Yazd?r

Adrenal Yetmezlik: Tan? ve Tedavi Algoritmas?

?zkan VARAN1, Alper G?RLEK2


1 Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, Ankara, T?rkiye

Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Hacettepe, Ankara, Turkey

2 Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, Endokrinoloji ?nitesi,

Ankara, T?rkiye

Endocrinology Unit, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Hacettepe,

Ankara, Turkey

?ZET

Adrenal yetmezlik hayat? tehdit eden bir hastal?kt?r. Adrenal bezlerin hasarlanmas?na ba?l? olarak primer adrenal yetmezlik ve hipotalamo-hipofizer aks?n hasarlanmas?na ba?l? olarak sekonder-tersiyer adrenal yetmezlik g?r?lebilir. Adrenal yetmezlik ilk olarak 1855 y?l?nda Thomas Addison taraf?ndan tan?mlanm??t?r. Tan? ve klinik tedavi hayati ?neme sahiptir. Klinisyenler adrenal yetmezlik semptomlar?na kar?? her zaman uyan?k ve dikkatli olmal?d?r.?

Anahtar Kelimeler: Adrenal yetmezlik, R?latif adrenal yetmezlik, Yo?un bak?m.

Geli? Tarihi: 20/10/2010 • Kabul Edili? Tarihi: 25/10/2010

ABSTRACT

Adrenal Insufficiency, Diagnosis and Treatment: A Systemic Review

Adrenal insufficiency is a life-threatening disorder that may result from either primary adrenal failure or secondary adrenal disease due to impairment of the hypothalamic-pituitary axis. Adrenal insufficiency was first described in 1855 by Thomas Addison. Diagnosis and clinical management of this condition are critical, and physicians in all areas of medicine should be aware of the causes, signs, and symptoms associated with? adrenal insufficiency.

Key Words: Adrenal insufficiency, Relative adrenal insufficiency, Critical illness.

Received: 20/10/2010 • Accepted: 25/10/2010

Thomas Addison 1855 y?l?nda yorgunluk, hiperpigmentasyon ve ?l?mle sonu?lanan bir durum tespit etmi? ve bu durumun adrenal bezin harabiyetine ba?l? oldu?unu tan?mlam??t?r (1).

Adrenal bez organizman?n strese yan?t?nda olduk?a ?nemli bir rol oynar. Hipotalamo-pituiter-adrenal sistemin herhangi bir seviyesinde hormon sentez veya salg?lamas?nda bir yetmezlik ortaya ??kmas? durumunda adrenal korteks hipofonksiyonuna yol a?ar. Adrenal yetmezlik primer, sekonder veya tersiyer ?ekilde ortaya ??kabilir. Adrenal yetmezlik ?ok farkl? klinik tablolara yol a?abilir. Tan?da gecikilmesi halinde hastan?n ?l?m?ne yol a?abilir.

Primer adrenal yetmezli?in en yayg?n sebebi otoimm?n adrenal hastal?kt?r. Ancak geli?memi? ve geli?mekte olan ?lkelerde t?berk?loz hala ?nemli sebepler aras?ndad?r. Ancak artan AIDS gibi imm?n sistemi etkileyen hastal?klara ra?men geli?mi? ?lkelerde de t?berk?loz, adrenal yetmezlikte ?nemini korumaktad?r. T?berk?loz T?rkiye'de de primer adrenal yetmezli?in ?nemli sebeplerindendir.

Sekonder adrenal yetmezli?in en s?k sebebi hipotalamik-hipofizer b?lgenin t?m?rleridir. T?m?r genellikle kitlenin b?y?mesi veya cerrahi sonucu geli?en panhipopituitarizm ile birliktedir. Adrenal yetmezlik sebepleri Tablo 1'de g?sterilmi?tir.


Tablo 1

TANI

Adrenal yetmezli?in klinik semptomlar? sinsi ba?lang??l? ve ??pheli olabilir. Klinik prezentasyon hastal???n akut veya kronik ba?lang?? olup olmamas?na g?re de?i?ir. Adrenal yetmezlik tan?s?, klinik ??phe ile ba?lar. Adrenal bezlerin %90'? harap olduktan sonra klinik belirtiler g?r?l?r.

