar?n?n ?nlenmesi

Melda T?RKO?LU*

 

* Gazi ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, Yo?un Bak?m Bilim Dal?, ANKARA

 

Prevention of Acute Kidney Injury in the Intensive Care Unit

Key Words: Acute kidney injury, Acute renal failure, Prevention, Intensive care.

Anahtar Kelimeler: Akut b?brek hasar?, Akut b?brek yetmezli?i, ?nleme, Yo?un bak?m.

 

Glomer?ler filtrasyon h?z?nda ani ve devam eden d??me, nitrojen?z art?klar?n birikimi, b?breklerin s?v?-elektrolit ve asit-baz dengesini sa?layamamas? ile karakterize akut b?brek yetmezli?i yo?un bak?mlarda s?k g?r?len, artm?? morbidite ve mortalite ile sonu?lanan bir durumdur. ?lk kez 1802 y?l?nda William Heberden taraf?ndan tan?mlanan ve ?iski?ri renalis? olarak adland?r?lan akut b?brek yetmezli?i 2004 y?l?nda Akut Diyaliz Kalite Giri?im Grubu [Acute Dialysis Quality Initiative Group] taraf?ndan ortak bir uzla?? ile tan?mlanm?? ve s?n?fland?r?lm??t?r[1]. RIFLE s?n?flamas? olarak adland?r?lan bu s?n?flama i?erisinde akut b?brek yetmezli?i yerine ?akut b?brek hasar?? terimi kullan?lm??t?r. RIFLE s?n?flamas?na g?re akut b?brek hasar? risk (Risc), hasar (Injury), yetmezlik (Failure), kay?p (Loss) ve son d?nem b?brek yetmezli?i (End stage renal disease) olarak derecelendirilmi? ve her birinin ba? harfi bu s?n?fland?rmay? olu?turan RIFLE kelimesini olu?turmu?tur[1].

Yo?un bak?mlarda geli?en akut b?brek hasar? genellikle birden ?ok nedene ba?l? olup s?kl?kla sepsis ve di?er sistemik inflamatuvar durumlara ba?l? olarak geli?ir. Son d?nemde yap?lan ?ok merkezli geni? bir ?al??mada yo?un bak?mda en s?k akut b?brek yetmezli?ine yol a?an nedenin %48 ile septik ?ok oldu?u ve bu hastalarda t?m nedenlere ba?l? mortalitenin %60 oldu?u bildirilmi?tir. Akut b?brek yetmezli?i geli?mi? kritik hastalarda artm?? mortalitenin hastal???n kendisine mi yoksa akut b?brek yetmezli?ine mi ba?l? oldu?unun ortaya konmas? i?in yap?lan ?al??malarda akut b?brek yetmezli?inin tek ba??na mortaliteyi art?ran bir fakt?r oldu?u tespit edilmi?tir. Yo?un bak?mlarda hastal?k a??rl?k derecesinin kontrol alt?na al?narak yap?ld??? bir olgu kontrol ?al??mas?nda mortalite, akut b?brek yetmezli?i geli?en grupta %63 iken kontrol grubunda %39 olarak daha d???k tespit edilmi?tir[2]. Hatta yap?lan baz? ?al??malarda kritik hastalarda diyalizle sonu?lanan akut b?brek yetmezli?i geli?iminden ?nce hen?z akut b?brek hasar? d?neminde dahi artm?? mortalitenin tespit edildi?i bildirilmi?tir[3,4]. Sonu? olarak; akut b?brek yetmezli?i t?m yo?un bak?mlar i?in artm?? mortaliteyle ili?kili ?nemli klinik durumlardan biridir. Bu nedenle renal fonksiyonlar?n korunmas? t?m yo?un bak?mlar i?in vazge?ilmez ?nceliklerden biri olmal?d?r.

Yo?un bak?mlarda akut b?brek yetmezli?ine kadar uzanan akut b?brek hasar? sendromunun ?nlenmesinde ana hedefler renal fonksiyonlar?n korunmas?, akut b?brek yetmezli?ine ba?l? komplikasyonlar?n, kronik diyaliz ihtiyac?n?n ve ?l?m?n ?nlenmesidir. Genel olarak renal hasar?n ?nlenmesinde al?nacak ?nlemler; farmakolojik olmayan ?nlemler, farmakolojik tedavi ve diyaliz tedavisi olarak ?? gruba ayr?labilir (Tablo 1). Bu derlemede ?ncelikle renal korumada yap?lmas? ?nerilen bu ?nlemler anlat?lacak ve daha sonra yo?un bak?mlarda s?k kar??la??labilecek baz? ?zel durumlarda renal koruma ?nlemleri ?zetlenecektir.

FARMAKOLOJ?K OLMAYAN ?NLEMLER

Yo?un bak?mda yatan kritik hastalarda b?breklerin korunmas? i?in en basit ve etkin y?ntemler nefrotoksik ajanlardan ka??n?lmas?, s?v? tedavisi, hemodinamik dengenin sa?lanarak kardiyak debi ve kan bas?nc?n?n optimizasyonu ve uygun yo?un bak?m ?nitesi deste?idir.

Nefrotoksik Ajanlardan Ka??n?lmas?

Akut b?brek yetmezli?i baz? hastalarda basit ?nlemlerin al?nmas?yla ?nlenebilmektedir. Bu ?nlemlerden en ?nemlisi, nefrotoksik ajanlar?n dikkatli kullan?m?d?r. ?zellikle akut b?brek yetmezli?i a??s?ndan riskli olan ya?l?, kalp yetmezli?i, diyabeti, karaci?er hastal???, ?nceden bilinen renal yetmezli?i, renal arter stenozu olan hasta grubunda nefrotoksik ajanlar?n kullan?m?nda dikkatli olunmal?d?r[5]. Steroid olmayan antiinflamatuvar ajanlar, anjiyotensin d?n??t?r?c? enzim inhibit?rleri, anjiyotensin resept?r blokerleri gibi renal otoreg?lasyonu bozan ila?lar dikkatli kullan?lmal?, nefrotoksik antibiyotik ve ila?lardan ka??n?lmal?d?r. Aminoglikozidler, amfoterisin B ve radyokontrast ajanlar yo?un bak?mlarda en s?k g?r?len nefrotoksik ajanlard?r.

Aminoglikozidler, ilaca ba?l? akut b?brek hasar?na yol a?an ajanlar?n ba??nda gelir. Yap?lan ?al??malarda ilaca ba?l? artm?? toksisitenin ?g?nl?k ?oklu doz kullan?m?? ile olu?an ila? d?zeylerindeki uzun s?reli y?kseklik ile ili?kili oldu?u g?r?lm??t?r. Aminoglikozidlerin g?nde tek doz ile g?nl?k ?oklu doz kullan?m? kar??la?t?r?ld???nda g?nde tek doz uygulamas? ile toksisitede azalmaya e?ilim g?r?l?rken etkinlik a??s?ndan farkl?l?k tespit edilememi?tir[6]. Bu nedenle aminoglikozidlerin kullan?lacaksa g?nde tek doz uygulanmas? ve d?zey g?r?lerek verilmesi uygun olacakt?r.

