Yazd?r

Yan?k Yo?un Bak?ma Özel Sorunlar ve Yönetimi

Afife Ayla KABALAK1


1 SB Ankara Numune E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini?i,

Ankara, Türkiye

Clinic of Anesthesiology and Reanimation, Ankara Numune Training and Research Hospital,

Ankara, Turkey

?ZET

A??r yan?k yaralanmalar? tedavisi üzerine, cerrahi, anestezi ve yo?un bak?mdaki modern geli?melerin büyük etkisi vard?r. Yan?k hasar? hipovolemik ?ok, çoklu organ yetmezli?i, sepsis ve yetersiz beslenmeye neden olabilir. Mortalite ve morbidite hastan?n ya??, yan???n boyutu ve inhalasyon yaralanmas?n?n varl???yla ili?kilidir. ?nflamatuvar mediyatör yan?t, immünsüpresyonun derecesinde oldu?u gibi yan?k alan?n?n boyutuyla artar. ?mmünsüpresyonda art??la birlikte aç?k yaran?n büyüklü?ü bakteriyel kolonizasyonu art?r?r ve bu durum ya?am? tehdit eden infeksiyon riskinin artmas?yla sonuçlan?r. ?nhalasyon yaralanmas? yo?un s?v? resüsitasyonuyla ?iddetlenen pulmoner disfonksiyona neden olur. Orta ve ciddi yan?k hastalar?, yaralar? iyile?ip tam bir düzelme olana kadar ya?am? sürdürmek amaçl? organ deste?inin ve yo?un izleminin yap?ld??? özel ünitelerde kritik bak?m gerektirir. Bir hem?ire ekibiyle i? birli?i içindeki tam zamanl? bir yan?k yo?un bak?m ünitesi t?bbi yöneticisi (özellikle anestezist), yo?un bak?m ünitesi ve hastanede kal?? süresini belirgin ölçüde azalt?r ve hasta ölümlerini önler.

Anahtar Kelimeler: Yan?k hasar?, Yo?un bak?m, Komplikasyon, Yönetim.

Geli? Tarihi: 06/01/2012 • Kabul Edili? Tarihi: 14/01/2012

ABSTRACT

Burn Intensive Care and Management of Special Problems

Modern advances in surgery, anesthesia, and critical care are a great impact on the treatment of severe burn injuries. Burn injury may cause to hypovolemic shock, multiorgan failure, sepsis, and malnutrition. Morbidity and mortality are related to age of the patient, burn size, and the presence of an inhalation injury. The inflammatory mediator response also increases with burn size as does the degree of immunosuppression. Bacterial colonization increases with the size of the open wound and, in conjunction with the increase in immunosuppression, results in increased risk of life-threatening infection. Inhalation injury causes pulmonary dysfunction that is exacerbated by the large fluid resuscitation required following major burn injury. Moderate to seriously burned patients require critical care in specialised units for intensive monitoring and life-sustaining organ support until the patients recover and the wounds are healed. The presence of a full-time burn intensive care unit medical director (especially anaesthetist), in partnership with a team nurses, can significantly decrease the length of both intensive care unit and hospital stays and prevent patient deaths.

Key Words: Burn injury, Intensive care, Complication, Management.

Geli? Tarihi: 06/01/2012 • Kabul Edili? Tarihi: 14/01/2012

Yan?k olgular?nda yo?un bak?m?n amac?; yan??a ba?l? ?okun, sistemik etkilerin, organ yetmezliklerinin ve infeksiyonun olu?umunu önlemektir. Yan?k ciddi bir travma olup ilk tedavi resüsitasyon oldu?undan yan?k yo?un bak?m üniteleri yeterli ve spesifik donan?ma, tecrübeli bir ekibe sahip olmal?d?r.

Derlemenin amac?; yan?k hasar?nda kar??la?abilece?imiz sorunlar? ve tedavi yöntemlerini yo?un bak?mc? gözüyle de?erlendirmektir.

Toplam vücut alan?na oranla yan?k alan?n?n %20'nin üzerinde oldu?u ikinci derece yüzeyel ve derin aras? (partial thickness) ve üçüncü derece (full thickness) yan?k durumlar?nda, ödem ve yan?k ?oku geli?me olas?l??? yüksektir. Yan?k ?okundaki akut fizyolojik de?i?iklikleri, tedavi modalitelerini ve komplikasyonlar? iyi tan?mlamak ve destek tedavilere erken dönemde ba?lamak, akut ve kronik süreçte beklenen sorunlar? önleyerek morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde azaltacakt?r (1).

