Yazd?r

Nozokomiyal Pn?moni

M. Arzu YETK?N1

1 SB Ankara Numune E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, 2. ?nfeksiyon Hastal?klar? ve

Klinik Mikrobiyoloji Klini?i, Ankara, T?rkiye

Clinic of 2nd Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Ankara Numune Training

Research Hospital, Ankara, Turkey

?ZET

Hastane k?kenli pn?moniler, t?m hastane infeksiyonlar?n?n %15-20?sini olu?turur, buna kar??n hastane infeksiyonu sonucu geli?en ?l?mlerin yakla??k %60??na neden olmaktad?r. Bu hastal??a ba?l? olarak hastanede kal?m s?resi ortalama olarak yedi-dokuz g?n uzamaktad?r. Yo?un bak?m ?nitelerinde ve ?zellikle de ventilat?re ba?l? hastalarda hastane k?kenli pn?moni g?r?lme s?kl??? artmaktad?r. ?o?u zaman infeksiyon ?oklu diren?li mikroorganizmalarla geli?mektedir. Hastane k?kenli pn?moni tan?s? zor konulmaktad?r. Mikrobiyolojik olarak tan?y? koymak i?in ?nerilen y?ntemler aras?nda hangi y?ntemin daha do?ru tan?y? g?sterdi?i konusunda g?r?? birli?i bulunmamaktad?r. Erken tan? ve ba?lang?? antibiyotik tedavisinin uygunlu?u tedavi ba?ar?s?n? etkileyen en ?nemli unsurlard?r. Antibiyotik tedavisi, hastada bulunan risk fakt?rlerine ve ?nitenin kendi floras?na g?re belirlenmeli ve ampirik olarak ba?lanmal?d?r. Hastalara ba?lanan ba?lang?? tedavisi izole edilen etkenin antimikrobiyal duyarl?l?k sonucuna g?re tekrar d?zenlenmeli ve deeskalasyon yap?lmal?d?r. Antimikrobiyal tedaviye ba?larken ila? kombinasyonlar? veya tekli ila? tedavisi ?nerilmektedir. Tedavi s?resi hastan?n klinik yan?t?na ve izole edilen mikroorganizman?n duyarl?l???na ba?l? olarak belirlenir.

Anahtar Kelimeler: Hastane k?kenli pn?moni, Tan?, Tedavi.

Geli? Tarihi: 01/03/2010 ? Kabul Edili? Tarihi: 10/03/2010

ABSTRACT

Nosocomial Pneumonia

Hospital-acquired pneumonia accounts for up to 15% to 20% of all hospital-acquired infections and for 60% of deaths caused by nosocomial infections. The presence of hospital-acquired pneumonia increases hospital stay by an average of 7 to 9 days. Hospital-acquired pneumonia occurs more in intubated patients in intensive care units. Pneumonia diagnosis is generally very difficult. There is still no consensus as to the best microbiologic methods for hospital-acquired pneumonia, especially ventilator-associated pneumonia. Early, accurate diagnosis and treatment are essential in the management of pneumonia. Empirical antibiotic treatment should begin according to the risk factors and local epidemiological data of the unit. Antimicrobial treatment should be deescalated according to the antimicrobial susceptibility of the isolated microorganism. Combination antimicrobial treatment or monotherapy is suggested for the initial antimicrobial treatment. Duration of treatment is determined according to the patient?s clinical response to therapy and information about the bacteriology of the infection.

Key Words: Hospital-acquired infections, Diagnosis, Treatment.

Received: 01/03/2010 ? Accepted: 10/03/2010

Nozokomiyal pn?moni veya hastane k?kenli pn?moni (HKP) ?u ?ekilde tan?mlanmaktad?r: Hasta, hastaneye yatt???nda ink?basyon d?neminde olmayan veya o infeksiyonun belirti ve bulgular? bulunmayan ve hastaneye yat???ndan 48-72 saat sonra geli?en pn?monilerdir (1). HKP t?m hastane infeksiyonlar? aras?nda ikinci veya ???nc? s?kl?kla geli?mektedir. Pn?moniler, t?m hastane infeksiyonlar?n?n %15-20?sini olu?turur, buna kar??n hastane infeksiyonu sonucu geli?en ?l?mlerin yakla??k %60??na neden olmaktad?r. Bu hastal??a ba?l? olarak hastanede kal?m s?resi ortalama olarak yedi-dokuz g?n uzamakta ve maliyet artmaktad?r. Geli?me oran? 1000 hasta ba?vurusunda 5-10 olgu olarak g?r?lmekteyken, bu oran mekanik ventilat?re ba?l? hastalarda 6-20 kat oran?nda artmaktad?r (2). G?r?lme oran?n? etkileyen bir ba?ka fakt?r de hastan?n yatt??? kliniktir. Yo?un bak?m ?niteleri (YB?)?nde HKP g?r?lme s?kl??? artmaktad?r. YB?lerde yatan hastalarda geli?en infeksiyonlar?n yakla??k olarak %25?ini HKP?ler olu?turmaktad?r. Farkl? ?al??ma sonu?lar?na g?re ventilat?r tedavisi g?ren hastalar?n %28-85?inde pn?moni geli?ebilmektedir ve geli?en pn?moniler ventilat?rle ili?kili pn?moni (V?P) olarak adland?r?lmaktad?r (3,4). Yo?un bak?mda kal?? s?resi dikkate al?nd???nda 3700 hasta yat?? g?n?nde 12.5, ventilat?re ba?lanan hastalarda 3700 ventilat?r g?n?nde 2.5-39 pn?moni geli?me oranlar? bildirilmektedir (5,6). Mekanik ventilat?re ba?l? hastalarda pn?moni geli?me riski, hastalar?n ventilat?re ba?l? kald??? oranda artmaktad?r. Yap?lan ?al??malarda, bu riskin ventilasyonun ilk g?nlerinde en y?ksek oldu?u ve geli?me s?kl???, ventilasyonun ilk be? g?n?nde ortalama g?nl?k olarak %3 oran?nda, 5.-10. g?nler aras?nda g?nl?k %2 oran?nda ve daha sonraki g?nler i?in %1 oldu?u bulunmu?tur (7). Pn?moninin geli?me zaman? da olduk?a ?nemli bir epidemiyolojik parametredir. ??yle ki; hastaneye yat???n ilk d?rt g?n?nde geli?en pn?moniler erken ba?lang??l? pn?moni, be?inci g?n ve daha sonras?nda geli?enler ise ge? ba?lang??l? pn?moni olarak adland?r?lmaktad?r. Bu grupland?rman?n ?nemi, bu pn?monilere yol a?an gerek etkenlerin farkl?l??? gerekse de prognoz a??s?ndand?r. Erken ba?lang??l? pn?moniler genellikle toplum k?kenli ve diren? oranlar? daha d???k mikroorganizmalarla geli?irken, ge? ba?lang??l? pn?moniler daha ?ok ?oklu ila? direncine sahip mikroorganizmalarla geli?mekte ve bu hastalarda mortalite ve morbidite erken ba?lang??l? pn?monilere nazaran daha y?ksek olmaktad?r. V?P geli?mesinde rol oynayan di?er risk fakt?rleri aras?nda altta yatan akci?er hastal???n?n varl???, sepsis, akut solunum s?k?nt?s? sendromu (ARDS), n?rolojik hastal?k, travma ve ?nceki antibiyotik kullan?m? say?lmaktad?r. Pn?moniye ba?l? kaba mortalite oran? %30-70 aras?nda de?i?mektedir. V?P?li hastalarda yap?lan ?al??malarda pn?moniye atfedilen ?l?m oranlar?n?n %15-70 aras?nda de?i?ti?i g?r?lmektedir (2).