Amfoterisin B?ye ba?l? akut b?brek hasar? konvansiyonel amfoterisin B verilen hastalar?n %25-30?unda g?r?lmektedir ve bu risk k?m?latif doz art???yla belirgin olarak artmaktad?r[7]. G?nl?k 0.5 mg/kg??n alt?ndaki dozlarda ve 600 mg k?m?latif doz ile riskin g?receli olarak d???k oldu?u bildirilmi?tir[7]. Amfoterisin B?nin lipid formlar?n?n standart formlar?na nazaran daha az nefrotoksisiteye yol a?t???na dair ?ok net bir kan?t bulunmamas?na ra?men eldeki verilere g?re lipid formlar? daha az nefrotoksisiteye yol a??yor gibi g?r?nmektedir[8,9]. Bu nedenle renal yetmezli?i olan veya riskli hasta grubunda amfoterisin B verilecek ise lipozomal formlar? tercih edilmelidir[5,8].

Yo?un bak?mlarda tetkik ve tedavi amac?yla radyokontrast ajan kullan?m?n? gerektiren radyolojik incelemeler s?kl?kla uygulanmakta ve bu ajanlar yo?un bak?mlarda renal hasara yol a?an nedenlerin ba??nda gelmektedir. Bu nedenle ya?l?, ?nceden renal hasar? olan, diyabetik hastalar gibi riskli hastalarda radyokontrast madde kullan?m?ndan ka??n?lmal?d?r. Ancak yo?un bak?mda hasta gruplar? riskli olsa bile baz? durumlarda radyokontrast ajan?n kullan?m?n? gerektiren tetkikin yap?lmas? hayati ?nem ta??maktad?r. Bu durumda nefrotoksisitenin azalt?lmas?nda radyokontrast ajan?n tipi, miktar? ve uygulama yolu ?nemli olmaktad?r[8]. Standart kontrast ajanlarla d???k osmolaliteli kontrast ajanlar aras?nda akut b?brek yetmezli?i geli?imi veya diyaliz ihtiyac?n? belirleme a??s?ndan herhangi bir farkl?l?k g?sterilememi?tir[10]. Ancak iyonik olmayan izoozmolar kontrast ajanlar?n (?rn. iyodiksanol) d???k osmolaliteli kontrast ajanlara nazaran daha az kontrast nefropatisine yol a?t??? g?sterilmi?tir[11,12]. Nefrotoksisitenin azalt?lmas?nda etkili fakt?rlerden biri de radyokontrast ajan?n miktar?d?r. Genellikle 100 mL?nin ?st?nde kontrast ajan?n daha y?ksek oranda kontrast nefropatisine yol a?t??? d???n?lmektedir. Ancak riskli gruplarda 30 mL?lik ajan kullan?m?n?n bile nefropatiye yol a?t??? bilinmektedir. Bu nedenle herhangi bir e?ik de?erinin verilememesiyle birlikte m?mk?n olan en az miktarda kontrast ajan?n kullan?lmas? ?nerilmektedir[8,13]. Ayr?ca, intraarteryel uygulama ile nefropati geli?im riskinin intraven?z uygulamaya oranla daha fazla oldu?u g?zlenmi?tir[13]. Sonu? olarak; riskli hastalarda nefrotoksisiteyi ?nlemek amac?yla gerekli en d???k miktarda iyonik olmayan izoozmolar kontrast ajanlar tercih edilmelidir[8,14].

S?v? Tedavisi

Renal fonksiyonlar?n korunmas? i?in s?v? tedavisiyle plaseboyu kar??la?t?ran herhangi bir randomize kontroll? ?al??ma yoktur. Ancak hipovoleminin akut b?brek hasar? geli?imi i?in ?nemli bir risk fakt?r? oldu?u bilinmektedir. Ayr?ca, s?v? ile di?er aktif tedavilerin kombine kullan?m?n?n sa?kal?m ?zerine etkisini ara?t?ran randomize kontroll? ?al??malarda s?v? tedavisinin yararl? oldu?u sonucu ortaya ??km??t?r[15].

Travmatik rabdomiyoliz, cerrahi sonras? akut t?b?ler nekroz, kontrast nefropatisi, amfoterisin B, y?ksek doz metotreksat, s?lfonamid ve asiklovir gibi nefrotoksik ajanlara ba?l? akut b?brek hasar? gibi baz? ?zel durumlar erken ve yo?un s?v? tedavisinin yararl? oldu?unun a??k?a g?sterildi?i belli ba?l? durumlard?r[16-19]. S?k??ma (crush) sendromunda, miyoglobin?ri, s?v? eksikli?i ve asidik idrar akut b?brek yetmezli?i geli?imi i?in yatk?nl??a yol a?an fakt?rlerdir. Zorunlu alkalin mannitol di?reziyle birlikte izotonik salinle yo?un hidrasyon, travmatik rabdomiyolizde g?r?len miyoglobin veya hemoglobinin yaratt??? renal hasar? belirgin olarak azaltmaktad?r. Ancak bu tedavinin ?hem? pigmentlerinin dola??ma kat?lmalar?n? ?nlemek i?in, s?k??ma durumu rahatlat?lmadan ?nce ba?lanmas? ?nerilmektedir[16]. Cerrahi sonras? akut b?brek yetmezli?inde hidrasyonun koruyucu etkinli?i ?zellikle aort cerrahilerinde, obstr?ktif sar?l?k i?in yap?lan ameliyatlarda ve b?brek transplantasyonunda g?sterilmi?tir[5]. Kontrast nefropatisi s?v? tedavisinin etkinli?inin g?sterildi?i bir di?er durumdur. Ancak b?brek hasar?n?n ?nlenmesinde kullan?lacak s?v?n?n tipi, verilme yolu, miktar? ve s?resi tam olarak net de?ildir. Akut b?brek hasar?n?n ?nlenmesinde izotonik s?v?lar hipotonik s?v?lara g?re daha etkili gibi g?r?lmektedir. Bin alt? y?z yirmi hastal?k bir randomize kontroll? ?al??mada %0.9 salin hidrasyonu yap?lan hastalarda kontrast nefropatisi geli?imi %0.7 iken %0.45 salin hidrasyonu yap?lan hastalarda %2 olarak bildirilmi?tir (p= 0.04)[19]. Kolloidlerin salin inf?zyonuna herhangi bir ?st?nl??? g?sterilememi?tir[20]. Tek merkezli ufak bir randomize kontroll? ?al??mada ise kontrast nefropatisinin ?nlenmesinde izotonik sodyum bikarbonat inf?zyonunun izotonik sodyum klor?re g?re daha etkili oldu?u tespit edilmi?tir[21]. Bu ?al??mada kontrast nefropatisi geli?imi izotonik bikarbonat ile %1.7 iken izotonik salin ile %13.6 olarak bildirilmi?tir (p= 0.02)[21]. Bu nedenlerle kontrast nefropatisinin ?nlenmesinde izotonik s?v?lar ve hatta sodyum bikarbonat ile hidrasyon ?nerilmektedir[8]. Kontrast nefropatisinin ?nlenmesinde s?v?n?n verilme yolu da ?nemli gibi g?r?nmektedir. S?v?n?n intraven?z olarak uygulanmas? en az?ndan baz? ?zel durumlarda oral yola g?re daha etkili olarak g?r?lmektedir. Ufak bir randomize kontroll? ?al??mada kateterizasyondan 12 saat ?nce ba?lanan intraven?z %0.9 salin inf?zyonu ile k?s?tlanmayan oral s?v? al?m? kar??la?t?r?ld???nda kontrast nefropatisi geli?imi intraven?z s?v? uygulananlarda %3.7 iken oral s?v? hidrasyonu alan hastalarda %34.6 olarak tespit edilmi?tir. Kontrast nefropatisinin ?nlenmesi i?in verilmesi gerekli s?v?n?n miktar? ve zamanlamas? konusu da tam olarak net de?ildir. Kontrast nefropatili hastalarda yap?lan ?al??malar?n ?o?unlu?unda s?v? tedavisi kontrast ajan?n kullan?m?ndan 12 saat ?nce 1 mL/kg/saat olarak ba?lan?p 24 saat sonras?na kadar devam edilmi? olmakla birlikte hidrasyon tedavisinde verilmesi gereken s?v? miktar?n? kar??la?t?ran herhangi bir ?al??ma bulunmamaktad?r[22]. Ayr?ca, yo?un bak?m hastalar?nda s?v? tedavisinin miktar?n?n belirlenmesi de olduk?a g??t?r. Renal perf?zyon i?in yeterli s?v? durumunun sa?lanmas? olduk?a ?nemli olmakla birlikte fazla miktarda verilen s?v? olig?rik renal yetmezli?i olan hastada kardiyojenik pulmoner ?deme, sepsis hastalar?nda ise kapiller ka?ak yoluyla kardiyojenik olmayan pulmoner ?deme yol a?abilir. Bu nedenle hidrasyon tedavisinde verilecek s?v?n?n miktar? ve h?z? net olmamas?na ra?men kritik hastalarda her hastan?n kendi ihtiyac?na uygun olarak verilmesi ?nerilmektedir[8].