Yan?k olgular?nda ilk 72 saatlik süreç, yan?k ?okunun önlenmesi gereken acil faz sürecidir. Ek bir travma söz konusu de?ilse bu süreçte resüsitasyonun iyi yönetilmesi yan??a ve resüsitasyona ba?l? komplikasyonlar? önleyecektir. E? zamanl? solunum yolu ödemi, inhalasyon yaralanmas?, akut akci?er hasar? (ALI), resüsitasyona ba?l? yüklenme, akci?er ödemi, kalp ve böbrek yetmezli?i bu dönemde en s?k kar??la?t???m?z sorunlard?r. Yan?k ?okunu takip eden kronik süreçte ise infeksiyon, ventilatörle ili?kili pnömoni (V?P), sistemik inflamatuvar yan?t sendromu (SIRS), akut solunum s?k?nt?s? sendromu (ARDS), multiorgan yetmezli?i, beslenme ve a?r? sorunlar? s?k ya?an?r (2,3).

SIVI-ELEKTROL?T, KOLLO?D RESÜS?TASYONU ve KOMPL?KASYONLARI

Yan?k ?oku iki döneme ayr?l?r; acil faz ve ak?? faz?. Acil faz 12 saat içerisinde ba?lar ve genellikle 72 saat sürer. Bu dönem kapiller permeabilitenin art??? ve hücresel de?i?ikliklerle karakterizedir. Kapiller permeabilitede art?? dola??ma sal?nan histamin, prostaglandin ve di?er vazoaktif maddelerin etkisiyle olur (2). Protein kayb? sonucu intravasküler plazma onkotik bas?nc?nda azalma, interstisyel onkotik bas?nçta artma kapiller kaç??? art?racakt?r. Hücre transmembran potansiyelindeki azalma hücre içine sodyum giri?ini art?rarak hem yan?k dokusunda hem de sa?lam dokuda hücresel ödemi art?r?r. Serbest oksijen radikallerinin art??? da doku y?k?m?n? ve kapiller kaç??? art?ran bir faktördür (2,4).

Yan?k yüzdesi ve derinli?ine göre hastada ciddi s?v? kayb? olu?aca??ndan hemodinaminin sa?lanmas? için erken dönemde yo?un s?v? resüsitasyonuna gereksinim vard?r. Resüsitasyonda en s?k kullan?lan formül Parkland formülü olup, kristalloid olarak Ringer Laktat tercih edilir (Tablo 1) (5).


Tablo 1

Parkland formülü hasta a??rl??? ve total vücut yan?k alan? yüzdesini (%TVYA) hesaba ald??? için hastada a??r? s?v? yüklenmesine neden olabilir. Bu nedenle modifiye formüller kullan?labilir (Tablo 2) (5,6).


Tablo 2

Amerikan Yan?k Derne?inin (ABA) çocuklarda s?v? resüsitasyonu için önerdi?i formül Parkland formülüdür. Çocuklarda glikojen depolar?n?n h?zla tükenmesi nedeniyle ilk 24 saat içinde önerilen s?v? dekstroz içeren s?v?lar olup, en k?sa zamanda enteral beslemeye ba?lanmal?d?r (7).

Muir ve Barclay formülünde kolloidler kullan?l?r. Kolloid olarak en s?k tercih edilen plazmad?r ve %5 dekstroz solüsyonu içerisinde her bir replasman sürecinde e?it hacimde kullan?l?r. Kolloidler kan bas?nc? regülasyonunu daha az volümle sa?layacakt?r. Kolloidlerin pahal? olmas?, ekstravasküler alana geçi?le akci?er ödemine neden olabilmesi dezavantajlar?d?r (8). Bu formüle göre %TVYA x kg hesab?yla volüm gereksinimi hesaplan?r ve ilk 36 saat içinde tekrarlanan hesaplamalarla s?v? gereksinimi belirlenerek replasmana devam edilir (Tablo 3).


Tablo 3

S?k kullan?lan di?er bir formül Modifiye Brooke formülüdür (9). ?lk 24 saat Ringer Laktat, ikinci 24 saat kolloid ve dekstroz kombinasyonu kullan?l?r (Tablo 4).


Tablo 4

Kolloid olarak albumin ya da taze donmu? plazma kullan?labilir. Son çal??malarda ilk 12 saatte kristalloid, sonraki 12 saatte albumin ve kristalloid kullan?m?n?n ekstravasküler alana s?v? kaçaklar?n? önlemede etkili oldu?u bildirilmektedir (10,11). Taze donmu? plazma ve kristalloid kombinasyonu da alt kar?n içi bas?nc?n? azaltarak morbiditeyi azaltabilir (12).

Tüm bu formüller yan?k merkezinin kendi protokollerine, deneyimlerine ve klinik yan?tlara göre modifiye edilmelidir. Önemli olan s?v? resüsitasyonu ve kay?plar aras?ndaki dengenin iyi sa?lanmas?, hastan?n yan?k ?oku sürecinde dikkatli monitörize edilerek dehidratasyon ve a??r? yüklemenin getirece?i sorunlardan korunmas?d?r (Tablo 5). Santral venöz bas?nç 8-10 cmH2O, santral venöz oksijen %60-65, idrar ç?k??? 0.5-1 mL/kg/saat ya da 30-50 mL/saat olacak ?ekilde sa?lanmal?d?r (8,11).


