Yazdır

Hantavirüs Renal Sendromlu Hemorajik Ateş: Olgu Sunumu ve Derleme

Yunus Oktay ATALAY1, Kamer DERE1, Hüseyin ŞEN1, Zafer KÜÇÜKODACI2, Yalçın ÖNEM3,
Sezai ÖZKAN1, Güner DAĞLI1


1 Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Anesteziyoloji ve

Reanimasyon Servisi, İstanbul, Türkiye

Anesthesiology and Reanimation Service, Gulhane Military Medical Academy Haydarpasa Training Hospital,

Istanbul, Turkey

2 Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Patoloji Servisi, İstanbul, Türkiye

Pathology Service, Gulhane Military Medical Academy Haydarpasa Training Hospital, Istanbul, Turkey

3 Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, İç Hastalıkları Servisi,

İstanbul, Türkiye

Internal Medicine Service, Gulhane Military Medical Academy Haydarpasa Training Hospital,

Istanbul, Turkey

ÖZET

Hantavirüs renal sendromlu hemorajik ateş, farklı hantavirüslerin neden olduğu Asya ve Avrupa’nın birçok bölgesinde görülebilen klinik bir sendromdur. Avrupa genelinde hantaviral hastalıklar bildirilmiş olmasına rağmen Türkiye’de 2009 yılına kadar insanda bildirilmiş herhangi bir hantavirüs infeksiyonu bulunmamaktadır. Bu klinik sendrom diğer infeksiyöz ya da noninfeksiyöz hastalıklarla karışabilmektedir. Bu olgu sunumunda ülkemizde çok nadir görülen, Dobrova tipi olarak ise ilk kez tespit edilen hantavirüs infeksiyonlu bir olguyu sunmayı amaçladık. Olgu yurt dışı yayın olarak bildirilmiş olup burada amacımız ülkemizde henüz çok nadir olarak saptanan bu olgunun klinik bulguları ve yoğun bakımdaki takibi hakkında bilgi sunmak olup, klinisyenlerin hemorajik ateş, böbrek yetmezliği, purpura fulminansı olan hastalarda hantavirüs renal sendromlu hemorajik ateş olasılığını akıldan uzak tutmamasını sağlamaktır.

Anahtar Kelimeler: Ateş, Trombositopeni, Böbrek yetmezliği, Hantavirüs infeksiyonu.

Geliş Tarihi: 15/03/2011 • Kabul Ediliş Tarihi: 21/10/2011

ABSTRACT

Hantaviral Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome: A Case Report and Review

Hemorrhagic fever with renal syndrome is a clinical syndrome that is caused by different hantavirus types and seen in different regions in Asia and Europe. Although hantavirus infection have been reported in a wide geographical area in Europe, any hantavirus related infection in human has not been reported from Turkey untill 2009. This clinical syndrome can be confused with other infectious and noninfectious diseases. In this case report we aimed to report a case which is a very rare and the first type of Dobrova Hantavirus infection that diagnosed in Turkey. Before this case has been announced internationally as a case report; herein our aim is to inform clinicians about the clinical progress and the management of Hantavirus infection in intensive care unit. The clinicians must keep in mind the hantavirus infection in the patients with hemorrhagic fever, purpura fulminans and renal failure.

Key Words: Fever, Thrombocytopenia, Renal failure, Hantavirus infection.

Received: 15/03/2011 • Accepted: 21/10/2011

GİRİŞ

Hantavirüs, Bunyaviridae ailesine mensup bir RNA virüsü olup, Renal Sendromlu Kanamalı Ateş (Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome = HFRS) ve Hantaviral Pulmoner Sendrom (HPS) olmak üzere iki tür sendroma neden olmaktadır (1). Bugün 45’e yakın hantavirüs serotipi tanımlanmışken, bunlardan sadece 27’si Uluslararası Virüs Taksonomi Komitesi tarafından sınıflandırılmıştır (2). İzole edildiği 1976 yılından beri hantavirüs tiplerinden 22’sinin insanda infeksiyon oluşturduğu görülmüştür. Hantavirüs Puumala, Dobrova ve Seoul virüsleri hemorajik renal sendroma neden olurken, özellikle Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde Sir Nobre virüs ve Sir Nombre benzeri virüsler yüksek mortalite ile seyreden HPS’ye neden olmaktadır (3,4).