HKP tan?s? koymak zordur. Tan?da infeksiy?z ve infeksiyon d??? nedenler beraber d???n?lmelidir. Tan? zorlu?u beraberinde gereksiz antibiyotik kullan?m?n? ve bunun sonucunda da antibiyotiklere diren?li bakteri infeksiyonu riskini, toksisitede ve tedavi maliyetinde art??? getirmektedir. Bu nedenle do?ru tan?n?n konulmas? ve antibiyotik tedavisinin zaman?nda ve uygun olarak ba?lanmas? prognozu etkileyen en ?nemli fakt?rlerdir.

PATOGENEZ

Alt solunum yolu infeksiyonu geli?ebilmesi i?in, alt solunum yollar?na yeterli miktarda vir?lan mikroorganizman?n ula?mas? ve konak savunmas?nda bozulman?n da bu duruma e?lik etmesi gerekmektedir. HKP?lerde, hastaneye yat???n ilk 48. saatinde hastan?n normal ?st solunum yolu floras?n?n hastanedeki diren?li mikroorganizmalarla yer de?i?tirmesi ve bu mikroorganizmalar?n aspirasyonu s?z konusudur. HKP?ler ba?l?ca ?? yolla geli?mektedir; orofarenkse kolonize olan mikroorganizmalar?n mikroaspirasyonu yoluyla, inhalasyon yoluyla ve hematojen yolla olmaktad?r. Orofarenksteki mikroorganizmalar?n aspire edilebilmesi i?in kona?a ait baz? fakt?rler gerekmektedir. Hastan?n bilin? d?zeyindeki de?i?iklikler, solunum sistemine uygulanan invaziv giri?imler, mekanik ventilasyon, gastrointestinal sistemin invaziv giri?imleri ve cerrahi giri?imler bunlar?n ba??nda gelmektedir. Endotrakeal t?p yerle?tirilmesinin hemen ard?ndan hastalarda t?p balonunun kenar?ndaki mukozada mukoza hasarlanmas? ve mukosiliyer aktivitede bozulma meydana gelmektedir. Ent?basyon t?p? balonunun kenar?ndan mikroaspirasyonlar olu?makta ve b?ylelikle de mikroorganizmalar?n solunum yollar?na do?rudan bula?? olmaktad?r. Ayr?ca, ent?basyon t?p?n?n i?erisinde geli?en biyofilm tabakas?na yerle?en mikroorganizmalar?n da aspirasyon s?ras?nda veya serum fizyolojik uygulama s?ras?nda alt solunum yollar?na gidebilmesi olmaktad?r. Bunun yan? s?ra yo?un bak?m hastalar?nda sa?l?k personeli arac?l???yla kontaminasyon olabilmektedir. Kontamine solunum cihazlar?, ent?basyon t?pleri ve neb?lizasyon cihazlar?ndan kaynaklanan inhalasyon yolu pn?monileri de olabilmektedir (8).

ETKENLER

HKP etkeni mikroorganizmalar?n s?kl???; hastane, hasta pop?lasyonu ve kullan?lan diagnostik y?nteme g?re de?i?iklik g?sterebilmektedir. Etken mikroorganizma ?o?unlukla bakteriler olmakla birlikte pek ?ok hastanede vir?s, Legionella, anaerop ve fungal patojen izolasyonuna y?nelik k?lt?r y?ntemlerinin kullan?lmad??? da bir ger?ektir. Etken olarak bakteri izole edildiyse bunlar, genellikle hastan?n kendi endojen floras?ndan kaynaklanmaktad?r. Bunun yan? s?ra invaziv giri?imler s?ras?nda veya hastane personelinin elleri arac?l???yla bula?t?r?lan etkenler de vard?r. Erken ba?lang??l? pn?monilerde temel etkenler Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve metisiline duyarl? Staphylococcus aureus?tur. Bu mikroorganizmalar?n etken olmas?nda hastan?n hen?z herhangi bir antibiyotik tedavisi almam?? olmas? etkili olabilir. Gram-pozitif koklar ve H. influenzae pn?moninin geli?me s?resinden ba??ms?z olarak antibiyotik almam?? hastalarda geli?en pn?monilerin 3/4??nde etken olarak saptanm??t?r (9). Ge? pn?monilerde etkenler ??yle s?ralanmaktad?r: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. gibi gram-negatif etkenler ve metisiline diren?li S. aureus (MRSA) (2,8,10). Yap?lan baz? ?al??malarda HKP olgusunun polimikrobiyal etkenlere ba?l? geli?ti?i ve bu oran?n V?P olgular?nda %40-59?a ??kt??? bildirilmi?tir (11,12). HKP?ye yol a?an etkenler Tablo 1?de detayl? olarak g?sterilmi?tir (13).


Tablo 1

?lkemizde elde edilen s?rveyans verilerine g?re yo?un bak?m infeksiyonlar?n?n yakla??k %5-10?unda etken olarak saptanan S. aureus su?lar?n?n %60-95?ini metisiline diren?li su?lar olu?turmaktad?r (8). Acinetobacter t?rleri ?lkemizde yo?un bak?m infeksiyonlar?nda, ?zellikle V?P?e sebep olan sorun bakterilerdendir (14).