Tablo 5

A??r? resüsitasyon orbita, ekstremite, abdomende kompart?man sendromuna ve pulmoner ödeme neden olur ve bu durum "resüsitasyon morbiditesi" olarak adland?r?l?r (13,14). Abdominal kompart?man sendromu mesane bas?nc? takibiyle önlenebilir. Yüklenme bulgular? varl???nda s?v? resüsitasyonu azalt?l?r, diüretik ba?lan?r, vazopresin uygulan?r, albumin, taze donmu? plazma verilir, gerekirse hemofiltrasyon, plazma de?i?imi yap?l?r (15,16,17). Hipertonik solüsyonlar ve sentetik kolloidler s?v? gereksinimini azaltarak kompart?man sendromunu önleyebilir (18,19). Yüksek doz C vitamininin de antioksidan etkiyle vasküler permeabiliteyi azaltarak s?v? gereksinimini azaltt??? gösterilmi?tir (20).

ORGAN KOMPL?KASYONLARI

Hava Yolu Yan?klar?, Akci?er Hasar?

?nhalasyon hasar? yanma sonucu olu?an toksik ürünlerin inhale edilmesiyle olu?an hava yolu ve akci?er hasar?n? ifade eder. Cilt yan??? yan?nda inhalasyon hasar? da varsa mortalite oran? 2-3 kat artar. Sadece cilt yan???na ba?l? geli?en inflamasyon da sistemik etkiyle akci?er hasar? (SIRS) olu?turabilir (21). Tan?, öykü ve klinik bulgularla konur (Tablo 6). Akci?er grafisi, bronkoskopi gibi tetkikler tan?y? desteklemekte kullan?l?r.


Tablo 6

Klinik belirtiler ilk 24 saat içinde kendini dökülen mukoza hücreleri ve karbon partikülleri içeren sekresyonlarla belli eder. Erken dönemde üst solunum yolunda ciddi ödem olmad?kça solunum s?k?nt?s? gözlenmez, ancak 4-5 gün sonra ilerleyen parankim hasar? nedeniyle solunum s?k?nt?s? ba?lar (Tablo 7) (22).


Tablo 7

Tedavi yeterli oksijenasyonu sa?lamak ve iyatrojenik akci?er hasar?ndan korumakt?r. Tan?da bronkoskopi alt?n standartt?r ve ilk 24 saat içinde uygulanmal?d?r. Profilaktik antibiyotik ve kortikosteroidlerin tedavide yeri yoktur. Hava yolu ödemi geli?me riski varsa özellikle transport öncesi hava yolu güvenli?i sa?lanmal?d?r. Karbonmonoksit toksisitesinden ?üpheleniliyorsa %100 oksijen uygulamas? tedavide esast?r. Ancak oksijen doygunlu?u nedeniyle pulsoksimetre izleminin güvenli olmayaca?? unutulmamal?d?r.

Yan?kta s?v? resüsitasyonunun yüksek olmas? da akci?er hasar?n? art?rabilir. Bu nedenle invaziv takip yöntemleriyle a??r? s?v? yüklenmesi önlenmelidir (21,22).

Agresif hava yolu tuvaleti sa?lamak esast?r. Bronkodilatör, seyreltilmi? heparin ve N asetil sistein nebülizasyonu uygulamak, yeterli ortam havas? nemi veya ventilatörden nemlendirme sa?lamak önemlidir. Fiberoptik bronkoskopla t?kaçlar?n ç?kar?lmas? gerekebilir (23). Akci?er hasar?n?n ve solunum s?k?nt?s?n?n az oldu?u durumlarda erken dönem noninvaziv mekanik ventilasyon deste?ine ba?lamak entübasyon ve invaziv mekanik ventilasyon gereksinimini azaltacakt?r. Ventilatörle tedavide akci?er hasar?n? ve V?P'i önlemek için dü?ük volüm ya da bas?nç modlar? kullan?lmal?, mümkün oldu?unca erken ekstübasyon yap?larak noninvaziv mekanik ventilasyona geçilmelidir. Mekanik ventilatörün modu destekliyorsa hava yolu bas?nç sal?n?ml? ventilasyon (Airway pressure release ventilation, APRV) tercih sebebi olabilir. Rutin pnömoni önleme yöntemleri olan yatak ba??n?n 30° yukar? kald?r?lmas?, iki saatte bir sa?-sol yan pozisyona çevirme, alt? saatte bir oral bak?m ve gastrointestinal profilaksi entübe hastalarda mutlaka uygulanmal?d?r. Ekipman ve deneyime göre farkl? tedavi stratejileri denenebilir (Tablo 8) (24).