Akut adrenal yetmezli?i olan hastalarda tipik olarak a??r hipotansiyon veya hipovolemik ?ok, akut kar?n a?r?s? ve ate? vard?r. Bu hastalar, akut kar?nla kar??t?r?labilir. Tip 1 diyabetli hastalarda tekrarlayan hipoglisemiler adrenal yetmezli?i d???nd?rmelidir. Adrenal yetmezlikli hastalar infeksiyon, travma gibi streslere maruz kald?klar?nda genel durumlar? h?zla bozulabilir. ?zellikle yo?un bak?m gerektiren hastalarda diren?li hipotansiyon ve genel durum bozuklu?unda adrenal yetmezlik d???n?lmelidir. Klinik ve laboratuvar bulgular Tablo 2'de ?zetlenmi?tir.


Tablo 2

Kronik adrenal yetmezli?in ba?l?ca semptomu yorgunluktur. Kilo kayb?, bulant? ve i?tahs?zl??a, kas ve eklem a?r?lar?na yol a?ar. Bu semptomlar?n ?o?u nonspesifiktir. Gastrointestinal ?ikayetler en erken ortaya ??kan semptom olabilir. Adrenal yetmezlik depresyon ve anoreksiya nevroza ile kar??abilir. Sekonder adrenal yetmezlik ?o?unlukla hipofizle ilgili bir hastal?k hikayesi olmas? durumunda d???n?lebilir. Hiperpigmentasyon primer adrenal yetmezli?in olduk?a s?k g?r?len ve spesifik bulgusudur. Hiperpigmentasyonun sebebi ACTH ve pomc peptidlerinin derideki melanositleri stim?le etmesidir. Pigmentasyon en ?ok g?ne? g?ren yerlerde g?r?l?r. Steroid replasman?n ard?ndan hiperpigmentasyon geriler. Sekonder adrenal yetmezlik olan hastalarda ise deri soluktur. Primer adrenal yetmezlikte tuz a?l???na s?k rastlan?r.

Hastal???n ba?lang?? d?nemlerinde strese kortizol yan?t? yeterli d?zeyde olmamas?ndan dolay? ?abuk yorulma, a?l?k hipoglisemisi ve post?ral hipotansiyon s?k g?r?l?r. ??tahs?zl?k, bulant? ve kusma s?k g?r?len belirtilerdendir. Genel bir d??k?nl?k hali ve kilo kayb? vard?r. Genel anesteziklere kar?? a??r? hassasiyet g?r?l?r.

Glukokortikoid eksikli?i durumunda vask?ler adrenerjik tonus azal?r ve hipovoleminin eklenmesiyle kollaps ve ?ok meydana gelebilir. Seks?el hormonlar?n sentezinin azalmas?na ba?l? olarak aksiller ve pubik k?llarda d?k?lmeler, libido azalmas?, yayg?n miyalji ve artralji ?ikayetleri g?r?lebilir. Uzun s?ren ?iddetli adrenal yetmezlik olgular?nda organik beyin sendromu g?r?lebilir. Adrenol?kodistrofi olgular?nda n?rolojik belirtiler olu?abilir.

Sekonder adrenal yetmezlik olgular?nda halsizlik, ?abuk yorulma, hipoglisemi ve miyalji gibi semptomlar daha ?n plandad?r. Gastrointestinal semptomlar primer adrenal yetmezlikte daha fazla g?r?l?r. Bu durum gastrointestinal semptomlar?n elektrolit bozukluklar?yla birlikte oldu?unu d???nd?r?r. Sekonder adrenal yetmezlik t?m?re ba?l? ise, t?m?r bas?s?na ba?l? semptomlar g?r?lebilir. Sekonder adrenal yetmezli?inde mineralokortikoid eksikli?i olmaz. Bu nedenle hipotansiyon ve ?ok daha az g?r?l?r. ?zole ACTH eksikli?inde hipoglisemi s?kl?kla ilk belirtidir. Adrenal yetmezli?in akla gelmesi gerekti?i durumlar Tablo 3'te verilmi?tir.