OLGU SUNUMU

İstanbul il merkezinin 67 km batısında ormanlık alanda ve yeterince güneş almayan, iyi havalandırılmayan bir kurumda güvenlik görevlisi olarak çalışan 22 yaşındaki erkek hastanın bir haftadır halsizlik, kusma, baş ağrısı ve yaygın kas ağrısı yakınmaları varmış. Devlet hastanesi acil servisine başvuran olguya mevcut yakınmaları nedeniyle intramusküler diklofenak sodyum uygulanmış ve taburcu edilmiş. Olgunun vücudunda enjeksiyondan yaklaşık iki saat sonra peteşi ve ekimoz tarzında yaygın döküntüler başlamış. Olgu tekrar acil servise başvurmuş ve sonrasında hastanemiz acil servisine yönlendirilmiş. Olgunun takipnesinin de olduğu görülerek anestezi yoğun bakım ünitesine nakledildi.

Olgu genel olarak halsiz görünümdeydi, yer zaman oryantasyonu mevcuttu. Oral mukoza dahil tüm vücudunda purpura fulminans tarzında yaygın döküntüsü saptandı (Resim 1).


Resim 1

Hastanın arteryel kan basıncı 120/80 mmHg, kalp atım hızı 140 vuru/dakika, aksiller ateş 36.5°C, solunum sayısı 34 soluk/dakika olarak saptandı. Baş boyun muayenesinde oral mukozada döküntü saptandı. Sklerada kanama odakları mevcuttu. Takipneik olan olgunun oskültasyonunda patolojik akciğer sesleri duyulmadı. Hastanın takipnesi kan gazında tespit edilen metabolik asidozuna bağlandı. Akciğer grafisinde patolojik görünüm yoktu. Kalp damar sisteminde dinlemekle patolojik kalp sesleri duyulmadı, üfürüm yoktu.

Olgunun Glaskow koma skalası 15 olarak saptandı (E4M6V5). Nörolojik muayenesi doğaldı. Ense sertliği saptanmadı. Hastanın oligürisi vardı. Üretra ağzında döküntüsü mevcuttu, diğer muayene bulguları doğaldı.

Olgunun tam kan sayımı analizinde; hemoglobin 11.3 g/dL (13.5.0-18), hematokrit %33.8 (42-52), lökosit 5000/mm3 (4000-10.500), polimorfonükleer lökosit %87.1 (%37-73), eritrosit 2.67 x 106/µL (4.7-6), trombosit 24.8 x 103/µL (150-450), kan biyokimyasal analizlerinde üre 72 mg/dL (15-44), kreatinin 3.06 mg/dL (0.6-1.2), aspartat aminotransferaz 179 U/L (5-40), alanin aminotransferaz 66 U/L (5-40), laktat dehidrogenaz 1369 U/L (20-250), kreatinin kinaz 2821 U/L (0-145), total bilirubin 0.7 mg/dL (0.2-1.0), direkt bilirubin 0.34 mg/dL (0.01-0.3), kalsiyum 7 mg/dL (8.4-10.6), sodyum 139 mmol/L (134-148), potasyum 3.5 mmol/L (3.5-5.3), total protein 5.7 g/dL (6.2-8.1), albumin 3.2 g/dL (3.5-5.0), C-reaktif protein (CRP) 326 mg/L (0-8) olarak bulundu. Nefelometrik kompleman C3 değeri 0.62 g/dL (0.79-1.52) ile düşük, nefelometrik kompleman C4 değeri normal olarak ölçüldü. İdrar incelemesinde ise eritrosit ve lökosit görülmezken, proteinüri (250 mg/dL) saptandı. Olgunun ilk kabul, 24 saat ve 36 saat sonraki laboratuvar değerleri Tablo 1’de görüldüğü üzere seyir gösterdi. Yapılan radyolojik değerlendirmede akciğer grafisi normal olarak değerlendirildi. Renal ultrasonografi ve ekokardiyografik incelemelerde herhangi bir patolojiye rastlanmadı.