Tablo 8

Erken cerrahi debridman ve enteral nütrisyon deste?i, erken mobilizasyon, uygun antibiyotik deste?i akci?er güvenli?i için önemlidir (21,23).

Kardiyak ve Dola??msal Sorunlar

Yan?klarda özellikle diyastolik dolum bozuklu?una neden olan miyokardiyal depresan faktörün dola??mda olmas? nedeniyle kalp yetmezli?i s?k kar??la??lan bir sorundur. ?nflamasyon, serbest oksijen radikalleri, yo?un s?v? replasman?, onkotik bas?nç azalmas?yla geli?en miyokard ödemi ve perikardiyal efüzyon da kalp yetmezli?i nedenidir (25). Elektrik yan?klar?nda ise direkt miyokard hasar? ve miyokard rüptürü geli?ebilir (26). Yo?un s?v? replasman?n?n kalp yüklenmesiyle sonuçlanabilece?i hipotansif durumlarda miyokard kontraktilitesini art?rmak ve periferik vazokonstrüksiyonu sa?lamak için inotrop ajanlar kullan?labilir. Yeterli s?v? resüsitasyonu yap?lmadan kullan?lacak inotrop ajan doku viabilitesini bozabilir (25).

Renal Sorunlar

Erken dönemde gecikmi? ya da yetersiz s?v? resüsitasyonu, doku ve kas y?k?m?, hemoliz nedeniyle akut böbrek yetmezli?i geli?ebilir. Özellikle elektrik yan?klar?nda rabdomiyoliz nedeniyle akut böbrek yetmezli?i geli?me riski yüksek oldu?undan s?v? resüsitasyonuna ve gerekirse diüretik deste?ine erken dönemde ba?lanmal?d?r. Geç dönemdeki böbrek yetmezli?inden sepsis ya da organ yetmezlikleri sorumludur (27).

Yeterli s?v? resüsitasyonuna ra?men azalm?? idrar ç?k??? böbrek yetmezli?inin ilk belirtisidir. Serum üre, kreatinin, glomerül filtrasyon h?z? düzeyleri yak?n takip edilmeli, gerekirse hemodiyaliz ve hemofiltrasyon uygulanmal?d?r. Serum elektrolitlerinin replasman? ve yeterli beslenme deste?i önleyici tedbirlerdir (17).

Karaci?er Sorunlar?

Yan?k hasar? glukoneogenez, glikojenoliz, lipoliz ve proteoliz yoluyla artan glukoz üretimiyle karakterize derin bir hipermetabolik ve hiperkatabolik stres yan?t üretir. Karaci?er bu metabolik yan?tlar?n merkezidir ve metabolik, inflamatuvar, ba????kl?k ve akut faz fonksiyonlar?n? modüle ederek yan?k hastas?nda hayatta kalmada çok önemli bir rol oynar (28). Bu nedenle karaci?erin yan?k sonras? inflamatuvar yan?ttan korunmas? gerekir. ?nsülin uygulamas? endoplazmik retikulumdaki stresi, mitokondriyal anormallikleri ve hepatositlerdeki apopitozu önleyerek karaci?er hasar?n? azaltabilir. Erken enteral beslenme, glutamin, arjinin, omega 3 ve 6, pürin ve primidin, A, C, E vitamini, çinko deste?i önemlidir. Katekolaminlerin blokaj?, anabolik steroidlerde inflamatuvar yan?t? önleyebilir (29).

Serebral Sorunlar

Yan?k hastalar?nda yanda? serebral travma olabilir. Serebral travma olmaks?z?n yo?un s?v? resüsitasyonuna ve onkotik bas?nç azalmas?na ba?l? geli?en serebral ödem ve intrakraniyal bas?nç art??? s?k kar??la??lan sorunlardand?r. Ayr?ca, sistemik inflamatuvar yan?t nedeniyle kan-beyin bariyerinin bozulmas? da inflamatuvar moleküllerin ve fagositlerin beyin içerisine girmesine ve hayat? tehdit eden nöronal hasar?n ve ödemin geli?mesine neden olur. ?ntrakraniyal bas?nç monitörizasyonu bu riski en aza indirecektir (30).