Tablo 3

Adrenal yetmezlik tan?s?n? koymak i?in ilk olarak d???k kortizol seviyesi tespit edilmelidir. ?kinci a?amada ACTH eksikli?i durumu ve mineralokortikoid sekresyon durumu g?zden ge?irilmeli, ???nc? a?amada ise yetmezlik yapan primer neden ara?t?r?lmal?d?r (2).

Serum kortizol seviyesi sabah saatlerinde g?n?n di?er saatlerine g?re daha fazlad?r. Sabah ?l??len serum kortizol seviyesinin 3 ?g/dL?nin alt?nda olmas? durumunda adrenal yetmezlik kesin olarak d???n?lmelidir. Bu d?zeyin 10 ?g/dL?nin alt?nda olmas? durumunda adrenal yetmezlik olas?l??? akla getirilmelidir (3,4). Ayn? ?ekilde, sabah 08:00'da ?l??len t?k?r?k kortizol konsantrasyonu 5.8 ng/dL'nin ?zerine gelirse adrenal yetmezlik olmad??? kabul edilebilir. Ancak t?k?r?k kortizol konsantrasyonunun 1.8 ng/dL'nin alt?nda gelmesi halinde y?ksek oranda adrenal yetmezlikten s?z edilebilir. Yap?lan bir ?al??mada, adrenal yetmezlik s?n?r? i?in serum kortizol seviyesi 5 ?g/dL olarak al?nd???nda ?zg?ll??? %100 duyarl?l??? %36 olarak bulunmu?tur. S?n?r 10 ?g/dL olarak belirlendi?inde ise ?zg?ll?k %72 duyarl?l?k %62 olmaktad?r (5). Bu nedenle, sabah d???k serum kortizol seviyesi adrenal yetmezlik tan?s? koymak i?in tek ba??na yeterli de?ildir.

Serumdaki kortizol?n %90'? kan proteinlerine ba?l? durumdad?r; bunlar ba?l?ca kortikosteroid ba?layan globulin (corticosteroid binding globulin, CBG) ve albumindir. Serbest serum kortizol? biyolojik olarak aktif formu olu?turur. Bu nedenle serbest kortizol seviyesinin ?l??m? kortizol fizyolojisini ve eksikli?ini anlamakta daha yararl? olabilir. Yap?lan bir ?al??mada, adrenal fonksiyonlar? normal olan yo?un bak?m hastalar?n?n %40'?nda serum kortizol seviyesi d???k bulunmu?tur. Bu yo?un bak?m hastalar?nda total protein seviyeleri de d???kt?r (6).

?A?ikar adrenal yetmezlikte idrarda serbest kortizol seviyesi d???k bulunur, ancak adrenal yetmezlik tan?s? konulurken idrarda kortizol ?l??m? kullan?lmaz.

Bazal ACTH ?l??m? adrenal yetmezlik sebeplerinin ay?r?c? tan?s?nda ?nemlidir. Primer adrenal yetmezlikte ACTH d?zeyleri ?ok y?ksektir, sekonder ve tersiyer adrenal yetersizlikte ACTH d?zeyi d???kt?r ve 10 pg/mL d?zeyinin alt?nda bulunur. Bu nedenle tedaviye ba?lamadan ?nce plazma ACTH seviyesinin ?l??lmesi gereklidir. Aksi takdirde, tedaviye ba?land?ktan sonra ACTH bask?lan?r ve primer-sekonder ay?r?m? yap?lamaz. Bazal ACTH ?l??m?n?n yan?nda serum aldosteron ve renin konsantrasyonu ?l??lebilir. Primer adrenal yetmezlikte serum aldosteron seviyesi d??er, plazma renin konsantrasyonu ve renin aktivitesi artar. Sekonder adrenal yetmezlikte mineralokortikoid hormonlar etkilenmez, ancak uzun s?reli ACTH eksikli?i durumunda da mineralokortikoidler etkilenebilir.