Pseudomonas aeruginosa

P. aeruginosa tedavide kullan?labilecek penisilin, sefalosporin, tetrasiklin, kloramfenikol, s?lfonamid ve nalidiksik asit gibi pek ?ok antibiyoti?e diren?lidir. Aminoglikozidlere, antips?domonal penisilin ve sefalosporinlere, kinolonlara ve karbapenemlere duyarl? olmakla birlikte diren? geli?imi s?kt?r. Kinolonlara ?ok ?abuk diren? geli?ir; tedavi s?ras?nda dereprese mutantlara ba?l? s?n?f 1 beta-laktamaz yap?m? sonucu sefalosporin direnci geli?ebilir. Ayr?ca, ta??d?klar? ind?klenebilir kromozomal beta-laktamaz nedeniyle karbapenem (imipenem, meropenem, doripenem) ve d?rd?nc? ku?ak sefalosporin (sefepim, sefpirom) d???ndaki t?m beta-laktam ajanlara diren? s?z konusudur. ?nd?klenebilir beta-laktamaza ba?l? diren? ba?lang??ta saptanmay?p, geni? spektrumlu sefalosporinlerle kar??la?ma sonucu tedavi s?ras?nda g?nler i?inde ortaya ??kabilir (15). P. aeruginosa izolatlar?nda son y?llarda diren? oran? giderek artmakta ve ?oklu ila? direnci g?r?lmektedir. Avrupa?da yap?lan ?ok merkezli MYSTIC ?al??mas?nda ?oklu diren?li P. aeruginosa oran? %12 olarak saptanm??t?r (16). Bu su?lar?n varl???nda kolistin tek tedavi se?ene?i olarak kullan?labilmektedir (8). Son y?llarda geli?tirilen ve bir karbapenem grubu antibiyotik olan doripenem P. aeruginosa su?lar?na kar?? imipeneme g?re d?rt kat, meropenem ile benzer veya iki kat daha g??l? etkinli?e sahiptir (17,18,19,20,21). Ayr?ca, imipenem ve meropeneme diren?li su?lar?n doripeneme duyarl? kald?klar? g?zlenmi?tir. Dolay?s?yla doripenem belki de bu diren?li Pseudomonas su?lar?n tedavisinde bir alternatif olabilecektir.

Acinetobacter baumannii

Nozokomiyal Acinetobacter su?lar?nda ?oklu ila? direnci saptanabilmektedir. Karbapenemler tedavi se?ene?i olarak kullan?lmakta, karbapenem direnci saptanmas? durumunda sulbaktama duyarl? olmakta ve ampisilin-sulbaktam tedavi se?ene?i olabilmektedir. Doripenemin bu diren?li su?lara etkisi di?er karbapenemlerle benzerlik g?stermektedir (17). Bu ?oklu dirence sahip Acinetobacter su?lar?nda di?er tedavi se?enekleri tigesiklin, rifampisin ve doksisiklin olabilmektedir (8). Tigesiklinle tedavi deneyimleri k?s?tl?d?r ve bu ilac?n Acinetobacter spp. infeksiyonlar?nda kullan?m?yla ilgili ilk raporlarda tedavi ba?ar?s?zl??? bildirilmi?tir (22).

Klebsiella spp., Enterobacter spp. ve Di?er Enterobacteriaceae spp.

Klebsiella pneumoniae ve Klebsiella oxytoca t?rleri genellikle ???nc? ve d?rd?nc? ku?ak sefalosporinlere duyarl? olsalarda, bu su?larda geni?lemi? spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) ?retimi bildirilmeye ba?lanm??t?r. GSBL oran?n?n her ne kadar Amerika Birle?ik Devletleri?nde %5 civar?nda oldu?u bildirilse de Avrupa ?lkelerinde bu oran ?ok daha y?ksektir (8). Son y?llarda K. pneumoniae?da karbapenemaz ?retimine ba?l? olarak karbapenem direnci bildirilmi?se de imipenem, meropenem ve doripenem GSBL ?reten su?lara kar?? kullan?labilecek en iyi ila?lard?r.

Enterobacter su?lar? kromozomal AmpC enzimi i?erdiklerinden bu su?lar?n tedavisinde d?rd?nc? ku?ak sefalosporinler ve karbapenemler tedavi se?enekleridir.

?zole edilen MRSA su?lar?nda beraberinde %80 oran?nda makrolid, %90 oran?nda kinolon direnci saptanm??t?r. V?P?te birden fazla etken s?z konusu olabilmektedir. Prevotella spp., Fusobacterium spp. gibi anaerop bakteriler ?zellikle orotrakeal olarak ent?be edilen hastalarda erken ba?lang?? pn?monilerde etken olarak izole edilmi?lerdir. Ge? ba?lang??l? pn?monide etken de?ildirler. Su kaynaklar?nda Legionella pneumophila saptanan hastanelerde ay?r?c? tan?da Legionella pn?monisi d???n?lmelidir. Candida t?rleri ve Aspergillus fumigatus gibi mantarlar taraf?ndan olu?turulan pn?moniler daha ?ok organ transplantasyonu yap?lm??, imm?ns?prese veya n?tropenik hastalarda daha s?k olarak saptanmaktad?r. N?tropenik hastalar d???nda bronkoskopik veya nonbronkoskopik alt solunum yolu ?rneklerinde Candida spp. ?remesi s?kl?kla kolonizasyonu yans?t?r.