Hemodinamik Dengenin Sa?lanmas?

Yo?un bak?mlarda ?ok, hipovolemi, kardiyak disfonksiyon, anestezi ve antihipertansif kullan?m?na ba?l? olarak kan bas?nc?nda hafif veya orta dereceli bir d???kl?k g?r?lebilir. Akut t?b?ler nekrozu olan hastalarda bu durum renal perf?zyonu azaltarak tekrarlayan iskemik zedelenmeye yol a?acakt?r. Bu nedenle kan bas?nc?n?n belli bir de?erin ?st?nde tutulmas? olduk?a ?nemlidir. Hedef perf?zyon bas?nc?n? belirlemeye y?nelik literat?rde iyi klinik ?al??ma bulunmamaktad?r, hedef de?er hastan?n bazal fizyolojisine g?re bireyselle?tirilmelidir[8]. Sepsis hastalar? i?in 2008 y?l? sepsis k?lavuzunda ortalama kan bas?nc?n?n 65 mmHg??n ?st?ne ??kar?lmas? ?nerilmektedir[23]. Hemodinamik dengenin sa?lanmas?nda dikkat edilecek bir di?er nokta vazopres?r ajanlar?n do?ru kullan?m?d?r. Pratikte her ne kadar vazopres?r ajanlar genellikle s?v? y?klemesi devam ediyorken ba?lan?yorsa da, bu ajanlar yeterli s?v? replasman? sonras? uygulanmal?d?r[8]. Vazopres?r ajanlar?n hangisinin renal koruyucu etkinli?inin oldu?una dair kesin bir kan?t yoktur. Ancak septik ?ok tedavisinde kullan?lan norepinefrinin hayvan ?al??malar?nda ve baz? olgu serilerinde renal kan ak?m?n? ve idrar ??k???n? art?rd??? g?sterilmi?tir[24,25]. Ayr?ca, noradrenalinin hipotansiyon durumunda, akut b?brek hasar?n? art?rd???na dair bir klinik ?al??ma veya iyi d?zenlenmi? hayvan deneyleri bulunmamaktad?r. Bu nedenle eldeki verilere g?re ?ok durumunda noradrenalin ?ekinmeden kullan?lmal?d?r.

Renal korunman?n sa?lanmas?nda renal perf?zyonu bozarak etki g?steren bir di?er durum intraabdominal bas?n? art???d?r[26]. ?ntraabdominal hipertansiyon azalm?? renal perf?zyon ve akut b?brek hasar? ile sonu?lanabilir, erken tan?, monit?rizasyon ve erken cerrahi ile tedavisi ?artt?r[26].

Uygun Yo?un Bak?m Deste?i

Kritik hastan?n akut renal hasar a??s?ndan sahip oldu?u risk fakt?rlerinin azalt?lmas?n? hedefleyen iyi bir yo?un bak?m deste?i akut b?brek yetmezli?i geli?imini ?nleyecektir[5]. ?rne?in; ?oku olan hastalarda iyi bir ?ok y?netimi, postoperatif hastalarda intraabdominal bas?n? takibinin yap?lmas? ve y?kselmi? intraabdominal bas?nc?n d???r?lmesi, ?rat nefropatisi geli?me riski olan hastalarda zorunlu alkalin di?rez, allopurinol veya son d?nemde kullan?ma giren rekombinan ?rat oksidaz preparat? olan ?rasburicase? kullan?m? akut b?brek yetmezli?i geli?imini azaltacakt?r[5].

Yo?un bak?m ?nitelerinde son d?nemde olduk?a pop?ler olan ve sepsis hastalar?nda mortalite ?zerine olumlu etkisi bildirilen s?k? glisemik kontrol?n renal yetmezli?i de azaltt??? g?zlenmi?tir[27]. Van den Berghe ve arkada?lar?n?n sepsis hastalar?nda s?k? glisemik kontrol ile mortalitede azalma tespit etti?i b?y?k randomize kontroll? ?al??mas?nda, ayn? zamanda s?k? glisemik kontrol ile akut b?brek yetmezli?i geli?iminde de azalma tespit edilmi?tir[27].

Yo?un bak?m hastalar?nda kardiyak indeksin normalin ?st?, mikst oksijen sat?rasyonunun normal d?zeyde tutulmas?n?n renal koruyucu ?zelli?inin olmad??? g?sterilmi?se de sepsis hastalar?nda erken d?nemde (ilk alt? saat) santral ven?z oksijen sat?rasyonunun %70?in ?st?nde tutulmas?n?n ?oklu organ yetmezli?ini azaltt??? g?sterilmi?tir[28]. Bu nedenle sepsis hastalar?nda ilk alt? saat i?erisinde santral ven?z oksijen sat?rasyonunun %70?in ?st?nde tutulmas? da yine renal fonksiyonlar a??s?ndan yararl? olabilir[5,29,30].

Son y?llarda hastanelerde yo?un bak?m kaynakl? olu?turulmu? h?zl? yan?t veren acil t?bbi tak?mlar?n (medical emergency team) kullan?m? giderek t?m d?nyada yayg?nla?maktad?r. Yo?un bak?m doktoru ve hem?iresinden olu?an bu tak?m, stabil olmayan hastalar? yerinde de?erlendiriyor ve bu tak?m?n ?nerileri do?rultusunda tedavi ve res?sitasyon yap?l?yor. Bu ?ekilde yap?lan ?al??malarda acil t?bbi tak?m?n kurularak hizmete girmesi ile akut b?brek yetmezli?i geli?iminde %85 g?receli risk azalmas? tespit edilmi?tir[31]. Bu nedenle renal fonksiyonlar?n korunmas?nda kritik hastalar?n y?netimi i?in acil t?bbi tak?mlar?n olu?turulmas? ile yo?un bak?m tedavisinin erkenden ba?lamas? g?ndeme gelebilir.