Kuvvetli adrenal yetmezlik d???n?len hastalarda veya acil tedavi ba?lanmas? gereken durumlarda, tedaviye ba?lamadan ?nce serum kortizol ve ACTH konsantrasyonlar? ?l??lmelidir. Aksi takdirde, tedaviden sonra d?zeyleri etkilenebilir. Serum aldosteron ve renin ?l??m? i?in ?rnekler, e?er imkan varsa, al?nabilir.

Geleneksel olarak adrenal yetmezlik tan?s? k?sa ACTH uyar? testi yap?larak konulur. G?n?n herhangi bir saatinde uygulanabilir. Bazal kortizol seviyesi ?l??ld?kten sonra 250 ?g ACTH (cosyntropin) intraven?z uygulanarak 30, 45 ve 60. dakikalarda kortizol ?l??m? yap?l?r. Otuz, 45 ve 60. dakikalar?n herhangi birisinde kortizol de?erinin 18 ?g/dL'nin ?zerinde bulunmas? adrenal yetmezlik tan?s?n? ekarte ettirir (7). Bunun alt?ndaki de?erler adrenal yetmezlik tan?s?n? koydurur ancak primer-sekonder ay?r?m?n? yapmak i?in yeterli olmaz. Primer adrenal yetmezlikte ACTH uyar?m?na ra?men kortizol artmaz. ACTH eksikli?ine ba?l? olarak geli?en sekonder adrenal yetmezlikte adrenal bezde atrofi geli?ti?inden ekzojen ACTH uyar?m?na yan?t al?namaz. K?sa ACTH testi normal olan hastalarda kronik parsiyel hipofizer k?kenli adrenal yetmezlik tan?s? d??lanamaz (8).

Birka? hafta ?nce ba?lam?? hipofizer k?kenli adrenal yetmezlik durumunda da ACTH testi normal olarak bulunabilir, ??nk? bu d?nemde adrenal bezde tam olarak atrofi g?r?lmez. Bu durumda g?venilecek test ins?lin hipoglisemi ve metirapon testidir (9).

Adrenal kriz esnas?nda gecikme kabul edilemeyece?inden, adrenal yetmezlik ??phesi kuvvetli ise, serum kortizol, bazal ACTH ve elektrolitler al?nd?ktan sonra deksametazon ve izotonik sodyum klor?r ile tedaviye ba?lan?r, bu arada deksametazon tedavisi ba?land?ktan 1-2 g?n i?inde ACTH uyar? testi de yap?l?r.

Son zamanlarda, d???k dozla yap?lan k?sa ACTH uyar? testinin (1 ?g ACTH) y?ksek dozla yap?lan ACTH uyar? testinden (250 ?g ACTH) sekonder adrenal yetmezlik tan?s? koymada daha ?st?n oldu?u d???n?l?yor. Parsiyel adrenal yetmezlik tan?s?n? daha hassas ?ekilde g?sterebildi?i d???n?lmektedir (8). D???k doz ACTH testinin adrenal bezler i?in daha fizyolojik bir uyar? oldu?u d???n?lmektedir. Otuzuncu dakikadaki kortizol art??? 1 ?g veya 250 ?g ACTH uyar?s?nda hep ayn? ?ekilde sonu? vermektedir. Uzun s?re glukokortikoid kullanan hastalarda 250 ?g'l?k ACTH uyar?s? ile normal yan?t al?n?rken, 1 ?g'l?k uyar? ile kortizol art??? d???k kalmaktad?r.

Uzam?? ACTH uyar? testi ile primer ve sekonder adrenal yetmezlik ay?r?m? yap?labilir. Ekzojen olarak ACTH sekiz saat boyunca inf?zyonla veya iki g?n ?st ?ste ACTH inf?zyonu verilerek yap?l?r. Primer adrenal yetmezlikte kortizol hi? artmaz, sekonder ve tersiyer adrenal yetmezlikte atrofik adrenaller gittik?e artan ?ekilde kortizol sekresyonuna ba?lar (10). Hastaneye yat?? ?art? ve pahal? bir test olmas? nedeniyle nadir uygulanan bir testtir.