TANI

HKP veya V?P tan?s?n? koymada alt?n standart bir y?ntem yoktur. Tan? genellikle klinik olarak ??phelenme sonucunda konulmaktad?r. Yap?lan ?al??malarda klinik olarak V?P tan?s? konulan hastalar?n %50?sinde V?P bulunmazken, ger?ekten V?P?i olan hastalar?n yakla??k olarak 1/3??ne tan? konulmad??? g?r?lm??t?r (23). Tan? koymada ?Centers for Disease Control and Prevention (CDC)? tan? kriterleri kullan?lmaktad?r (1). Klinik olarak akci?er grafisinde yeni ya da ilerleyici infiltrasyonu saptanan hastalarda semptom olarak ?u belirtilen kriterlerin; > 38?C ate? veya hipotermi, l?kositoz veya l?kopeni varl???, p?r?lan sekresyon varl???, iki veya daha fazlas?n?n olmas? HKP/V?P?in varl???n? d???nd?rmelidir. Bu kriterlere uyuldu?u takdirde V?P saptama olas?l??? artmaktad?r (olma olas?l??? 2.8, %95 g?ven aral??? 0.97-7.9), buna kar??l?k akci?er grafisinde yeni infiltrasyon saptanmad??? durumlarda V?P olmama olas?l??? daha fazlad?r (olma olas?l??? 0.35, g?ven aral??? 0.14-0.87) (23). Bu y?ntemin en b?y?k dezavantaj? bu klinik parametrelerin tek tek kullan?ld???nda V?P yakalama duyarl?l?klar? y?ksekken, ?zg?ll?klerinin d???k olmas?d?r. CDC kriterlerinde her ne kadar mikrobiyolojik tan? y?ntemleri opsiyonel olarak belirtilmi?se de klinik tan?y? desteklemek amac?yla ?rnek almak ve mikrobiyolojik incelemede bulunmak tan?y? daha da g??lendirecektir. ?rnek almada ?e?itli y?ntemler kullan?lmaktad?r. Bunlar aras?nda endotrakeal aspirat k?lt?r?, bronkoalveoler lavaj (BAL) veya korunmu? f?r?a ile ?rneklerin al?nmas? bulunmaktad?r. Al?nan materyalin mikroskobik olarak de?erlendirilmesi, Gram boyas?n?n yap?lmas? sonras?nda k?lt?r? yap?lmaktad?r. Al?nan trakeal aspirat materyali veya BAL materyalinde Gram boyama yap?lmas?, V?P tan?s?n? desteklemede ve tedaviye ba?lama zaman?n? g?stermesi nedeniyle ?nerilmektedir (24). Kantitatif teknikle yap?lan ekimin ard?ndan de?erlendirmede koloni say?s?n?n, korunmu? f?r?a y?ntemi ile al?nan ?rneklerde 103, BAL incelemesinde 104 ve endotrakeal aspirat k?lt?rlerinde 105-106 koloni varl??? anlaml? kabul edilmektedir. Bu de?erlerin alt?ndaki ?remelerin kolonizasyon olarak kabul edilmesi ?nerilmektedir (2). Son y?llarda Kanada?da yap?lan bir ?al??man?n sonu?lar? olduk?a dikkat ?ekici bulunmu? ve ?al??mada ara?t?rmac?lar BAL y?ntemle al?nan ?rnekleri kantitatif olarak ekerken, endotrakeal aspirat k?lt?rlerini kantitatif olmayan y?ntemle ekmi?ler ve sonucunda da her iki y?ntemle de?erlendirilen hastalar aras?nda gerek 28 g?nl?k mortalite oranlar?, gerekse de hastalar?n antibiyotiksiz kald??? g?nlerin oranlar? ve organ disfonksiyon geli?me oranlar? benzer bulunmu?tur (25). Ancak bu ?al??man?n belki de en b?y?k dezavantaj? ?al??maya P. aeruginosa ve MRSA ile infekte veya kolonize hastalar?n dahil edilmemi? olmas?d?r. Bu nedenledir ki bu ?al??ma grubunun ger?ek yo?un bak?m hastalar?n? yans?tmayabilece?i ?eklinde de g?r??ler bulunmaktad?r (26). K?lt?r alma y?ntemi konusunda bir ba?ka g?r?? de bronkoskopinin invaziv bir y?ntem oldu?u ve her zaman uygulanamayaca?? ?eklindedir. Bu nedenle son y?llarda denenen bir ba?ka k?lt?r alma y?ntemi k?rlemesine olarak lavaj y?ntemidir. K?lt?r alma y?ntemi konusunda ?lkeler aras?nda da fikir birli?i yoktur. Kanada V?P ?nleme ve tedavi rehberinde k?lt?r almak i?in endotrakeal aspirat materyalinin kalitatif ekimini ?nerirken, ?ngiltere?nin ayn? rehberinde endotrakeal aspirat k?lt?r?n?n ?zg?ll???n?n d???kl??? vurgulanmaktad?r (24). Dikkat edilmesi gereken bir ba?ka ger?ek de; kantitatif k?lt?r sonu?lar? tam olarak validite edilemedi?inden V?P tan?s?n? koymada tek kriter olmamal?d?r. Bir ba?ka dikkat edilmesi gereken nokta ise k?lt?r antibiyotik tedavisinden ?nce veya antibiyotik tedavisi alt?ndaki hastalarda yeni antibiyotik ba?lad?ktan sonraki ilk 72 saatten ?nce al?nmal?d?r.

V?P tan?s?ndaki bu zorluklar ara?t?r?c?lar? yeni tan? y?ntemleri geli?tirmeye y?neltmi?tir. Bunlardan birisi Pugin ve arkada?lar? taraf?ndan geli?tirilen Klinik Pulmoner ?nfeksiyon Skoru (CPIS)?dur (27). Bu skorlamada hastan?n ate?, beyaz k?re say?s?, akci?er grafisindeki bulgular, parsiyel oksijen bas?nc?, inspire edilen havadaki fraksiyonel oksijen oran?, solunum sekresyonlar?n?n g?r?n?m? ve k?lt?r sonucuna g?re bir sonu? al?nmaktad?r (Tablo 2). Bu say?n?n 6?n?n ?zerinde olmas?n?n pn?moni tan?s?n? koymadaki duyarl?l??? %93 ve ?zg?ll??? %100?d?r. Bu skorlama sistemi Singh ve arkada?lar? taraf?ndan modifiye edilmi? ve yapt?klar? ?al??ma sonucunda skoru 6?n?n alt?nda olan ve akci?er grafisinde g?r?nt?s? olan hastalar antibiyotik tedavisinin 72. saatinde tekrar de?erlendirilmi? ve bu hastalarda pn?moni olmad???na karar verilerek antibiyotik tedavileri kesilmi?tir (28). Bu ?al??man?n sonucunda ara?t?r?c?lar klinik skorlama ve/veya mikrobiyolojik sonu?lar?n beraber de?erlendirilmesiyle optimal sonuca ula??labilece?ini savunmu?lard?r. Geli?tirilen bir ba?ka y?ntem de bilgisayar yaz?l?m program? olup Bayesian y?ntemi kullan?larak ki?inin klinik verilerini de?erlendirmekte ve pn?moninin olma olas?l???n? g?stermektedir. Bu y?ntem olduk?a yeni olup bu yaz?l?m program?n?n validasyonu i?in geni? ?al??malara ihtiya? vard?r. Do?ru tan? koymada kullan?lan bir ba?ka y?ntem de BAL s?v?s?nda miyeloid h?creler ?zerinde eriyebilen tetikleyici resept?rlerin (soluble triggering receptor expressed on myeloid cells; sTREM) varl???n?n ara?t?r?lmas?d?r. Ara?t?r?c?lar bu resept?r varl???n?n V?P tan?s?n? destekleyece?ini savunmaktad?rlar (29). Serum C-reaktif protein (CRP) ve prokalsitonin d?zeyleri de ara?t?r?lan ba?ka parametrelerdir. Prokalsitonin seviyesi ?al??malarda y?ksek ??kmaktad?r, ancak bug?ne kadar tan?y? destekleyecek belirli bir ?cut-off? de?eri belirlenememi?tir. Prokalsitonin seviyesinin CPIS ile beraber de?erlendirilmesi belki bir yakla??m olabilir. Serum CRP seviyesinin takibi ?zellikle verilen tedavinin etkinli?ini de?erlendirmede ?nemli bir parametredir. Antibiyotik tedavisi alt?ndaki hastalarda serum CRP seviyesindeki belirgin d???? tedavi ba?ar?s?n?n bir g?stergesidir (30).