FARMAKOLOJ?K TEDAV?

B?bre?in birincil korumas?nda g?n?m?ze kadar ?ok de?i?ik ila? gruplar? etkinlik a??s?ndan ara?t?r?lm??t?r. Ancak ?u ana kadar akut b?brek hasar?n?n ?nlenmesi i?in faydal? herhangi bir ajan bulunamam??t?r. Yo?un bak?mlarda genellikle akut b?brek hasar? ?oklu organ yetmezli?inin bir par?as? olarak g?r?l?r ve rol alan birincil mekanizmalar inflamatuvar, oksidatif stres ve epitel fonksiyon bozukluklar?d?r[32]. Bu nedenle renal kan ak?m?n? art?ran veya renal oksijen t?ketimini azaltan ila?lar?n herhangi bir yarar?n?n olmamas? ?a??rt?c? de?ildir. Renal korumada g?n?m?ze kadar ?al???lan ajanlar?n renal kan ak?m?n?, renal plazma ak?m?n?, glomer?ler filtrasyon h?z?n? veya idrara ??k???n? art?rm?? oldu?u g?sterilmi? olsa da klinik yararl?l?k hen?z bildirilmemi?tir[8]. Renal korumada ?zellikle ara?t?r?lm?? olan ajanlar di?retikler, dopamin ve dopamin resept?r agonistleri, teofilin, kalsiyum kanal blokerleri, N-asetil sistein ve natri?retik peptidlerdir.

Di?retikler

Akut b?brek yetmezli?inin ?nlenmesinde mannitol ve furosemid olmak ?zere iki grup di?reti?in rol? ara?t?r?lm??t?r. Yap?lan ?al??malar?n ?o?unlu?u ufak, randomize olmayan ?al??malard?r ve sonu?lar? net de?ildir.

Mannitol?n, b?brekler ?zerindeki koruyucu etkisini h?crelerin ?i?mesini engelleyerek ve t?b?ler ak?m? art?r?p t?b?l i?i t?kanmay? azaltarak yapt??? d???n?lmektedir. Ancak mannitol, idrar ??k???n? art?r?rken akut t?b?ler nekroz geli?im insidans?n? azaltmaz. Yap?lan hayvan modellerinde mannitol?n iskemik zedelenmeye kar?? koruyucu rol? g?sterilmi? olmas?na ra?men insanlarda yap?lan ?al??malarda iskemik veya toksik akut b?brek yetmezli?inin ?nlenmesi ve tedavisinde herhangi bir etkinli?i g?sterilememi? hatta diyabetik hastalarda kontrast nefropatisi geli?imini h?zland?rd??? tespit edilmi?tir[5]. Bununla birlikte rabdomiyoliz ile seyreden s?k??ma tipi zedelenmelerde (crush sendromu), kompart?man sendromunda olduk?a erken d?nemde uygulanan ve renal transplantasyon s?resince organ haz?rlama sol?syonlar?na eklenen ve uygun zamanda verilen mannitol?n renal koruyucu etkinli?i oldu?u kabul edilmektedir[5,24].

Bir loop di?reti?i olan furosemid vazodilat?r etkiye sahiptir ve b?brek t?b?llerinde ??kan kolonun kal?n k?sm? da aktif transportu inhibe ederek metabolik y?k? azaltabilir. Ancak yap?lan ?al??malarda akut b?brek yetmezli?i geli?imi a??s?ndan riskli olan hastalarda s?v? tedavisi ile birlikte verilen di?retiklerin yaln?zca s?v? tedavisine g?re akut b?brek yetmezli?i geli?imi, diyaliz gereksinimi ve mortalite a??s?ndan herhangi bir ?st?nl??? g?sterilememi?, aksine y?ksek doz furosemid ile ge?ici sa??rl?k ve tinnitus riskinde art?? bildirilmi?tir[33,34]. Sonu? olarak; loop di?retiklerinin herhangi bir nedene ba?l? akut b?brek hasar?n? ?nledi?ine ve diyaliz ihtiyac?n? azaltt???na dair herhangi bir kan?t yoktur. Loop di?retiklerinin diyaliz ?ncesi olig?rik akut b?brek hasar?nda kullan?m?na dair yap?lan ?al??malarda, loop di?retiklerinin mortaliteyi ve renal hasar? art?rd??? g?sterilmi?tir[35,36]. Yap?lan ?al??malarda di?retiklerin kontrast ajan kullan?m? ve kardiyak cerrahi sonras? g?r?len akut t?b?ler nekrozu k?t?le?tirdi?i g?sterilmi?tir[15,37].

Sonu? olarak; di?retikler s?v? y?klenmesi durumunda yararl? ve hatta gerekli olmalar?na kar??n akut b?brek hasar?n?n ?nlenmesi ve olig?rinin tedavisinde etkisizdir, hatta kontrast nefropatisi ve kardiyak cerrahiye giren hastalarda zararl? sonu?lara yol a?abilir.

Dopamin ve Dopamin Resept?r Agonistleri

Dopamin, dopamin-1 resept?rleri ?zerinden 0.5-2 mg/kg/dakika dozunda renal vazodilatasyon ile renal kan ak?m?nda art??a yol a?maktad?r. Bu nedenle yak?n d?neme kadar renal vazodilat?r etkisi nedeniyle d???k doz dopamin (1-3 mg/kg/dakika) ?zellikle yo?un bak?m ?nitelerinde olduk?a s?k olarak kullan?lmaktayd?. Ancak yap?lan ?al??malarda akut b?brek yetmezli?inin ?nlenmesinde di?retiklere benzer olarak renal yetmezli?in erken d?neminde uygulanan d???k doz dopaminin idrar ??k???n? art?rmas?na ra?men ilerleme, renal replasman tedavisine ihtiya?, yo?un bak?m/hastane yat?? s?resi ve mortaliteyi de?i?tirmedi?i g?sterilmi?tir[38,39].

Sadece dopamin-1 resept?r? ?zerinden etki eden se?ici bir dopamin agonisti olan fenoldopam?n ufak prospektif ?al??malarda renal kan ak?m? ve kreatinin klerensini art?r?c? etkileri g?sterilmi?tir[40]. Ancak yo?un bak?m hastalar?nda akut t?b?ler nekrozun erken d?neminde ve kontrast maruziyeti olan hastalarda yap?lan ?al??malarda renal koruyucu etkinlik g?sterilememi?tir[41,42]. Hatta fenoldopam?n hipotansiyona yol a?arak renal perf?zyon bas?nc?n? azaltmak suretiyle akut b?brek yetmezli?ine yol a?abilece?i bildirilmi?tir[8]. Sonu? olarak; fenoldopam?n renal fonksiyonlar?n korunmas?ndaki etkinli?inin tespiti i?in daha ileri ?al??malara ihtiya? vard?r.