CRH (kortikotropin Sal?c? Hormon; Corticotrophin Releasing Hormon) uyar? testi sekonder ve tersiyer adrenal yetmezlik ay?r?m?nda kullan?labilir. Sekonder adrenal yetmezlikte CRH'ye ACTH yan?t? al?namad??? halde, tersiyer yetmezlikte ACTH daha ge? ve abart?l? bir ?ekilde yan?t verir (11).

?ns?lin tolerans testi hipotalamus-hipofiz-adrenal aks?n?n strese yan?t?n? de?erlendiren en de?erli ve ak?lc? testtir. ?ns?lin hipoglisemisi stres meydana getirerek CRH ve ACTH art??? yarat?r. E?er kortizol de artabiliyorsa, t?m aks sa?lam demektir. Test g?venlidir, ancak hastan?n n?bet, kardiyovask?ler ve serebrovask?ler hastal?k ?yk?s? varsa ka??n?lmal?d?r. Hastaya en az sekiz saatlik a?l?ktan sonra ins?lin 0.1 U/kg dozunda verilir. ?ns?lin yap?lmadan ve yap?ld?ktan 30 ve 45. dakikada kan ?rnekleri al?n?r. Kan ?ekerinin 40 mg/dL?nin alt?na d??mesi ve hipoglisemi belirtilerinin olmas? gereklidir. E?er hipoglisemi olmazsa ayn? dozdan ins?lin tekrarlan?r. Hipoglisemi meydana geldikten sonra kortizol 20 ?g/dL'nin ?zerine ??kar. E?er kortizol d?zeyi bazal kortizole g?re 8 ?g/dL artmazsa adrenal aks?n herhangi bir yerinde sorun var demektir. Plazma ACTH art??? 100 pg/dL?nin ?zerinde olmal?d?r (12).

Direkt abdomen grafilerde t?berk?loza ba?l? olarak geli?en adrenal bezlerde kalsifikasyonlar g?r?lebilir. Abdomen bilgisayarl? tomografide kalsifikasyonlar g?r?lebilir ve t?berk?loz, sitomegalovir?s infeksiyonu, adrenal hemoraji ve adrenal kitleye ba?l? olarak adrenal bezlerin b?y?d??? g?r?lebilir. Kanser tan?s? i?in bilgisayarl? tomografi e?li?inde perk?tan ince i?ne biyopsisi yap?labilir. Otoimm?n adrenal yetmezlikte adrenal bezler b?y?memi?tir. Sekonder ve tersiyer adrenal yetmezlikte kraniyal manyetik rezonans g?r?nt?leme ile g?r?nt?leme yap?labilir.

Adrenal yetmezlik tan? algoritmas? ?ekil 1'de g?r?lmektedir.


?ekil 1

TEDAV?

Akut adrenal yetmezlik (adrenal kriz) hayat? tehdit eden bir durumdur ve acil m?dahale gereklidir. ?lk olarak yap?lmas? gereken hipotansiyon ve elektrolik bozuklu?unun d?zeltilmesidir. 2-3 L izotonik sodyum klor?r veya hipoglisemi varl??? g?z ?n?nde bulundurularak %5 dekstroz verilmelidir. Kortizol ve ACTH i?in ?rnek al?nd?ktan sonra deksametazon 4 mg veya hidrokortizon 100 mg intraven?z olarak verilmelidir. Hidrokortizon ile her alt? saatte bir olmak ?zere 100 mg ile devam edilmelidir. Tedavinin ba??nda mineralokortikoid verilmesi gereksizdir, ??nk? hidrokortizonun bir miktar mineralokortikoid etkisi de vard?r. Asidoz ve hiperpotasemi i?in ayr? bir tedavi gerekmez.