Tablo 2

Ay?r?c? tan?da d???n?lmesi gereken di?er tan?lar aras?nda; hastada ba?ka bir infeksiyon oda??n?n bulunmas?, ARDS?nin varl???, tromboembolinin varl???, alveoler kanama, sepsis, konjestif kalp yetmezli?i ve atelektazi varl??? bulunmaktad?r.

TEDAV?

Genel ?lkeler

Erken ve uygun tedavi yakla??m? mortalitenin azalt?lmas?nda etkilidir. Bu nedenle en k?sa s?rede tan?n?n olu?turulmas? ve etyolojik tan? i?in gereken ?rnekler al?nd?ktan sonra uygun ampirik tedavinin derhal ba?lanmas? gerekir. HKP/V?P geli?en hastalarda tedavi ampirik olarak ba?lan?r. Tedaviye ba?larken g?z ?n?ne al?nmas? gereken baz? kriterler bulunmaktad?r. Bunlardan birincisi pn?moninin ent?be hastada m? yoksa ent?be olmayan hastada m? geli?ti?idir. Spontan solunumu olan hastalarda pn?moni etkeni gram-negatif Enterobacteriaceae su?lar?, S. aureus ve pn?mokoklard?r. ?oklu ila? direncine sahip mikroorganizmalar daha az s?kl?kla bu grup hastalarda da etken olarak izole edilmi?lerdir. Antibiyotik tercihini etkileyen bir ba?ka noktada hastan?n ya??, altta yatan akci?er hastal???n?n a??rl???, ?nceki trakeobron?iyal sistemindeki kolonizasyon ve pn?moninin uygun olmayan antibiyotiklerle tedavisi, hastanede kal?? s?resi gibi mortaliteyi art?ran risk fakt?rlerinin varl???d?r (2,8,24). Mortaliteyi art?ran risk fakt?rleri Tablo 3?te g?sterilmi?tir. Tedavi ba?larken hastan?n yatt??? ?nitenin mikrofloras?n? bilmek ampirik tedaviyi y?nlendirmektedir. ?ok ilaca diren?li mikroorganizman?n hastan?n yatt??? ?nitede bulunmas? tedavi se?imini etkilemektedir. ?ok ilaca diren?li bakterilerle HKP geli?imine yol a?an risk fakt?rleri Tablo 4?te g?sterilmi?tir. Hastalara ba?lan?lan uygunsuz antibiyotik tedavisinin mortaliteyi art?rd??? bildirilmi?tir, bu nedenle tedaviyi planlarken uygun antibiyotik se?imine dikkat edilmelidir (24). Ampirik antibiyotik tedavisi destekleyici tedavinin yan? s?ra parenteral, tercihan intraven?z yolla yap?lmal?d?r.


Tablo 3

Tablo 4

Ampirik tedavi yakla??m? Tablo 5?te ?zetlenmi?tir. Erken ba?lang??l? ve ?ok ilaca diren?li bakteri infeksiyon olas?l??? ve mortaliteyi art?ran risk fakt?rleri bulunmayan hastalara Toraks Derne?i Eri?kin Hastalarda Hastanede Geli?en Pn?moni Uzla?? Raporunda; ampisilin-sulbaktam veya amoksisilin-klavulanik asit veya seftriakson veya sefuroksim veya moksifloksasin veya levofloksasin ile tekli tedavi ?nerilmektedir. Yeni kinolonlar y?ksek tedavi maliyeti ve daha geni? spektrumlar? ve ?oklu ilaca diren?li t?berk?lozda potansiyel etkinlikleri nedeniyle ilk se?enek olarak d???n?lmemelidir (8). Ayn? grup hastaya Amerikan Toraks Derne?i (ATS) k?lavuzunda seftriakson veya levofloksasin-moksifloksasin veya siprofloksasin veya ampisilin-sulbaktam veya ertapenem ?nerilmektedir (2). Bu grup hastaya ?nerilen ertapenem ilac?n maliyeti, etki spektrumu ve kullan?lacak alternatif ila?lar?n olmas? gibi fakt?rler g?z ?n?ne al?nd???nda sadece ?zel durumlarda tercih edilmelidir.


Tablo 5

Ge? ba?lang??l? (≥ be?inci g?n) ve ?ok ilaca diren?li bakteri infeksiyon olas?l??? ve mortaliteyi art?ran risk fakt?rleri bulunmayan hastalarda geli?en pn?monilere; ampisilin-sulbaktam veya seftriakson veya sefotaksim veya moksifloksasin veya levofloksasin veya piperasilin-tazobaktam ile tekli tedavi ?nerilmektedir (8).

Hastalarda ?ok ilaca diren?li bakteri infeksiyon olas?l??? y?ksek ve mortaliteyi art?ran risk fakt?rleri bulunmas? durumunda veya sa?l?k bak?m? ile ili?kili pn?moni risk fakt?rleri varsa ve bu hastalarda erken veya ge? ba?lang??l? pn?moni geli?mesi durumunda monoterapi veya kombine tedavi ?nerilmektedir. Muhtemel etkenlerin diren?lili?i nedeniyle birinci veya ikinci ku?ak sefalosporin, ampisilin veya ampisilin-sulbaktam gibi ajanlar?n ba?lang?? tedavisi i?in se?ilmesi uygun olmayacakt?r. Bu hasta grubuna antips?domonal etkinli?e sahip piperasilin-tazobaktam gibi bir beta-laktam ve beta-laktamaz inhibit?r? veya antips?domonal sefalosporin (seftazidim/sefepim/sefoperazon/sulbaktam) veya karbapenemler (imipenem/meropenem) ? aminoglikozid ya da siprofloksasinden biri veya kolistin eklenebilir. S?k kullan?lan ?? ku?ak sefalosporinlere tedavi s?ras?nda diren? geli?imi olabilmesi nedeniyle beta-laktamaz inhibit?rl? kombinasyonlar geli?tirilmi?, kombinasyon veya karbapenem ile tedavi gereklili?i do?mu?tur. Beta-laktamaza diren?li bir ajan olarak d?rd?nc? ku?ak sefalosporin sefepim veya sulbaktam sefoperazon da bu ama?la kullan?labilir. Ayr?ca, seftazidim ve sefoperazon gibi sefalosporinlerin nozokomiyal pn?moni olgular?ndan izole edilen bakterilere kar?? y?ksek serum bakterisidal etkinli?i sa?lad??? ve kontroll? ?al??malarla kombinasyon tedavisi kadar etkili olabildi?i belirtilmi?tir. Pek ?ok beta-laktam + aminoglikozid kombinasyonu ile sinerjik etki sa?lanabilir, ancak ?o?unlukla bu iki beta-laktam?n kombinasyonuyla sa?lanamaz. Ayr?ca, giderek artan oranda saptanan ind?klenebilir beta-laktamaz ve GSBL varl??? nedeniyle her iki ajan?n birden inaktivasyonu s?z konusu olabilir. Kolistin ?zellikle karbapenemlere ve sulbaktam kombinasyonlar?na diren?li Acinetobacter izolatlar?yla olu?an infeksiyonlar?n tedavisinde kullan?labilir. Kolistin tedavisi in vitro diren? bak?larak ve hasta klinik olarak tedaviye yan?t ve yan etkiler a??s?ndan yak?n g?zlem alt?nda tutularak verilmelidir (8). MRSA?ya ?zg? risk fakt?rlerinin varl???nda tedaviye linezolid, teikoplanin veya vankomisin eklenmelidir. Bu grup hastaya ATS ?nerileri de benzerdir (2).