3. Adenozin Antagonistleri

Akut t?b?ler nekroz geli?iminde g??l? bir vazokonstrikt?r olan adenozinin rol ald??? d???n?lmektedir. Bu ama?la bir adenozin inhibit?r? olan teofilinin kullan?m? g?ndeme gelmi?tir. Teofilinin kontrast nefropatisinde kullan?m?n? inceleyen ufak randomize kontroll? ?al??malar?n tart??mal? sonu?lar? mevcuttur[43,44]. Son d?nemde yap?lan bir meta-analizde teofilin alan hastalarda plasebo hastalar?na g?re kreatininde daha az bir y?kselme g?sterilmi?tir[45]. Ancak bu ?al??mada akut b?brek yetmezli?i insidans? ve hastalar?n hidrasyon durumlar? incelenmemi?tir. Bu nedenle teofilinin rutin kullan?m? i?in daha geni? ?al??malara ihtiya? vard?r.

Kalsiyum Kanal Blokerleri

Kalsiyum kanal blokerleri, afferent arteriyollerdeki vazokonstriksiyonu d?zeltmeleri ve natri?retik etkilerinden dolay? ?zellikle transplantasyona ba?l? akut b?brek hasar?n?n ?nlenmesindeki etkinlikleri a??s?ndan ara?t?r?lm??t?r. Bu konuda yap?lan en geni? randomize kontroll? ?al??mada isradipinin herhangi bir etkinli?i g?sterilememi?tir[46]. Bunun sonras?nda yap?lan bir sistematik derlemede kalsiyum kanal blokerlerinin peritransplant d?nemde uygulanmas?n?n transplant sonras? akut t?b?ler nekroz s?kl???n? azaltt??? g?sterilmi? olsa da graft kayb?, mortalite ve diyaliz ihtiyac? a??s?ndan herhangi bir farkl?l?k g?sterilememi?tir[47]. Ayr?ca, incelemeye al?nan ?al??malar?n heterojen olmas?, de?i?ik s?n?f, doz ve yoldan ila? kullan?lm?? olmalar? nedeniyle ele?tirilmi?lerdir. Bu nedenle eldeki kan?tlar?n ????? alt?nda kalsiyum kanal blokerlerinin de rutin kullan?mlar? ?nerilmemektedir[8].

N-Asetilsistein

Kontrast nefropatisinin ?nlenmesinde N-asetilsisteinin etkinli?ini ara?t?ran ilk ?al??malarda olduk?a ba?ar?l? sonu?lar?n bildirilmesinin ard?ndan yap?lan ?ok say?da meta-analizlerle net bir sonu? olu?turulmaya ?al???lm??t?r[48-54]. Bu meta-analizlerin sonu?lar? de?i?ken olmakla birlikte, meta-analizlerin ?o?unlu?unda incelemeye al?nan ?al??malar aras?nda b?y?k bir heterojenitenin oldu?u belirtilmi? ve ?al??malar istatistiklerinin uygun olmamalar? a??s?ndan ele?tirilmi?tir. Bu nedenle N-asetilsisteinin kontrast nefropatisinin ?nlenmesinde kullan?m? a??s?ndan daha ileri ?al??malara ihtiya? oldu?u belirtilmi?tir[53-55]. Ayr?ca, N-asetilsisteinin glomer?l filtrasyon h?z? ?zerine koruyucu etkinli?i olmaks?z?n, kreatininin t?b?ler sekresyon ile at?l?m?n? art?r?c? ve kas dokusunda metabolizma art??? ?zerinden etki ederek kreatinin de?erini d???rd??? bildirilmi?tir[56]. Bu da N-asetilsisteinin renal koruma sa?lamaks?z?n sadece kreatinin d?zeyinde yalanc? bir d????e yol a?abilece?ini d???nd?rm??t?r.

Sonu? olarak; N-asetilsisteinin kontrast nefropatisini ?nlemede kullan?m?na dair elde yeterli kan?t yoktur. Ancak muhtemel etkisinin olabilece?i, g?venli ve ucuz olmas? nedeniyle y?ksek riskli hastalarda kullan?lmas? ?nerilebilir. Ancak kontrast nefropatisinin ?nlenmesinde N-asetilsistein kesinlikle intraven?z izotonik s?v?n?n yerini almamal?d?r[8].

Natri?retik Peptidler

Kalpten atriyumun gerilimi sonucu salg?lanan bir polipeptid olan atriyal natri?retik peptid b?brek ?zerinde sodyum ve su geri emilimini azalt?c?, afferent arteriyolde vazodilatasyon ve efferent arteriyolde vazokonstriksiyon ile renal kan ak?m?n? de?i?tirmeden glomer?ler filtrasyon h?z?n? art?r?c? ?zelli?e sahiptir. Atriyal natri?retik peptidin renal korumada kullan?m?n? inceleyen randomize kontroll? ?al??malarda, natri?retik peptid uygulamas?n?n renal koruyucu veya mortaliteyi azalt?c? bir etkinli?i g?sterilememi? olup olig?rik olmayan hastalarda zararl? etkileri bildirilmi?tir[57-59]. Bu ?al??malar?n aksine son d?nemde kardiyak cerrahi ge?irmi? hastalarda yap?lan daha ufak ancak di?er ?al??malara g?re daha homojen hasta grubu olan bir randomize kontroll? ?al??mada olumlu sonu?lar elde edilmi?tir[60]. Bu ?al??mada di?er ?al??malara g?re daha d???k doz ve daha uzun s?re atriyal natri?retik peptid kullan?lm??, hipotansiyon a??s?ndan hastalar yak?ndan takip edilmi? ve bu ?ekilde kardiyak cerrahi hastalar?nda natri?retik peptid alan grupta diyaliz ihtiyac?n?n daha az oldu?u tespit edilmi?tir. Sonu? olarak; b?bre?in korunmas?nda atriyal natri?retik peptidin yeri bulunmamaktad?r, kardiyak cerrahi hastalar?nda daha d???k doz uygulaman?n yeri olup olmad???n?n ara?t?r?lmas? i?in daha ileri ?al??malara ihtiya? vard?r[60].

D?YAL?Z

Yap?lan ara?t?rmalarda kontrast ajan?n hemodiyalizle uzakla?t?r?labildi?inin g?sterilmesi diyaliz tekniklerinin kontrast nefropatisinin ?nlenmesinde kullan?m?n? g?ndeme getirmi?tir. Kontrast nefropatisinin ?nlenmesinde s?v?yla hemofiltrasyonu kar??la?t?ran ufak bir randomize kontroll? ?al??mada hemofiltrasyonun kontrast nefropatisini ve mortaliteyi azaltt??? g?sterilmi?tir[61]. Ancak bu ?al??man?n ufak olmas? ve metodolojik olarak k?s?tl?l?klar?n?n bulunmas? nedeniyle t?m pop?lasyona genelle?tirilmesi m?mk?n de?ildir. Bu nedenle renal korumada eldeki verilere g?re herhangi bir hemodiyaliz uygulamas? rutin olarak ?nerilmemektedir[8].

KONTRAST NEFROPAT?S?N?N

?NLENMES?