?lk m?dahaleden sonra akut adrenal yetmezli?i tetikleyen etkenler bulunmal?d?r ve tedavileri sa?lanmal?d?r. Kritik durum toparland?ktan sonra adrenal yetmezlikten ??phe varsa ACTH uyar? testi yap?labilir. Stres durumu ortadan kald?r?ld?ktan sonra dozlar her g?n yar?ya indirilerek alt? saatte bir verilmeye devam edilir. Dozlar azalt?ld?ktan sonra be?inci g?nde, g?nde ?? defa olmak ?zere 10 mg hidrokortizon idame tedavisine devam edilir. E?er stres durumu ortadan kalkmam??sa alt? saatte bir 100 mg hidrokortizon uygulamas?na devam edilir. Primer adrenal yetmezlik hastalar?nda kortizol dozu 100 mg'a indirildikten sonra tedaviye mineralokortikoid eklenmelidir. Fludrokortizon 0.1 mg verilmesi tedavi i?in yeterlidir. Sekonder veya tersiyer adrenal yetmezlik tedavisinde mineralokortikoid verilmesine gerek yoktur. Bu nedenle sekonder ve tersiyer adrenal yetmezlikte e? de?er dozda deksametazon ve prednizolon ile tedavi edilebilir.

Kronik primer adrenal yetmezlik hastalar?nda ya?am boyu glukokortikoid ve mineralokortikoid idame tedavisi gereklidir. Kronik adrenal yetmezlik hastalar?n?n hafif veya a??r hastal?k durumunda ne yapaca??n? ve bir sa?l?k kurulu?una ne zaman ba?vurmas? gerekti?ini bilmesi gereklidir. Bu nedenle hastalar?n yanlar?nda bilgilendirici bir not ve parenteral formda glukokortikoid bulunmal?d?r. ?dame tedavisi olarak g?nde toplam 30 mg hidrokortizon 2-3 doza b?l?nerek verilir. Dozun ??te ikisi sabah saatlerinde ??te biri ??leden sonra saat 16:00 civar?nda verilir. B?ylece sirkadyen ritim taklit edilir. Daha ge? saatte verilmesi uyku bozuklu?u gibi yan etkilere neden olabilir.

Baz? yay?nlar prednizon, prednizolon veya deksametazon ile daha fizyolojik bir replasman sa?lanabilece?i ve sirkadyen ritmi daha iyi taklit edilebilece?ini g?stermi?tir. ACTH?nin daha iyi bask?lanabilece?ini ?ne s?rm??lerdir (13).

Fenitoin, barbit?rat, rifampin, mitotan ve aminoglutemid alan hastalarda ve obez hastalarda doz art?r?m? gereklidir. Doz ayarlamas?nda klinik durum, i?tah ve ACTH d?zeyi (80 pg/dL'nin ?zerinde doz art?r?lmal?d?r) dikkate al?nmal?d?r. A??r? kilo al?m?, cushingoid belirtiler ve ACTH'nin 4 pg/dL'nin alt?na inmesi durumunda doz azalt?lmal?d?r. Osteoporoz a??s?ndan dikkatli olunmal?d?r.

Primer adrenal yetmezlik tedavisinde mineralokortikoid replasman? gereklidir. Fludrokortizon 0.1 mg/g?n dozunda ba?lan?r ve gerekirse art?r?l?r. Monit?rizasyon post?ral hipotansiyon, serum potasyum d?zeyi ve plazma renin aktivitesiyle yap?l?r. Hipertansiyon, hipopotasemi ve ?dem durumunda doz azalt?l?r. Esansiyel hipertansiyonu olan hastalarda di?retik verilmemeli ve mineralokortikoid dozu azalt?lmal?d?r.

Baz? ?al??malar primer adrenal yetmezli?i olan kad?n hastalarda g?nl?k 50 mg DHEA tedavisinin ya?am kalitesini ve duygudurumu d?zenledi?ini ?ne s?rm??lerdir. Bu nedenle kad?nlarda androjen replasman? ?nerilebilir.