Tedaviye genellikle kombine tedavi ?eklinde ba?lanmas? ?nerilmektedir. Se?ilecek tedavi P. aeruginosa, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae ve Acinetobacter spp. gibi diren?li mikroorganizmalara ve muhtemelen S. aureus?a da etkili olmal?d?r. E?er veriler anaerop bakteri infeksiyonlar?n?n varl???n? da g?steriyorsa, ?zellikle V?P s?z konusu ise klindamisin veya metronidazol tedaviye eklenmelidir. Ancak son y?llarda febril n?tropenisi olan imm?nkompromize hastalarda, gram-negatif kan dola??m? infeksiyonu olan ve Pseudomonas spp. ile infekte hastalarda yap?lan ?e?itli yay?nlarda monoterapininde en az kombine tedavi kadar etkili oldu?u g?sterilmi?tir (31,32,33). Sepsisli hastalarda beta-laktam ve aminoglikozid tedavisinin beta-laktam tekli tedavisiyle kar??la?t?r?ld??? 64 ?al??man?n de?erlendirildi?i bir meta-analizde iki tedavi kolu aras?nda tedavi ba?ar?s?zl???, ?l?m oranlar? ve diren? geli?me oranlar? aras?nda fark bulunamad??? bildirilmi?tir (34). Tekli ila? kullan?m? s?ras?nda en ?ok ?ekinilen durum tedavi s?ras?nda diren? geli?me riskidir. Bu riskin ara?t?r?ld??? bir meta-analizde de tekli beta-laktam kullan?m?n?n aminoglikozidle beraber kullan?ma nazaran daha fazla diren? olu?umuna yol a?mad??? bulunmu?tur (35). Bununla birlikte kombinasyon tedavisi halen ba?lang?? tedavisi olarak ?nerilmekte ve tedavinin k?lt?r antibiyogram sonu?lar? ??kmas?yla birlikte tekrar d?zenlenmesi ve sonuca g?re tekli tedaviye d?n?lmesi ?nerilmektedir (36). ?zellikle etkenin Pseudomonas spp. olma olas?l??? y?ksek olan durumlarda beta-laktam antibiyotik ile aminoglikozid veya kinolon kombinasyonu tercih edilebilir (10).

Geni? spektruma sahip yeni bir karbapenem grubu antibiyotik olan doripenem, V?P etkeni pek ?ok mikroorganizmaya etkin olmas? nedeniyle V?P tedavisinde yeni bir alternatif antibiyotiktir. V?P tedavisinde piperasilin-tazobaktam ve imipenemle kar??la?t?r?ld??? iki ?al??mada doripenemin klinik olarak etkili oldu?u ve kar??la?t?r?ld?klar? antibiyotiklere g?re tedavide en az onlar kadar ba?ar?l? olduklar? g?zlenmi?tir (37,38). Bir ba?ka ?al??mada da Pseudomonas spp.?ye ba?l? HKP veya intraabdominal infeksiyonlarda doripenemin etkinli?i meropenem ve piperasilin-tazobaktam ile kar??la?t?r?lm??t?r (39). Her iki grup infeksiyonun tedavisinde doripenem klinik olarak daha ba?ar?l? bulunmu?tur (p< 0.05).

HKP antimikrobiyal tedavisinde ?hedefe y?nelik? tedavi yakla??m? ?ne ??kmaktad?r. Hedefe y?nelik tedavi yakla??m? infeksiyona yol a?an etkenin saptanmas?yla tedavinin tekrar d?zenlenmesini veya etken ?retilememesi durumunda da antimikrobiyal tedavinin kesilmesini kapsamaktad?r (40). Bu konuda yap?lan ?ok merkezli bir ba?ka ?al??mada V?P oldu?u d???n?len 740 hastada hedefe y?nelik tedavi alan hastalar hedefe y?nelik tedavi almayan hastalarla kar??la?t?r?lm?? ve hedefe y?nelik tedavi alanlar?n sa?kal?m s?resinin daha uzun, daha az s?reli geni? spektrumlu tedavi ald???, daha az s?reli mekanik ventilat?r ihtiyac? oldu?u g?r?lm??t?r. Mortalite oran?n?n her iki grupta da benzer oldu?u g?r?lm??t?r (41). Hastalardan ampirik tedavi ?ncesi al?nan trakeal aspirat veya kan k?lt?r?nde ?reme olmas? durumunda tedavi tekrar d?zenlenmelidir. Antibiyotik duyarl?l?k testi sonu?lar?na g?re bu tedavi modifiye edilerek etkenin duyarl? oldu?u tek antibiyotik ile tedaviye devam edilebilirse de P. aeruginosa, Serratia spp. ve Acinetobacter su?lar? ile meydana gelen infeksiyonlarda genel yakla??m kombine tedaviye devam edilmesi ?eklindedir. Bu bakteri d???nda meydana gelen infeksiyonlar?n tedavisi i?in ?o?unlukla etkin bir beta-laktam ile monoterapi yeterli olacakt?r. Hastalara ampirik tedavi amac?yla ba?lanan glikopeptid antibiyotikler ve linezolid tedavisinin, al?nan k?lt?r ?rneklerinde MRSA izolasyonu olmamas? durumunda kesilmesi ?nerilmektedir (24).

Antimikrobiyal tedavi ba?lanan hastalar?n klinik durumlar?nda iyile?me saptanmas? durumunda tedavinin ???nc?-be?inci g?nlerinde monoterapiye ge?ilmesi ?nerilmektedir (10). Tedavi s?relerinin k?salt?lmas? da g?ndemdedir. Sekiz g?nl?k tedavinin yeterli olabilece?ine dair veriler bulunmaktad?r (42). Bu tedavinin istisnalar? aras?nda S. aureus pn?monisi, zor tedavi edilen etkenlerle geli?en pn?monilerde ve ba?lang?? tedavisi uygun olmayan antibiyotik verilen imm?ns?prese hastalarda geli?en pn?monilerde tedavi s?resi daha uzundur (10).