Tablo 1

Yüz maskesiyle 5 L/dakika O2 inhalasyonu altında alınan arter kan gazı (AKG) analizinde pH= 7.33, PaO2= 79 mmHg, PaCO2= 26 mmHg, SaO2= %95 saptanan olgu entübe edilerek invaziv mekanik ventilasyon desteğine alındı. Olguya; meningokoksemi, Steven’s Johnson sendromu, trombotik trombositopenik purpura ön tanılarıyla ampirik olarak seftriakson 2 x 2 g/gün intravenöz antibiyoterapisi, 250 mg metilprednizolon, trombosit süspansiyon infüzyonu başlandı. Vaskülit ön tanısı nedeniyle mevcut döküntülerinden eksizyonel biyopsi alındı. Ateş, trombositopeni ve böbrek yetmezliğiyle seyredebilmesi nedeniyle olgunun ön tanıları arasında leptospiroz da yer almıştı, ancak mikroskobik aglütinasyon testinin negatif sonuçlanması nedeniyle bu tanı ekarte edildi. Olgunun ateş ve trombositopenisinin olması nedeniyle Kırım Kongo kanamalı ateşi (KKKA) ile de ayırıcı tanısı yapıldı. Öyküsünde kemirici ve keneler ile riskli temas, çevresinde benzer hastalık öyküsü yoktu. Olgunun yoğun bakıma kabul edilişinden yaklaşık altı saat sonra aksiller ateşi 40°C’ye ulaştı. Kan ve idrar kültürleri alındı; ancak pıhtılaşma zamanlarının uzun olması nedeniyle beyin omurilik sıvısı kültürü için lomber ponksiyon yapılamadı. Taze donmuş plazma verildi. Yirmi dördüncü saat laboratuvar takibinde hematokrit değerinde düşme görülmesi üzerine eritrosit süspansiyonu verildi. Olgunun yoğun bakıma kabulünden 24 saat sonra sıvı resüsitasyonuna yanıt vermeyen hipotansiyonunun gelişmesi üzerine inotrop destekler (noradrenalin, dopamin) başlandı. Olguya verilen sıvı replasmanı ve inotropik desteklere rağmen tansiyonları normal seviyeye ulaşamadı. Olgu yoğun bakımdaki 48. saatinde arrest oldu; yapılan kardiyopulmoner resüsitasyona yanıt vermedi. Olguda meningokoksik menenjit ön tanısı ekarte edilemediği için olgu ile yakın temasta bulunan yoğun bakım personeline siprofloksasin 500 mg tek doz oral tablet ile profilaksi uygulandı. Alınan kan kültürlerinden meningokok veya diğer herhangi bir patojen üretilemediği bildirildi; postmortem lomber ponksiyon yapma gereği duyulmadı. Cilt biyopsisinin patolojik değerlendirmesinde spesifik bir hastalık belirtisine rastlanmadığı, örneklerin vaskülit ile uyumlu olduğu bildirildi (Resim 2,3). İnfeksiyon hastalıkları konsültasyonunda olgunun hantavirüs infeksiyonu olabileceğinin bildirilmesi üzerine referans laboratuvarına serum, idrar sedimenti ve düz kan sediment örnekleri korunaklı kargo sistemiyle gönderildi.


Resim 2

Resim 3

Refik Saydam Hıfzıssıhha Viroloji Referans ve Araştırma Laboratuvarında yapılan hantavirüs immünblot ve idrar örneğindeki gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testlerinde Dobrova subtipi genomuna sahip hantavirüs olduğu saptandı. Olgu hantavirüs infeksiyonu olarak kabul edildi.