Hafif ate?li veya stres durumunda ilk g?nlerde glukokortikoid dozu 2-3 kat art?r?l?r, mineralokortikoid dozu de?i?tirilmez. Orta derece a??r hastal?k durumunda g?nde iki kez hidrokortizon oral ve intraven?z olarak verilir. A??r hastal?k durumunda intraven?z olarak 100 mg hidrokortizon 8 saatte bir yap?l?r. Hasta iyile?tik?e g?nl?k doz bir ?nceki g?n?n yar?s?na indirilir. Endoskopi gibi stresli tetkik durumlar?nda giri?imden ?nce 100 mg intraven?z hidrokortizon yap?l?r. Cerrahi giri?imler s?ras?nda ameliyata al?nmadan ?nce 100 mg hidrokortizon yap?l?r. Uyanma odas?nda 50 mg daha yap?l?r. Daha sonraki 24 saat boyunca alt? saatte bir 50 mg devam edilir. Daha sonra doz azalt?l?r. B?y?k cerrahi giri?imlerde ameliyattan ?nce 100 mg hidrokortizon yap?l?r. ?lk 24 saatte her sekiz saatte bir 100 mg hidrokortizon ile tedaviye devam edilir.

R?LAT?F ADRENAL YETMEZL?K

Serum kortizol d?zeyinin normal olmas?na ra?men kritik hastal?klar gibi stres durumlar?nda kortizol d?zeyinin yeterli d?zeyde yan?t verememesi durumu r?latif adrenal yetmezlik olarak adland?r?l?r. Vital fonksiyonlar?n korunmas? mekanik ve farmakolojik destek gerektiren durumlar kritik hastal?k durumu olarak adland?r?l?r.

Glukokortikoidler strese adaptasyonda ?nemli role sahiptir ve hemodinamik stabiliteyi sa?lar. Normal adrenokortikal fonksiyonlar hayat?n devam? i?in ?nemli bir role sahiptir. Adrenal yetmezlik septik ?ok patogenezinde ?nemli bir yer tutar. Adrenal bezlere yetersiz kan ak?m?, adrenal ve hipofizer fonksiyonlar?n bask?lanmas?n? sa?layan mediyat?rlerin salg?lanmas? patogenezde ?nemli role sahiptir. Etyoloji, belirti ve bulgular? adrenal yetmezlikle ayn?d?r.

Bazal kortizol seviyesi 15 ?g/dL'nin alt?nda olan kritik hastalarda farmakolojik tedaviye ba?lanmal?d?r. 15-34 ?g/dL aras?nda olan kortizol d?zeylerinde ACTH uyar? testi yap?lmal?d?r. Bazal seviyeden 9 ?g/dL art?? olan hastalarda adrenal yetmezlikten uzakla??lmal?d?r. 9 ?g/dL'nin alt?nda kalmas? durumunda ise farmakolojik tedaviye ba?lamak mant?kl? olacakt?r (14,15).

Katekolamin ve s?v? deste?ine ra?men refrakter septik ?ok ve uygulanan destekleyici tedaviye ra?men 48 saat boyunca yan?t al?namayan akut solunum s?k?nt?s? sendromu hastalar?nda glukokortikoid tedavisi d???n?lmelidir (200 mg hidrokortizon veya 40 mg metilprednizolon). Tedavi yedi g?n s?reyle verilmeli ve daha sonra doz azalt?larak kesilmelidir (16). "American College of Critical Care Medicine"a g?re kortizol ve ACTH de?erlerinden ba??ms?z olarak katekolamin refrakter septik ?ok hastalarda steroid tedavisi d???n?lmelidir (17). Yap?lan bir ?al??maya g?re kortizol d?zeyi d???k olan septik ?ok hastalar?n?n sa?kal?m oran? daha y?ksek bulunmu?tur (18). Bu durum, kritik hastalarda strese yan?t olarak artan kortizol?n sa?kal?m a??s?ndan daha ?nemli oldu?unu g?stermektedir. Yap?lan bir ?al??mada, erken hidrokortizon tedavisi alan septik ?ok hastalar?n?n ?ok tedavisine yan?t? daha iyi olmu?tur. Ancak mortalite a??s?ndan fark bulunamam??t?r. Bu durum, yeni geli?en infeksiyonlara ve septik ?oka ba?lanm??t?r (19). Sonu? olarak; kritik hastalarda glukokortikoid terapisi ?ok tedavisinde anlaml? bir iyile?me sa?larken, mortalite a??s?ndan anlaml? fark yaratmamaktad?r.