Tedaviye Yan?t?n ve Yan?ts?z Hastan?n De?erlendirilmesi

Tedavi alan hastalar?n tedaviye yan?tlar? yak?ndan takip edilmelidir. Hastalar?n tedaviye yan?t?n? takip ederken seri olarak yap?lan CRP ve prokalsitonin ?l??mleri yarar sa?lar (43,44). Ba?lang?? antimikrobiyal tedavi ba?ar?s?zl??? altta yatan hastal???n ve ge?irilen pn?moninin ?iddetine g?re olgular?n %20-40??nda g?zlenebilmektedir (10). Tedavi ba?ar?s?zl??? saptanan hastalarda hastalar klinik ve laboratuvar olarak tekrar de?erlendirilmeli ve tedavi yeniden d?zenlenmelidir. Ampirik tedavinin ba?ar?s?zl???nda rol oynayan fakt?rler aras?nda y?ksek diren?li bakterilerin (P. aeruginosa, MRSA, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. veya Enterobacter spp.) yan? s?ra, polimikrobiyal etyoloji ve etkenlerden en az birinin uygulanan antibiyoti?in etki spektrumu d???nda kalmas?d?r. Bu nedenledir ki hastalarda ?oklu diren?li bakteri varl??? a??s?ndan solunum sekresyonlar?n?n ve kan k?lt?r? tekrar? yap?lmas? ve gerekirse bronkoskopik olarak ?rnek al?nmas? ?nerilmektedir (10). Son y?llarda Kanada?da yap?lan bir ?al??mada, tedavi ba?ar?s?zl??? i?in risk fakt?rleri olarak hastan?n ya?l? olmas?, altta yatan n?rolojik hastal???n olmas?, tedavi ?ncesi mekanik ventilat?re ba?l? olmak, antimikrobiyal tedavinin ???nc? g?n?nde PaO2/FiO2 oran?nda d?zelme olmamas? ve ate?inin devam etmesi olarak bulunmu?tur (45).

HKP tedavisinde kullan?lan antimikrobiyal ila?lar?n sadece inhalasyon yoluyla veya endotrakeal olarak direkt verilmesi veya parenteral yolla beraber verilmesi konusunda deneyimler azd?r. Yeni bir alternatif olarak g?r?nen bu tedavi ?ekli ?zellikle gram-negatif enterik basiller veya diren?li P. aeruginosa tedavisinde son se?enek olarak rezerve tutulmas? ?nerilmektedir (10).

Son y?llarda HKP/V?P geli?imini azaltmak i?in infeksiyon kontrol ?nlemleri ?n plana ??kmaya ba?lam??t?r. Bu ?nlemler detayl? bir ?ekilde ATS k?lavuzlar?nda a??klanm??t?r (2). Bu ?nlemlerin yan? s?ra ?niteler kendi V?P oranlar?n? azaltmak i?in ?V?P ?nleme paketleri? uygulamaktad?r. Bu paket ?nlemler aras?nda hasta yatak ba??n?n y?kseltilmesi, oral dekontaminasyon, g?nl?k olarak sedasyonun kesilerek hastan?n ventilat?rden ay?rma giri?imlerinde bulunmak, el hijyeni uygulamak ve personel e?itimi vermek say?lmaktad?r. Bu ?nlemler nispeten basit olup, kolayl?kla pek ?ok YB?de uygulanabilecek ?nlemlerdir. ?nfeksiyon kontrol ?nlemlerinin devaml? ve d?zg?n olarak uygulanmas? durumunda V?P oranlar?nda d????ler olacakt?r.

Sonu? olarak; HKP/V?P hastaneye ?zellikle de YB?ye yatan hastalarda g?zlenen en ?nemli infeksiyonlardan biridir. Tan?y? koymay? sa?layacak alt?n standart bir y?ntemin olmamas?, tan? koymay? g??le?tirmektedir. Ancak hastalarda pn?moni d???n?ld??? anda erken ve uygun antimikrobiyal tedavinin ampirik olarak ba?lan?lmas? hayat kurtar?c? olmaktad?r. Ampirik tedavide kombine tedavi ya da tekli ila? tedavisi tercih edilebilir. Hastan?n sahip oldu?u risk fakt?rleri ve ?nitenin kendi floras?nda yer alan ?oklu ilaca diren?li mikroorganizmalar?n varl???na g?re ba?lang?? olarak kombine antimikrobiyal tedavi tercih edilebilir. Ba?lan?lan antimikrobiyal tedavi izole edilen mikroorganizman?n antimikrobiyal duyarl?l?k sonucuna g?re tekrar d?zenlenmelidir. Tedavi s?resinin etkenin antimikrobiyal duyarl?l???na ve hastan?n klinik yan?t?na g?re belirlenmesinde yarar vard?r. ?nfeksiyon kontrol ?nlemlerine uymak V?P geli?iminin ?nlenmesinde en ?nemli basamakt?r.