TARTIŞMA

Hantavirüs, Kırım Kongo Kanamalı Ateşi hastalığına neden olan Bunyaviridiae ailesine mensup RNA virüsleridir. İnsana bulaş diğer bunyaviridae ailesi virüslerden farklı olarak artropodlarla değil kemiricilerledir (rodent) (1). Rodentin infekte tükürük veya çıkartılarıyla bulaşmış gıdaların alınması, infekte materyalle temas veya idrar, dışkı ve salyalarıyla infekte partiküllerin solunması sonucu hantavirüs infeksiyonu ortaya çıkabilmektedir. Rodentler arasında ve rodentten insana bulaşta en sık sorumlu yol aerosollerdir. İnsanlar rodent ısırması sonucu da infekte olabilmektedirler (4,5). 1951-1953 yılları arasındaki Kore savaşı zamanında Hantaan isimli nehire yakın yerleşimli Birleşmiş Milletler ve ABD askerlerinde akut böbrek yetmezliği ve şok ile karakterize, %7 mortalite oranı ile seyreden klinik tablo hantavirüslere tüm dünyada dikkat çekilmesine neden olmuştur. Etken ajan Hantaan virüs 1978 yılında Lee ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Tüm dünyada her yıl 150.000-200.000 hasta HFRS tanısı ile hastaneye yatırılmaktadır. Hantavirüs infeksiyonu global bir sağlık sorunu haline gelmiştir (1). Bugüne kadar 22 alt tip insan hastalıklarıyla ilişkilendirilebilmiştir. Hantavirüs Puumala, Dobrova ve Seoul virüsleri farklı formlarda HFRS’ye neden olurken, Sir Nombre virüs ve Sir Nombre benzeri virüsler ABD’de yüksek mortaliteyle seyreden “Hantavirüs Pulmoner Sendroma” neden olmaktadır (3,4).

Rusya’da her yıl yaklaşık olarak 10.000-12.000 Puumala virüs ve Dobrova virüs infeksiyonu ortaya çıkmaktadır. Coğrafik bölgemizde (Avrasya) ve Balkan ülkelerinde Hantavirüs Dobrova infeksiyonları endemik olarak seyretmektedir (6).

Hantaviral infeksiyonlar daha çok kırsal alanlarda görülmektedir. Askerler, kırsal alanlarda yaşayan ve rodentlerle temas eden çiftçiler, Kore ve diğer uzak doğu ülkelerinden ithal edilen kargoları taşıyan gemi personeli ve liman işçileri risk altındadırlar (4). İstanbul gibi uluslararası ticaret yapılan liman şehirleri özellikle uzak doğudan mal getiren gemiler de hantavirüs açısından rezervuar farelerin taşınması açısından risk altında olabilir. Özellikle Dobrova subtipi hantavirüs bulaşında rol oynayan rodent türü Apodemus flavicollis’tir. Bu rodent daha çok meşe, kayın ağaçlarının bulunduğu ormanlık alanlarda yaşamaktadır. Geriye dönük yaptığımız araştırmada olgumuzun çalıştığı iş yerinin bulunduğu mevkinin yakınlarında, meşe ağaçlarından zengin ormanlık alanların bulunduğu öğrenildi. Ancak bu rodente bu bölgede daha önce rastlandığına dair bir bilgiye ulaşılamadı. Hantaviral infeksiyon asemptomatik veya hafif/atipik belirtilerle de seyredebilmektedir. Avrupa’da subklinik infeksiyon, klinik infeksiyon oranı 5:1-10:1 kadardır (7). Ülkemizde ilk olarak Ocak 2009-Mayıs 2009 tarihleri arasında Zonguldak ve Bartın illerinde toplam 25 şüpheli olgu tespit edilmiş olup, bunlardan 12’sinin hantavirüs infeksiyonu olduğu kesinleşmiştir. Şu ana kadar saptanan olguların bulguları HFRS tablosuyla uyumludur. Bu epidemiden Puumala subtipi sorumlu tutulmuştur (2,8). Bizim olgumuz ülkemizde daha önce tespit edilen olgular gibi HFRS tablosu göstermekle birlikte bilgilerimize göre kanıtlanan ilk Dobrova Hantavirüs infeksiyonudur.