KAYNAKLAR

  1. Addison T. On the constitutional and local effects of disease of the supra-renal capsules. London: Highley 1855.t
  2. Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med 1996; 335:1206.
  3. H?gg E, Asplund K, Lithner F. Value of basal plasma cortisol assays in the assessment of pituitary-adrenal insufficiency. Clin Endocrinol (Oxf) 1987;26:221. [?zet]
  4. Jenkins D, Forsham PH, Laidlaw JC, Reddy WJ, Thorn GW. Use of ACTH in the diagnosis of adrenal cortical insufficiency. Am J Med 1955;18:3.
  5. Erturk E, Jaffe CA, Barkan AL. Evaluation of the integrity of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis by insulin hypoglycemia test. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2350. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  6. Amir H, Hamrahian MD, Tawakalitu S, Oseni MD, Baha M, Arafah MD. Measurements of serum free cortisol in critically ill patients. N Engl J Med 2004;350:1629-38. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  7. Speckart PF, Nicoloff JT, Bethune JE. Screening for adrenocortical insufficiency with cosyntropin (synthetic ACTH). Arch Intern Med 1971;128:761-3.
  8. Streeten DH, Anderson GH Jr, Bonaventura MM. The potential for serious consequences from misinterpreting normal responses to the rapid adrenocorticotropin test. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:285. [?zet]
  9. Cunningham SK, Moore A, McKenna TJ. Normal cortisol response to corticotropin in patients with secondary adrenal failure. Arch Intern Med 1983;143:2276. [?zet]
  10. Rose LI, Williams GH, Jagger PI, Lauler DP. The 48-hour adrenocorticotrophin infusion test for adrenocortical insufficiency. Ann Intern Med 1970;73:49.
  11. Taylor AL, Fishman LM. Corticotropin-releasing hormone. N Engl J Med 1988;319:213.
  12. Gibney J, Healy ML, Smith TP, McKenna TJ. A simple and cost-effective approach to assessment of pituitary adrenocorticotropin and growth hormone reserve: combined use of the overnight metyrapone test and insulin-like growth factor-I standard deviation scores. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3763. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  13. Debono M, Ross RJ, Newell-Price J. Inadequacies of glucocorticoid replacement and improvements by physiological circadian therapy. Eur J Endocrinol 2009;160:719. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  14. Bouachour G, Tirot P, Varache N, Govello JP, Harry P, Alquier P. Hemodynamic changes in acute adrenal insufficiency. Intensive Care Med 1994;20:138-41. [?zet]
  15. Jacobs HS, Nabarro JD. Plasma 11-hydroxycorticosteroid and growth hormone levels in acute medical illnesses. Br Med J 1969;2:595-8. [?zet] [PDF]
  16. Paul E, Marik MD. FCCP Critical illness-related corticosteroid insufficiency. Chest 2009;135:181-93.
    [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  17. Marik PE, Pastores SM, Annane D, Meduri GU, Sprung CL, Arlt W, et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med? 2008;36:1937-49. [?zet]
  18. Bendel S, Karlsson S, Pettil? V, Loisa P, Varpula M, Ruokonen E; Finnsepsis Study Group. Free cortisol in sepsis and septic shock. Anesth Analg 2008;106:1813-9. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  19. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, F.R.C.P, Freivogel K, Weiss YG, BenbenishtyJ, Kalenka A, Forst H, Laterre PF, Reinhart K, Cuthbertson BH, PayenD, Briegel J, for the CORTICUS Study Group. [?zet] [Tam Metin] [PDF]

Yaz??ma Adresi/Address for Correspondence

Prof. Dr. Alper G?RLEK

Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi

?? Hastal?klar? Anabilim Dal?

Endokrinoloji ?nitesi

S?hhiye, Ankara-T?rkiye

E-posta: agurlek2001@yahoo.com

Yazd?r