KAYNAKLAR

  1. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988;16:128-40. [?zet]
  2. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
  3. Woske HJ, Roding T, Schulz I, Lode H. Ventilator-associated pneumonia in a surgical intensive care unit: Epidemiology, etiology and comparison of three bronchoscopic methods for microbiological specimen sampling. Crit Care 2001;5:167-73. [?zet]
  4. Esen S, Leblebicioglu H. Prevalence of nosocomial infections at intensive care units in Turkey: A multicenter 1-day point prevalence study. Scand J Infect Dis 2004;36:144-8. [?zet]
  5. Rosenthal VD, Maki DG, Salomao R, Moreno CA, Mehta Y, Higuera F, et al. International Nosocomial Infection Control Consortium. Device-associated nosocomial infections in 55 intensive care units of 8 developing countries. Ann Intern Med 2006;145:582-91. [?zet]
  6. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Res Crit Care Med 2002;165:867-903. [?zet]
  7. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffith LE, Guyatt GH, Leasa D, et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998;129:433-40. [?zet]
  8. T?rk Toraks Derne?i eri?kinlerde hastanede geli?en pn?moni tan? ve tedavi uzla?? raporu. T?rk Toraks Dergisi 2010; 10(ek say?):3-28. [Tam Metin] [PDF]
  9. Rello J, Ausina V, Ricart M, Castella J, Prats G. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1993;104:1230-5. [?zet]
  10. Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J; the European HAP Working Group. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med 2009;35:9-29. [?zet]
  11. Fagon JY, Chastre J, Domart Y, Trouillet JL, Pierre J, Darne C, et al. Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation: Prospective analysis of 52 episodes with use of protected specimen brush and quantitative culture techniques. Am Rev Respir Dis 1989;139:877-84. [?zet]
  12. Craven DE, Steger KA. Epidemiology of nosocomial pneumonia: New perspectives on an old disease. Chest 1995; 108(Suppl 2):S1-S16.
  13. Brewer SC, Wunderink RG, Jones CB, Leeper KV. Ventilator-associated pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa. Chest 1996;109:1019-29.
  14. Erbay H, Yalc?n AN, Serin S, Turgut H, Tomatir E, Cetin B, et al. Nosocomial infections in intensive care unit in a Turkish university hospital: A 2 year survey. Intensive Care Med 2003;29:1482-8. [?zet]
  15. Snydman DR. Clinical implications of multidrug resistance in the intensive care unit. Scand J Infect Dis 1991;78:54-63.
  16. Goossens H. Susceptibility of multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa in intensive care units: Results from the European MYSTIC study group. Clin Infect Dis 2003;9:980-3. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  17. Sahm D. In vitro activity of doripenem. Clin Infect Dis 2009;49(Suppl 1):S11-S6. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  18. Dedhia HV, McKnight R. Doripenem: position in clinical practice. Expert Rev Anti Infect Ther 2009;7:507-14. [?zet]
  19. Ge Y, Wikler MA, Sahm DF, Blosser-Middleton RS, Karlowsky JA. In vitro antimicrobial activity of doripenem, a new carbapenem. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:1384-96. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  20. Jones RN, Huynh HK, Biedenbach DJ. Activities of doripenem (S-4661) against drug-resistant clinical pathogens. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:3136-40. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  21. Walsh F. Doripenem: a new carbapenem antibiotic a review of comparative antimicrobial and bactericidal activities. Ther Clin Risk Manag 2007;3:789-94. [?zet]
  22. Antony KB, Fishman NO, Linkin DR, Gasink LB, Edelstein PH, Lautenbach E. Clinical and microbiological outcomes of serious infections with multidrug-resistant gram-negative organisms treated with tigecycline. Clin Infect Dis 2008;46:567-70. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  23. Klompas M. Does this patient have ventilator-associated pneumonia? JAMA 2007;297:1583-93. [?zet]
  24. Bouza E, Burillo A. Advances in the prevention and management of ventilator-associated pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2009;22:345-51. [?zet]
  25. Canadian Critical Care Trial Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006;355:2619-30.
  26. Valencia M, Torres A. Ventilator-associated pneumonia. Curr Opin Crit Care 2009;15:30-5. [?zet]
  27. Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic ?blind? bronchoalveolar lavage fluid. Ann Rev Respir Dis 1991;143:1121-9. [?zet]
  28. Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Res Crit Care Med 2000;162:505-11. [?zet]
  29. Rea-Neto A, Youssef NCM, Tuche F, Brunkhorst F, Ranieri VM, Reinhart K, et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: A systematic review of the literature. Crit Care 2008;12:R56.
  30. Lisboa T, Seligman R, Diaz E, Rodriguez A, Teixeira PJ, Rello J. C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2008;36:166-71. [?zet]
  31. Paul M, Soares-Weiser K, Leibovici L. Beta lactam monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside combination therapy for fever with neutropenia: Systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:1111-5. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  32. Safdar N, Handelsman J, Maki DG. Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in gram-negative bacteraemia? A meta-analysis. Lancet Infect Dis 2004;4:519-27. [?zet]
  33. Klibanov OM, Raasch RH, Rublein JC. Single versus combined antibiotic therapy for gram negative infections. Ann Pharmacother 2004;38:332-7. [?zet]
  34. Paul M, Silbiger I, Gronzinsky S, Soares-Weiser K, Leibovici L. Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis. Cochrane Database Syst Rev CD003344. [?zet]
  35. Bliziotis IA, Samonis G Vardakas KZ, Chrysanthopoulou S, Falagas ME. Effect of aminoglycoside and beta-lactam combination therapy versus beta-lactam monotherapy on the emergence of antimicrobial resistance: A meta-analysis of randomised, controlled trials. Clin Infect Dis 2005;41: 149-58. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  36. Garnacho_Montero J, Sa-Borges M, Sole-Violan J, Barcenilla F, Escoresca-Ortega A, Ochoa M, et al. Optimal management therapy for Pseudomonas aeruginosa ventilator-associated pneumonia: An observational multicenter study comparing monotherapy with combination antibiotic therapy. Crit Care Med 2007;35:1888-95. [?zet]
  37. Chastre J, Wunderink R, Prokocimer P, Lee M, Kaniga K, Friedland I. Efficacy and safety of intravenous infusion of doripenem versus imipenem in ventilator-associated pneumonia: A multicenter randomized study. Crit Care Med 2008;36:1089-96. [?zet]
  38. Rea-neto A, Niederman M, Lobo SM, Schroeder E, Lee M, Kaniga K, et al. Efficiency and safety of doripenem versus piperacillin/tazobactam in nosocomial pneumonia: A randomized, open-label, multicenter study. Curr Med Res Opin 2008;24:2113-26. [?zet]
  39. Jenkins SG, Fisher AC, Peterson JA, Nicholson SC, Kaniga K. Meta-analysis of doripenem vs comparators in patients with Pseudomonas infections enrolled in four phase III efficiency and safety clinical trials. Curr Med Res Opin 2009; 25:3029-36. [?zet]
  40. Dellit TH, Chan JD, Skerrett SJ, Nathens AB. Development of a guideline for the management of ventilator-associated pneumonia based on local microbiological findings and impact of guideline on antimicrobial use practices. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:525-33. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  41. Joffe AR, Muscedere J, Marshall JC, Su Y, Heyland DK; Canadian Critical Care Trials Group. The safety of targeted antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia: A multicenter observational study. J Crit Care 2008;23:82-90. [?zet]
  42. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: A randomized trial. JAMA 2203;290:2588-98. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  43. Seligman R, Meisner M, Lisboa TC, Hertz FT, Filippin TB, Fachel JM, et al. Decreases in procalcitonin and C-reactive protein are strong predictors of survival in ventilator-associated pneumonia. Crit Care 2006;10:R125. [?zet]
  44. Ramirez P, Garcia MA, Ferrer M, Aznar J, Valencia M, Sahuquillo JM, et al. Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2008;31:356-62. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  45. Shorr AF, Cook D, Jiang X, Muscedere J, Heyland D; Canadian Critical Care Trials Group. Correlates of clinical failure in ventilator-associated pneumonia: Insights from a large, randomized trial. J Crit Care 2008;23:64-73. [?zet]

Yaz??ma Adresi/Address for Correspondence

Do?. Dr. M. Arzu YETK?N

SB Ankara Numune E?itim ve

Ara?t?rma Hastanesi

2. ?nfeksiyon Hastal?klar? ve

Klinik Mikrobiyoloji Klini?i

06100 Samanpazar?, Ankara-T?rkiye

E-posta: arzumyetkin@yahoo.com

Yazd?r