Kontrast nefropatisinin patogenezini, kontrast ajanlar?n direkt renal t?b?ller ?zerine etkileri ve/veya renal kan ak?m? ?zerindeki etkileri olu?turmaktad?r. Avrupa ?rogenital Radyoloji Derne?i (The European Society of Urogenital Radiology), kontrast nefropatisini, radyokontrast ajan?n enjeksiyonundan sonraki ?? g?n i?erisinde serum kreatinin de?erinin ≥ 0.5 mg/dL veya ≥ %25 oran?nda art??? olarak tan?mlamaktad?r[62]. ?zellikle glomer?l filtrasyon h?z? < 60 mL/dakika olan, diyabetik, kalp yetmezli?i bulunan, nefrotoksik ila? kullanan, s?v? a???? olan ve hemodinamik bozuklu?u bulunan hastalar kontrast nefropatisi i?in artm?? riske sahiptir.

Kontrast nefropatisinin ?nlenmesi i?in al?nmas? gereken ?nlemlerin belirlenmesi ve bir g?r?? birli?i olu?turulmas? amac?yla 2000?li y?llar?n ortas?nda radyolog, kardiyolog ve nefrologlardan olu?an multidisipliner bir tak?m olu?turulmu?tur. Kontrast Nefropatisi Konsensus ?al??ma Grubu olarak adland?r?lan bu grup 2004 y?l?nda ilk toplant?s?n? yapm?? ve 2005 y?l?nda yap?lan ikinci toplant? sonras? 865 adet ilgili makaleyi de?erlendirerek bir ?uzla?? raporu? haz?rlam??t?r. Bu rapor ?u ?ekilde ?zetlenebilir[63]:

Uzla?? 1: Akut renal hasar i?in riskli olan hastalarda kontrast madde sonras? kontrast nefropatisi s?k olarak g?r?l?r ve ciddi bir komplikasyondur.

Uzla?? 2: Kontrast nefropatisi riski kronik b?brek hastal??? olan ve ?zellikle diyabeti de bulunan hastalarda olduk?a artm??t?r ve klinik ?nem arz eder.

Uzla?? 3: Serum kreatinine veya hesaplanm?? glomer?ler filtrasyon h?z?na ula??lam?yorsa kontrast nefropatisi a??s?ndan riskin belirlenmesi i?in genel toplumdaki duruma bak?lmal?d?r.

Uzla?? 4: Acil i?lemlerde erken g?r?nt?leme ile elde edilecek yarar bekleme ile gelecek riskten daha fazla ise serum kreatinin ve glomer?ler filtrasyon h?z? g?r?lmeksizin i?lem yap?labilir.

Uzla?? 5: Kontrast nefropatisi i?in ?oklu riske sahip hastalarda ya da y?ksek riskli klinik durumlarda kontrast ajan maruziyeti sonras? kontrast nefropatisi riski (yakla??k %50) ve diyaliz gerektiren akut b?brek yetmezli?i riski (yakla??k %15) olduk?a y?ksektir.

Uzla?? 6: Kontrast nefropatisi i?in y?ksek riskli hastalarda intraarteryel kontrast ajan uygulanacaksa; iyonik y?ksek ozmolaliteli ajanlar d???k ozmolaliteli ajanlara g?re daha y?ksek kontrast nefropatisi riskine sahiptir. Eldeki verilere g?re kronik b?brek yetmezli?i olan y?ksek riskli hastalarda -?zellikle diyabeti olanlarda- iyonik olmayan izoozmolar kontrast ajanlar en az kontrast nefropatisi riskine sahiptir.

Uzla?? 7: Riskli hastalarda fazla kontrast miktar? (> 100 mL) y?ksek kontrast nefropatisi riskine sahiptir. Ancak ?ok y?ksek riskli hastalarda d???k miktarlarda kontrast ajan bile (yakla??k 30 mL) kontrast nefropatisi ve diyaliz gerektiren akut b?brek yetmezli?ine yol a?abilir. Bu durum bize herhangi bir e?ik de?erinin bulunmad???n? g?sterir.

Uzla?? 8: Kontrast ajan?n intraarteryel olarak uygulanmas? intraven?z uygulamaya g?re daha y?ksek kontrast nefropatisi riskine sahiptir.

Uzla?? 9: Y?ksek riskli hastalarda i?lemden ?nce 3-12 saat ?ncesinde ba?lanarak i?lem sonras? 6-24 saat sonras?na kadar devam eden izotonik kristaloid (%0.9 salin 1-1.5 mL/kg/saat) ile yeterli miktarda intravask?ler hacmin geni?letilmesi kontrast nefropatisi riskini azaltabilir. ?ntraven?z hacim geni?letilmesine kar?? oral hidrasyonun etkinli?i konusundaki veriler yetersizdir.

Uzla?? 10: Kontrast ajan maruziyeti sonras? akut b?brek hasar? riskini azaltan etkinli?i kan?tlanm?? herhangi bir medikal veya mekanik tedavi bulunmamaktad?r. Profilaktik hemodiyaliz veya hemofiltrasyonun etkinli?i hen?z tam olarak kan?tlanmam??t?r.

Sonu? olarak; kontrast nefropatisinin ?nlenmesinde kontrast ?ncesi ve sonras? intraven?z izotonik hidrasyon tedavisi verilmelidir, riskli hastalarda sodyum bikarbonat ile hidrasyon uygulanabilir[8]. Kontrast ajan olarak iyonik olmayan izoozmolar kontrast ajanlar tercih edilmeli ve m?mk?n olan en az miktarda uygulanmal?d?r. N-asetilsisteinin etkinli?inin tart??mal? olmas? ve yukar?da bahsedilen uzla?? raporunda ?nerilmemesine ra?men, yan etkisinin olmamas? ve ucuz olmas? nedeniyle y?ksek riskli hastalarda kullan?lmas? baz? uzmanlar taraf?ndan ?nerilmektedir. Hemodiyaliz uygulamalar?n?n etkinli?i net de?ildir[8,24].

CERRAH? SONRASI NEFROPAT?

Akut renal hasar ?zellikle b?y?k vask?ler, kardiyak ve y?ksek riskli abdominal cerrahi sonras? g?r?lebilir. Cerrahi sonras? nefropatinin ?nlenmesinde al?nacak ?nlemler, genel ?nlemler ve yeterli intravask?ler hacmin sa?lanmas? olarak ?zetlenebilir. Renal korumada etkinli?i g?sterilmi? ve rutin ?nerilen bir farmakolojik ajan bulunmamaktad?r[8].