Hantavirüs renal sendromlu hastalarda klinik tablo, etken virüse bağlı olmak üzere hafif, orta ve ağır formda seyredebilir. Dobrova infeksiyonlarında klinik tablo Puumala’ya benzer ancak daha ağırdır (9). Genel olarak Hantaan virüs veya Dobrova virüs infeksiyonlarında inkübasyon süresi 2-3 hafta kadardır. İnkübasyonu takiben febril, hipotansif, oligürik, diüretik ve konvalesan periyot olmak üzere beş klinik periyot tanımlanmıştır (1). Febril faz 3-5 gün sürer, akut influenza infeksiyonuna benzer belirtilerle seyreder. Bulantı, kusma, yaygın adale ağrıları, karın ağrısı ek belirtilerdir. Proteinüri 3-5 gün sonra aniden ortaya çıkar. Hantaviral infeksiyonlarda bu şikayetlerin ardından kısa bir süre sonra kan trombosit sayısında azalma, böbrek fonksiyon bozukluğu, geçici bulanık görme, öksürük, solunum güçlüğü, deri ve mukozal kanama gibi belirtiler görülebilmektedir. Febril fazı hipotansif faz takip eder. Hipotansif faz birkaç gün sürebilir. Ölümlerin 1/3’ü şok nedeniyle bu fazda olurken, 1/2’si oligürik fazda böbrek yetmezliği nedeniyle olmaktadır. Olguların %10-15’i ağır seyirli iken, ölüm oranı %6-15’tir (10,11). HFRS kapiller ve venüllerin sistemik tutulumu, vasküler tonusta azalma ve vasküler permeabilitede artmayla karakterizedir. Böbrekte interstisyel kanama ve infiltratlar böbrek yetmezliğine neden olmaktadır (12). Böbrek fonksiyonlarında iyileşme olması durumunda poliürik faza sonrasında da konvalesan faza gidiş olur. Olgumuzda bulantı, kusma, yaygın adale ağrıları, karın ağrısı, trombositopeni, solunum güçlüğü, deri ve mukozal kanama daha kliniğimize kabulünde mevcuttu. Febril faz, kliniğimize geldikten altı saat sonra başladı. Febril fazla birlikte hipotansif faz hemen gelişti. Zaten oligürik olan olgumuzda idrar çıkışları iyice azaldı; fazlar arası geçişlerin çok hızlı olduğu hatta ilk gelişinden itibaren fazların içiçe girdiği görüldü. Literatürde bu şekilde hızlı seyir gösteren ve solunum yetmezliğine rağmen akciğer dinleme bulguları ve akciğer grafisi normal bir olguya rastlanılmadı. İnotropik desteklere hiçbir yanıt alınamayan olgumuz poliürik faza geçemeden kaybedildi.

HFRS olgularında hemogramda hemokonsantrasyon, lökositoz ve trombositopeni saptanırken idrar tetkikinde proteinüri, hematüri ve piyüri, biyokimyasal incelemede alanin aminotransferaz, aspartat aminotransferaz, laktat dehidrogenaz ve kreatinin kinaz değerlerinde yükseklik saptanır (13). Olgumuzun laboratuvar değerlendirmelerinde hematüri ve piyüri dışındaki bulguların hepsi mevcuttu, trombositopeni ve anemisi verilen transfüzyonlara rağmen düzeltilemedi. Enzim yükseklikleri her geçen gün artma eğilimindeydi.