METABOL?K SORUNLAR

Yan??a sistemik yan?t olarak 24 aya kadar uzayan hipermetabolik yan?t geli?ir. Bu yan?ttan katekolaminler, kortizol ve inflamatuvar hücreler sorumludur. Bazal metabolizma h?z? artar, ate? görülebilir. Bu hipermetabolik yan?t? azaltmak amac?yla ate? ve ?s? kayb? önlenmeli, erken dönemde proteinden zengin enteral beslenme uygulanmal?, infeksiyon kontrolü sa?lanmal?, yara iyile?mesine ve immün sistemi desteklemeye yönelik beslenme deste?i sa?lanmal?d?r. Travmaya yan?t ve insülin direnci nedeniyle hiperglisemi geli?ir. Doku iyile?mesine katk?s? ve SIRS'? önlemede etkinli?i nedeniyle ?l?ml? glisemik kontrol sa?layacak dozda insülin infüzyonu, propranonolle beta blokaj uygulamas?, sentetik testosteron analoglar? önerilen tedavi modalitelerindendir (31).

?NFEKS?YON

Geni? yan?klarda infeksiyondan ba??ms?z olarak hipermetabolik yan?ta ba?l? 38.5°C ate?, lökositoz, takipne ve ta?ikardi olabilir. Yan?k hasar?ndan üç gün sonra s?v? gereksiniminde artma, platelet say?s?nda dü?me, ate?in daha da yükselmesi, mental durumda, akci?er ve böbrek fonksiyonlar?nda bozulma SIRS ve infeksiyona gidi?in belirtileridir. Yan?k hasar?nda deri ve mukozal bariyerin ortadan kalkmas?, nekrotik ve eksüdatif dokular infeksiyon için as?l kaynakt?r. ?lk resüsitasyon sonras? artm?? mortalite %75-80 infeksiyonla ili?kilidir. ?nvaziv giri?im yollar? ve immün sistemin bask?lanmas? da infeksiyona zemin haz?rlar. Enteral beslenme deste?ine geç ba?lanmas? da intestinal bakteriyel translokasyonla infeksiyona neden olabilir (32).

Sistemik infeksiyonda ilk ve en s?k akci?er tutulumu olur. Beta-hemolitik streptokoklar (Streptococcus pyogenes), stafilokoklar (metisiline dirençli Staphylococcus aureus), gram-negatif bakteriler (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Proteus türleri), mantarlar (Candida, Filamentous fungi), virüsler (herpes simpleks) en s?k kar??la??lan infeksiyon ajanlar?d?r.

?nflamasyon nedeniyle infeksiyonu tan?mlamak zor olabilir ya da iyile?mede gecikmeyle s?k infektif ataklar görülebilir. Uzun süreli antibiyotik kullan?m?yla direnç geli?imi s?k görülür. Direnç geli?imini önlemek için antibiyogram uyumlu ve k?sa süreli, dönü?ümlü antibiyotik kullan?m? tercih edilebilir. Yara yerinin erken debridman?, eksizyonu ve topikal antimikrobiyal ajanlar?n kullan?m? infeksiyonun önlenmesi aç?s?ndan önemlidir. Profilaktik antibiyotik kullan?m? önerilmez. Yan?k alan?n?n %40'?n alt?nda oldu?u ve sepsisin bulunmad??? durumlarda geni? spektrumlu antibiyotikler tercih edilmemelidir (33).

Nozokomiyal infeksiyonlar? ve hastalar aras? infeksiyon bula??n? önlemek için kat? izolasyon uygulamas? her zaman pratik olmasa da evrensel infeksiyon önlemleri mutlaka al?nmal?d?r.

BESLENME

Hipermetabolik yan?t?n oldu?u erken dönemde beslenme deste?i katabolizmay?, hipoproteinemiyi, immünsüpresyonu, organ yetmezli?i ve sepsisi önleyerek mortalite ve morbiditeyi azaltacakt?r. Yeterli kalorik gereksinim kar??land???nda kortizol, katekolaminler azalacak, anabolik büyüme hormonu artacakt?r. Yan?k alan?n?n %20'nin üzerinde oldu?u durumlarda, do?al beslenmenin sa?lanamad??? yüz ve solunum yolu yan?klar?nda, mekanik ventilatör uygulanan ya da trakeostomili hastalarda beslenme deste?i ba?lanmal?d?r.

?zellikle intestinal bakteriyel translokasyonu da ?nleyece?inden enteral yol tercih edilmelidir (34). Eri?kin yan?k hastas?nda kalorik gereksinim, protein ve mikrobesin gereksinimleri Tablo 9'da g?sterilmi?tir.


Tablo 9

Kalorik gereksinimin %55-60'? kompleks karbonhidratlardan, %20-25'i ya?lardan, %20-25'i proteinlerden sa?lanmal?d?r. Aminoasitlerden lösin, glutamin ve arjinin, doku iyile?mesi ve infeksiyonun önlenmesi aç?s?ndan önemlidir.

Yetersiz ve a??r? beslenme deste?inden kaç?nmak gerekir. Yetersiz beslenmede yara iyile?mesi gecikecek, infeksiyona e?ilim artacak, kas y?k?m? solunum kaslar?n? da etkileyece?inden akci?er sorunlar? artacakt?r. A??r? beslenme ise nitrojen dengesini bozacak, metabolik ve renal sorunlar? art?racakt?r (35).