Cerrahi sonras? geli?en nefropatinin ?nlenmesinde ilk basamak riskli hastalar?n tespiti, m?mk?nse risk fakt?rlerinin kontrol? ve nefrotoksik ajanlardan ka??n?lmas?d?r. Cerrahi sonras? renal hasar a??s?ndan en ?nemli risk fakt?rlerinden biri intraabdominal bas?n? art???d?r. D?nya Abdominal Kompart?man Sendromu Derne?inin uzla?? tan?m?na g?re sa?l?kl? bireylerde intraabdominal bas?n? normalde < 5-7 mmHg?d?r, obezite veya kronik obstr?ktif akci?er hastal??? gibi de?i?ik klinik durumlarda bu rakam 12 mmHg?a kadar y?kselebilir. ?ntraabdominal bas?nc?n s?rekli olarak > 12 mmHg olmas? y?ksek olarak kabul edilir[64]. ?ntraabdominal bas?n?, intraabdominal kanama, intestinal distansiyon, peritonit, paralitik ileus ve asit durumlar?nda artar. ?ntraabdominal bas?n? art??? kalbe ven?z d?n??? azaltarak kardiyak debi ve renal kan ak?m?n? azalt?r, refleks renal arter vazokonstriksiyonu ile renal vende kompresyon yarat?r, renal t?b?llerde bas?nc? art?rarak proksimal t?b?l bas?nc?n?n intraabdominal bas?nca yakla?mas? ile glomer?ler filtrasyon h?z?n? azalt?r ve renin-anjiyotensin-aldesteron ve antidi?retik hormon ?retimini art?r?r. Bu ?ekilde intraabdominal bas?n? art??? renal yetmezlik ile sonu?lanabilir. ?ok merkezli prospektif bir ?al??mada yo?un bak?ma ba?vuran hastalar?n %32?sinde intraabdominal bas?n? art???n?n oldu?u ve bunlar?n %4??nde ise abdominal kompart?man sendromunun bulundu?u bildirilmi?tir. Yat?? s?ras?nda intraabdominal bas?n? art???n?n bulunmas?n?n ?oklu organ yetmezli?i ile ili?kili oldu?u bildirilmi?tir[65].

?ntraabdominal bas?n? art???, ven?z d?n??? d???ren di?er bir kavite i?i bas?n? art??? durumu olan kardiyak tamponad?n aksine s?v? tedavisinden fayda g?rmez. Tek tedavisi bas?nc?n d???r?lerek rahatlat?lmas?d?r ki bu da ?o?unlukla cerrahi olarak sa?lan?r[64]. ?ntraabdominal bas?n? y?kselmesi a??s?ndan riskli hastalarda intraabdominal bas?nc?n monit?rize edilmesi, ciddi s?n?rlara ula?t??? zaman iyi bir de?erlendirme yap?lmas? ve gerekirse cerrahi dekompresyon uygulanmas? gereklidir[64].

Y?ksek riskli hastalarda cerrahi sonras? akut b?brek yetmezli?i geli?iminin ?nlenmesinde yeterli s?v? deste?inin yap?lmas? ve hipovolemiden ka??n?lmas? olduk?a ?nemlidir[5]. Y?ksek riskli hastalarda cerrahiden bir g?n ?nce hidrasyonun ba?lanmas? ve gerekirse santral ven?z bas?n?, pulmoner arter kama bas?nc?, kardiyak indeks takip edilerek hastan?n intravask?ler hacminin optimizasyonunun sa?lanmas? ?nerilmektedir.

SONU?

Sonu? olarak; yo?un bak?mlarda renal hasar?n ?nlenmesinde farmakolojik olmayan genel ?nlemlerin al?nmas? yani riskli grubun belirlenmesi, nefrotoksik ajanlardan ka??n?lmas? veya dikkatle kullan?lmas?, hemodinamik dengenin ve intravask?ler hacmin sa?lanmas? olduk?a ?nemlidir. Eldeki verilere g?re renal hasar? ?nlemede etkin olan tek giri?im hidrasyon tedavisidir. Ancak yo?un bak?m hastalar?nda hipervoleminin de zararl? etkilerinin bulunmas?ndan dolay? her hasta i?in bireyselle?tirilerek dikkatli uygulanmal?d?r. Renal hasar? ?nleyecek herhangi bir farmakolojik ajan bulunmamaktad?r, ?zellikle di?retikler hipervolemi d???nda renal hasar? ?nleme a??s?ndan kullan?lmamal?d?r. Diyaliz tedavilerinden hi?birinin eldeki verilere g?re renal hasar?n ?nlenmesinde bir etkinli?i g?sterilememi?tir.

KAYNAKLAR

1. ????? Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative Work Group. Acute renal failure-definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: The Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8:204-12.

2. ????? Metnitz PG, Krenn CG, Steltzer H, et al. Effect of acute renal failure requiring renal replacement therapy on outcome in critically ill patients. Crit Care Med 2002;30:2051-8.

3. ????? Ostermann M, Chang RW. Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007;35:1837-43.

4. ????? Hoste EA, Lameire NH, Vanholder RC, Benoit DD, Decruyenaere JM, Colardyn FA. Acute renal failure in patients with sepsis in a surgical ICU: Predictive factors, incidence, comorbidity, and outcome. J Am Soc Nephrol 2003;14:1022-30.

5. ????? Lameire NH, De Vriese AS, Vanholder R. Prevention and nondialytic treatment of acute renal failure. Curr Opin Crit Care 2003;9:481-90.

6. ????? Hatala R, Dinh T, Cook DJ. Once-daily aminoglycoside dosing in immunocompetent adults: A meta-analysis. Ann Intern Med 1996;124:717-25.

7. ????? Harbarth S, Pestotnik SL, Lloyd JF, Burke JP, Samore MH. The epidemiology of nephrotoxicity associated with conventional amphotericin B therapy. Am J Med 2001;111:528-34.

8. ????? Venkataraman R. Can we prevent acute kidney injury? Crit Care Med 2008(Suppl 4):166-71.

9. ????? Walsh TJ, Finberg RW, Arndt C, et al. Liposomal amphotericin B for empirical therapy in patients with persistent fever and neutropenia: National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. N Engl J Med 1999;340:764-71.

10. ??? Barrett BJ, Carlisle EJ. Metaanalysis of the relative nephrotoxicity of high-and low-osmolality iodinated contrast media. Radiology 1993;188:171-8.

11. ??? Solomon R. The role of osmolality in the incidence of contrast-induced nephropathy: A systematic review of angiographic contrast media in high risk patients. Kidney Int 2005;68:2256-63.

12. ??? Asif A, Garces G, Preston RA, Roth D. Current trials of interventions to prevent radiocontrast-induced nephropathy. Am J of Therapeutics 2005;12: 127-32.

13. ??? McCullough PA. Acute kidney injury with iodinated contrast. Crit Care Med 2008;36:204-11.

14. ??? Marenzi G, Bartorelli AL. Recent advances in the prevention of radiocontrast-induced nephropathy, Current Opinion in Critical Care 2004;10:505-9.

15. ??? Solomon R, Werner C, Mann D, D?Elia J, Silva P. Effects of saline, mannitol, and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. N Engl J Med 1994;331:1416-20.

16. ??? Better OS, Rubinstein I. Management of shock and acute renal failure in casualties suffering from the crush syndrome. Ren Fail 1997;19:647-53.

17. ??? Lameire N, Verbeke M, Vanholder R. Prevention of clinical acute tubular necrosis with drug therapy. Nephrol Dial Transplant 1995;10:1992-2000.

18. ??? Trivedi HS, Moore H, Nasr S, et al. A randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on the development of contrast nephrotoxicity. Nephron Clin Pract 2003;93:29-34.

19. ??? Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ, et al. Prevention of contrast media-associated nephropathy: Randomised comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty. Arch Intern Med 2002;162:329-36.

20. ??? Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56.

21. ??? Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, et al. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: A randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:2328-34

22. ??? McCullough PA. Acute kidney injury with iodinated contrast. Crit Care Med 2008;36(Suppl 4):204-11.

23. ??? Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36:296-327.

24. ??? Kellum JA, Leblanc M, Gibney RT, Tumlin J, Lieberthal W, Ronco C. Primary prevention of acute renal failure in the critically ill. Current Opinion in Critical Care 2005;11:537-41.

25. ??? Schetz M. Vasopressors and the kidney. Blood Purif 2002;20:243-51.

26. ??? Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: A multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 2005;33:315-22.

27. ??? Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.

28. ??? Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.

29. ??? De Vriese AS. Prevention and treatment of acute renal failure in sepsis. J Am Soc Nephrol 2003; 14:792-805.

30. ??? Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med 1995;333:1025-32.

31. ??? Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates. Crit Care Med 2004;32:916-21.

32. ??? Lameire NH. The pathophysiology of acute renal failure. Crit Care Clin 2005;21:197-210.

33. ??? Kellum JA. The use of diuretics and dopamine in acute renal failure: A systematic review of the evidence. Crit Care 1997;1:53-9.

34. ??? Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333:420.

35. ??? Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Chertow GM; PICARD Study. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002;288:2547-53.

36. ??? Uchino S, Doig GS, Bellomo R, et al. Diuretics and mortality in acute renal failure. Crit Care Med 2004; 32:1669-77.

37. ??? Lassnigg A, Donner E, Grubhofer G, Presterl E, Druml W, Hiesmayr M. Lack of renoprotective effects of dopamine and furosemide during cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 2000;11:97-104.

38. ??? Kellum JA, Decker M. Use of dopamine in acute renal failure: A meta-analysis. Crit Care Med 2001; 29:1526-31.

39. ??? Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: A placebo-controlled randomised trial. ANZICS, Lancet 2000;356:2139-43.

40. ??? Halpenny M, Rushe C, Breen P, Cunningham AJ, Boucher-Hayes D, Shorten GD. The effects of fenoldopam on renal function in patients undergoing elective aortic surgery. Eur J Anaesthesiol 2002; 19:32-9.

41. ??? Tumlin JA, Finkel KW, Murray PT, Samuels J, Cotsonis G, Shaw AD. Fenoldopam mesylate in early acute tubular necrosis: A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Am J Kidney Dis 2005;46:26-34.

42. ??? Stone GW, McCullough PA, Tumlin JA, et al. Fenoldopam mesylate for the prevention of contrast-induced nephropathy: A randomized controlled trial. JAMA 2003;290:2284-91.

43. ??? Erley CM, Duda SH, Rehfuss D, et al. Prevention of radiocontrast-media-induced nephropathy in patients with pre-existing renal insufficiency by hydration in combination with the adenosine antagonist theophylline. Nephrol Dial Transplant 1999;14: 1146-9.

44. ??? Kolonko A, Wiecek A, Kokot F. The nonselective adenosine antagonist theophylline does prevent renal dysfunction induced by radiographic contrast agents. J Nephrol 1998;11:151-6.

45. ??? Ix JH, McCulloch CE, Chertow GM. Theophylline for the prevention of radiocontrast nephropathy: A meta-analysis. Nephrol Dial Transplant 2004;19: 2747-53.

46. ??? van Riemsdijk IC, Mulder PG, de Fijter JW, et al. Addition of isradipine (Lomir) results in a better renal function after kidney transplantation: A double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-center study. Transplantation 2000;70:122-6.

47. ??? Shilliday IR, Sherif M. Calcium channel blockers for preventing acute tubular necrosis in kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003421.

48. ??? Diaz-Sandoval LJ, Kosowsky BD, Losordo DW. Acetylcysteine to prevent angiography-related renal tissue injury (the APART trial). Am J Cardiol 2002;89:356-8.

49. ??? Durham JD, Caputo C, Dokko J, et al. A randomized controlled trial of N-acetylcysteine to prevent contrast nephropathy in cardiac angiography. Kidney Int 2002;62:2202-7.

50. ??? Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, Zidek W. Prevention of radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med 2000;343:180-4.

51. ??? Isenbarger DW, Kent SM, O?Malley PG. Meta-analysis of randomized clinical trials on the usefulness of acetylcysteine for prevention of contrast nephropathy. The American Journal of Cardiology 2003;92:1454-8.

52. ??? Misra D, Leibowitz K, Gowda RM, Shapiro M, Khan IA. Role of N-acetylcysteine in prevention of contrast-induced nephropathy after cardiovascular procedures: A meta-analysis. Clin Cardiol 2004;27: 607-10.

53. ??? Bagshaw SM, Ghali WA. Acetylcysteine for prevention of contrast-induced nephropathy after intravascular angiography: A systematic review and meta-analysis. BMC Med 2004;2:2-12.

54. ??? Pannu N, Manns B, Lee H, Tonelli M. Systematic review of the impact of N-acetylcysteine on contrast nephropathy. Kidney Int 2004;65:1366-74.

55. ??? Kshirsagar AV, Poole C, Mottl A, et al. N-acetylcysteine for the prevention of radiocontrast induced nephropathy: A meta-analysis of prospective controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004;15:761.

56. ??? Hoffmann U, Fischereder M, Kruger B, Drobnik W, Kr?mer BK. The value of N-acetylcysteine in the prevention of radiocontrast agent-induced nephropathy seems questionable. J Am Soc Nephrol 2004;15:407-10.

57. ??? Kurnik BR, Allgren RL, Genter FC, Solomon RJ, Bates ER, Weisberg LS. Procpective study of atrial natriuretic peptide for the prevention of radiocontrast-induced nephropathy. Am J Kidney Dis 1998; 31:674-80.

58. ??? Allgren RL, Marbury TC, Rahman SN, et al. Anaritide in ATN. N Eng J Med 1997;336:828-33.

59. ??? Lewis J, Salem MM, Chertow GM. Atrial natriuretic factor in oliguric acute renal failure. Am J Kidney Dis 2000;36:767-74.

60. ??? Sward K, Valsson F, Odencrants P, Samuelsson O, Ricksten SE. Recombinant human atrial natriuretic peptide in ischemic acute renal failure: A randomized placebo-controlled trial. Crit Care Med 2004;32:1310-5.

61. ??? Marenzi G, Marana I, Lauri G, et al. The prevention of radiocontrast-agent-induced nephropathy by hemofiltration. N Engl J Med 2003;349:1333-40.

62. ??? Morcos SK, Thomsen HS. European Society of Urogenital Radiology guidelines on administering contrast media. Abdom Imaging 2003;28:187-90.

63. ??? McCullough PA, Stacul F, Becker CR, et al. Contrast-Induced Nephropathy (CIN) Consensus Working Panel: Executive summary. Rev Cardiovasc Med 2006;7:177-97.

64. ??? Maerz L, Kaplan LJ. Abdominal compartman syndrome. Crit Care Med 2008;36:212-5.

65. ??? Malbrain LNG, Chiumello D, Pelosi P, et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: A multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 2005;33:315-22.

 

Yaz??ma Adresi: Yrd. Do?. Dr. Melda T?RKO?LU

Gazi ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, Yo?un Bak?m Bilim Dal?, ANKARA

e-mail: meldaturkoglu@yahoo.com.tr

Makalenin Geli? Tarihi: 28.10.2008

Makalenin Kabul Tarihi: 04.11.2008