A?RI ve YÖNET?M?

Yan?kta ilk refleks kelime "a?r?"d?r. Özellikle birinci derece ve ikinci derece yüzeyel yan?klarda sinir uçlar?n?n uyar?m? sonucu a?r? ?iddetlidir. ?kinci derece derin yan?klarda sinir uçlar? da k?smi yand??? için a?r? ?iddeti az ya da de?i?kendir. Üçüncü derece yan?kta ise genellikle a?r? yoktur ya da çevre dokudaki ödem nedeniyle s?k?c?, bas?nç hissi tarz?nda a?r? hissedilir. Yan?kta a?r?n?n di?er bir nedeni ise vazoaktif maddelerin etkisiyle olan inflamatuvar yan?t ve ödemdir. Yo?un bak?mda yara bak?m?, pansuman de?i?imi, yatak bas?nc? ve pozisyon, fizyoterapi, debridman, cerrahi giri?imler a?r?y? tetikleyen faktörlerdir. A?r? tedaviye uyumu azalt?r ve iyile?meyi geciktirir, ileri dönemde nöropatik a?r? geli?me riskini art?r?r. Ayr?ca, travmaya ba?l? stres bozuklu?una neden olabilir (36).

A?r? tedavisi için farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler kullan?labilir. Uzun süreli kapama sa?layan yara bak?m ürünleri a?r?y? azalt?r. Giri?imsel i?lemler ve fizyoterapi s?ras?ndaki akut a?r?da h?zl? etkili, etkisi k?sa süren intravenöz analjezikler tercih edilmelidir. Birlikte sedatif ve hipnotik ajanlar kullan?labilir. ?lk 24 saat içinde kompart?man sendromu nedeniyle yatak ba?? acil eskaratomi ve fasyatomi gerekebilir. Bu durumda infüzyon ?eklinde sedo-analjezi uygulanmal?d?r. Rutin a?r? tedavisinde analjezi yan?nda antiinflamatuvar etkisi olan ajanlar tercih sebebidir. Hasta kontrollü analjezi hasta uyumunu kolayla?t?r?r, konforu art?r?r (37). S?k kullan?lan ilaçlar Tablo 10'da özetlenmi?tir.


Tablo 10

Yan?kta de?i?mi? olan hemodinami, plazma proteini, ekstraselüler s?v? da??l?m? ve glomerüler filtrasyon nedeniyle ilaçlar?n farmakodinamisi ve farmakokineti?i de büyük oranda de?i?ecektir (Tablo 11) (38).


Tablo 11

?laçlar?n spesifik yan etkileri, kontrendikasyonlar? ve yan?k hastas?na özel de?i?en farmakokinetik ve farmakodinamik yan?tlar? nedeniyle ilaç seçimi iyi yap?lmal? ve hastaya özel titre edilmelidir.

Nonfarmakolojik yöntemler yan?k hastas?nda psikolojik deste?i de sa?layaca??ndan analjeziklerle birlikte ya da tek ba??na mutlaka uygulanmal?d?r (Tablo 12).


Tablo 12

Nonfarmakolojik yöntemler analjezik gereksinimi azaltacak, travmaya stres yan?t? ve psikolojik sorunlar? önleyecektir. Çocuklarda nonfarmakolojik yöntemler tedavi eden ekibe olan güveni ve tedaviye yan?t? art?rd???ndan özellikle tercih edilmelidir. Yan??a ba?l? deformiteler ve organ kay?plar? hastalar için ikinci bir stres yükü olu?turaca??ndan antidepresan ve psikolojik deste?e erken dönem ba?lanmas? hastan?n sosyal ya?ama uyumunu da kolayla?t?racakt?r (39,40).

?NLENEB?L?R KOMPL?KASYONLAR

Hipotermi

Yan?k cilt yüzeyinden ?s? kayb?yla geli?en hipotermiyi ve metabolik yan?t?n artmas?n? önlemek için odan?n, ameliyathanenin ve inspire edilen havan?n, intravenöz s?v?lar?n, banyo suyunun ?s?t?lmas?, ?s?t?c? blanket kullan?lmas? gerekir (41).

Derin Ven Trombozu

Yan?k hastalar?nda derin ven trombozu insidans? yüksek olup (%1-23), birçok merkezde rutin kemoprofilaksi önerilmektedir (42).

Heparinle ?ndüklenen Trombositopeni

Geni? yan?klarda akci?er infeksiyonlar?, sepsis, multiorgan yetmezli?i ve kanama diyatezi trombositopeni nedeni olabilir. Heparine ba?l? trombositopeni %1.6 gibi dü?ük bir oranda olsa da s?k cerrahi giri?imler sonras? arteryel ve venöz tromboza neden olabilece?inden kesilmelidir (43).

Nötropeni

Yan?k alana kullan?lan gümü? sülfadiazine ba?l? birkaç gün içinde artan ve k?sa sürede normale dönen bir nötropeni yayg?n olarak görülür, uygulaman?n durdurulmas? gerekmez (44).

Stres Ülseri

Geni? yan?klarda stres ülseri s?k görülece?inden hastaneye kabulden itibaren rutin profilaksiye ba?lanmal?d?r (45).

Adrenal Yetmezlik

Geni? yan?klarda %36'n?n üzerinde adrenal yetmezlik geli?se de kortikotropin stimülasyonu ve hayatta kalma aras?nda bir korelasyon bulunmam??t?r. Daha geni? yan?klarda yüksek kortizol düzeyleri olabilir ancak bu bulgunun da klinik önemi kan?tlanmam??t?r (46).

Sonuç olarak; yan?k hasar? bir travmad?r ve hasar?n orta-büyük oldu?u durumlarda yo?un bak?mda yak?n takip ve tedavi gerektirir. En büyük organ olan cildin hasarlanmas? durumunda geli?en hipovolemik ?ok, organ yetmezlikleri, infeksiyon inhalasyon hasar? önemli sorunlard?r. Standart yo?un bak?m tedavisi yan?nda yan?k hasar?na özel sorunlar?n ve komplikasyonlar?n deneyimli bir ekip taraf?ndan yönetilmesi mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde azaltacakt?r.

KAYNAKLAR

  1. Supple KG. Physiologic response to burn injury. Crit Care Nurs Clin North Am 2004;16:119-26.
  2. Youn YK, LaLonde C, Demling R. The role of mediators in the response to thermal injury. World J Surg 1992;16:30-6.
  3. Endorf FW, Dries DJ. Burn resuscitation. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011;19:69.
  4. Demling RH. The burn edema process: current concepts. J Burn Care Rehabil 2005;26:207-27.
  5. Pruitt BA. Protection from excessive resuscitation: pushing the pendulum back. J Trauma 2000;49:567-568. doi: 10.1097/00005373-200009000-00030.
  6. Greenhalgh DG. Burn resuscitation. J Burn Care Res 2007;28:555-65.
  7. Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res 2008;29:257-66.
  8. Muir IFK, Barclay TL. Treatment of burn shock. In: Muir IFK, Barclay TL (eds). Burns and Their Treatment. London: Lloyd-Luke, 1962:13-47.
  9. Cancio LC, Chavez S, Alvarado-Ortega M, Barillo DJ, Walker SC, MacManus AT, et al. Predicting increased fluid requirements during the resuscitation of thermally injured patients. J Trauma 2004;56:404-14.
  10. Chung KK, Wolf SE, Cancio LC, Alvarado R, Jones JA, McCorcle J, et al. Resuscitation of severely burned military casualties: fluid begets more fluid. J Trauma 2009;67:231-7.
  11. Lawrence A, Faraklas IM, Watkins H, Allen A, Cochran A, Morris S, et al. Colloid administration normalizes resuscitation ratio and ameliorates "fluid creep". J Burn Care Res 2010;31:40-7.
  12. O'Mara MS, Slater H, Goldfalb W, Caushaj PF. A prospective, randomized evaluation of intra-abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patients. J Trauma 2005;58:1011-8.
  13. Sullivan SR, Ahmadi AJ, Singh CN, Sires BS, Engrav LH, Gibran NS, et al. Elevated orbital pressure: another untoward effect of massive resuscitation after burn injury. J Trauma 2006;60:72-6.
  14. Hobson KG, Young KM, Ciraulo A, Palmieri TL, Greenhalgh DG. Release of abdominal compartment syndrome improves survival in patients with burn injury. J Trauma 2002;53:1129-33.
  15. Neff LP, Allman JM, Holmes JH. The use of therapeutic plasma exchange (TPE) in the setting of refractory burn shock. Burns 2010;36:372-8.
  16. De Vriese AS, Colardyn FA, Philippe JJ, Vanholder RC, De Sutter JH, Lameire NH. Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients. J Am Soc Nephrol 1999;10:846-53.
  17. Chung K, Lundy J, Matson JR, Renz EM, White CE, King BT, et al. Continuous venovenous hemofiltration in severely burned patients with acute kidney injury: a cohort study. Crit Care 2009;13:R62.
  18. Vlachou E, Gosling P, Moiemen NS. Hydroxyethylstarch supplementation in burn resuscitation- a prospective randomized controlled trial. Burns 2010;36:984-91.
  19. Belba MK, Petrela EY, Belba GP. Comparison of hypertonic vs isotonic fluids during resuscitation of severely burned patients. Am J Emerg Med 2009;27:1091-6.
  20. Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y, Yukioka T, Matsuda H, Shimazaki S. Reduction of resuscitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration: a randomized, prospective study. Arch Surg 2000;135:326-31.
  21. Clark WR Jr. Smoke inhalation: diagnosis and treatment. World J Surg 1992;16:24-9.
  22. Toon MH, Maybauer MO, Greenwood JE, Maybauer DM, Fraser JF. Management of acute smoke inhalation injury. Crit Care Resusc 2010;12:53-61.
  23. Cancio LC. Airway management and smoke inhalation injury in the burn patient. Clin Plast Surg 2009;36:555-67.
  24. Fitzpatrick JC, Cioffi WG Jr. Ventilatory support following burns and smoke-inhalation injury. Respir Care Clin North Am 1997;3:21-49.
  25. Horton JW, Sanders B, White DJ, Maass DL. The effects of early excision and grafting on myocardial inflammation and function after burn injury. J Trauma 2006;61:1069-77.
  26. Li YY, Min L, Huang J, Wang JL, Jiao LR. Successful treatment of a case of severe electrical burns with heart and lung injuries. J Burn Care Res 2007;28:762-6.
  27. Stollwerck PL, Namdar T, Stang FH, Lange T, Mailänder P, Siemers F. Rhabdomyolysis and acute renal failure in severely burned patients. Burns 2011;37:240-8.
  28. Jeschke MG. The hepatic response to thermal injury: is the liver important for postburn outcomes. Mol Med 2009;15:337-51.
  29. Atiyeh BS, Gunn SW, Dibo SA. Nutritional and pharmacological modulation of the metabolic response of severely burned patients: review of the literature (Part III)*. Ann Burns Fire Disasters 2008;21:175-81.
  30. Flierl MA, Stahel PF, Touban BM, Beauchamp KM, Morgan SJ, Smith WR, et al. Bench-to-bedside review: burn-induced cerebral inflammation--a neglected entity? Crit Care 2009;13:215.
  31. Herndon DN, Tompkins RG. Support of the metabolic response to burn injury. Lancet 2004;363:1895-902.
  32. Pruitt BA, Mc Manus AT, Kim SH, Goodwin MD. Burn wound infections. World J Surg 1998;22:135-45.
  33. Posluszny JA Jr, Conrad P, Halerz M, Shankar R, Gamelli RL. Surgical burn wound infections and their clinical implications. J Burn Care Res 2011;32:324-33.
  34. Wasiak J, Cleland H, Jeffery R. Early versus late enteral nutritional support in adults with burn injury: a systematic review. J Hum Nutr Diet 2007;20:75-83.
  35. Lu G, Huang J, Yu J, Zhu Y, Cai L, Gu Z, et al. Influence of early post-burn enteral nutrition on clinical outcomes of patients with extensive burns. J Clin Biochem Nutr 2011;48:222-5.
  36. Castana O, Anagiotos G, Rempelos G, Adalopoulou A, Kokkinakis C, Giannakidou M, et al. Pain response and pain control in burn patients. Ann Burns Fire Disasters 2009;22:88-9.
  37. Ulmer JF. Burn pain management: a guideline-based approach. J Burn Care and Rehab 1998;19:151-9.
  38. Richardson P, Mustard L. The management of pain in the burns unit. Burns 2009;35:921-6.
  39. Summer GJ, Puntillo KA, Miaskowski C, Green PG, Levine JD. Burn injury pain: the continuing challenge. J Pain 2007;8:533-48.
  40. Wiechman SA, Patterson DR. Psychosocial aspects of burn injuries. BMJ 2004;329:391-3.
  41. Judkins K. Current consensus and controversies in major burns management. Trauma 2000;2:239-51.
  42. Faucher LD, Conlon KM. Practice guidelines for deep venous thrombosis prophylaxis in burns. J Burn Care Rehabil 2007;28:661-3.
  43. Scott JR, Klein MB, Gernsheimer T, Honari S, GibbonsJ, Gibran NS. Arterial and venous complications of heparin-induced thrombocytopenia in burn patients. J Burn Care Res 2007;28:71-5.
  44. Fuller FW. The side effects of silver sulfadiazine. J Burn Care Res 2009;30:464-70.
  45. Lam NP, Lê PD, Crawford SY, Patel S. National survey of stress ulcer prophylaxis. Crit Care Med 1999;27:98-103.
  46. Reiff DA, Harkins CL, McGwin G Jr, Cross JM, Rue LW 3rd. Risk factors associated with adrenal insufficiency in severely injured burn patients. J Burn Care Res 2007;28:854-8.

Yaz??ma Adresi/Address for Correspondence

Doç. Dr. Afife Ayla KABALAK

SB Ankara Numune E?itim ve

Ara?t?rma Hastanesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini?i

Ankara-Türkiye

E-posta: aylakabalak@yahoo.com

Yazd?r