Klinik olarak hantavirüs infeksiyonu düşünülen olgularda laboratuvar tanısı için sıklıkla kullanılan yöntemler plazma örneklerinden immünfloresan antikor testi, enzim immünassay ve immünblot yöntemleridir (14). Olgumuzun tanısı Refik Saydam Hıfzıssıhha Viroloji Referans ve Araştırma Laboratuvarında yapılan gerçek zamanlı PCR testiyle konuldu. Olgumuzda üç hantavirüs tipine karşı (Puumala virüs, Dobrova virüs ve Hantaan virüs) için immünblot testi uygulandı. Dobrova virüs   için IgM immunblot testi pozitif olarak sonuçlandı. Gerçek zamanlı PCR testi ile serum ve idrar örneklerinde Puumala virüs ve Dobrova virüs viral RNA bakıldı. PCR ile olgunun idrar sediment örneğinde Dobrova virüs RNA’sı saptandı ve Türkiye’de ilk olarak kanıtlanan Dobrova subtipi hantavirüs etkeni oldu.

HFRS ve HPS için tanımlanmış spesifik bir tedavi protokolü yoktur, tedavi destek tedavisi niteliğindedir. Hantavirüs tedavisindeki başarı erken dönemde tanı koymakla ve olguya yoğun bakım desteği sağlamakla artar. Halen etkinliği %100 kanıtlanmış bir antiviral ilaç bulunmamaktadır. Ancak ribavirinin hantavirüse karşı etkili olduğu gösterilmiştir. Ribavirinin HFRS hastalarında mortalite ve morbiditeyi azalttığı yönünde çalışmalar vardır (15). Aşı olarak Hantavax (GreenCross Vaccine Corp, Seoul, Korea) mevcuttur. Bu aşıya karşı nötralizan antikorların bir yıl süreyle ve düşük düzeyde geliştiği ve aşının etkinliğinin tartışmalı olduğu bildirilmektedir (14). Olgumuzda klinik çok hızlı seyir gösterdi. Bu hızlı seyire olgudaki saptanan kompleman C3 düzeyinin düşüklüğünün katkısının olabileceğini düşünmekteyiz. Öncelikli olarak meningokoksemi olasılığı düşünüldüğü için antibiyoterapisine başlandı, destek tedavileri yapıldı. Ancak kliniğimize kabulünün 48. saatinde kardiyak arrest gelişti ve yapılan kardiyopulmoner resüsitasyona yanıt vermeyen olgu kaybedildi.

Ülkemiz hem coğrafik olarak konumu (Avrasya) hem de hantavirüsün Saaremaa, Dobrova, Puumala, Tula, Seoul ve Seewis subtiplerine rezervuarlık yapabilecek kemirici ve böcekçil türlerine sahip olması nedeniyle hantavirüs infeksiyonları açısından risk altındadır. Ayrıca, globalleşen dünyamızda seyahat infeksiyonları da giderek önem kazanmaktadır (2).

Hemorajik ateşle seyreden infeksiyonlarda spesifik tanı için şüphe etmenin önemi büyüktür. Şüphe edilmeyip kesin tanısı atlanan olgular, ülkemizde bu tip infeksiyonların gerçek insidansının saptanmasını ve gerekli tedbirlerin alınmasını önleyecektir. Özellikle risk grubu altındaki kişilerin infeksiyondan korunma yöntemleri açısından eğitilmeleri infeksiyon insidansının azaltılması açısından çok önemlidir.

Sonuç olarak; klinisyenler hemorajik ateş, böbrek yetmezliği, purpura fulminansı olan hastalarda hantavirüs hemorajik ateş renal sendromu olasılığını akıllarına getirmeli kesin tanı için mikrobiyolojik tanısal testleri yapmalıdırlar.

TEŞEKKÜR

Bu makalede sunulmakta olan olgunun tanısının konulmasındaki katkılarından dolayı Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Servisine, Sn. Doç. Dr. Vedat Turhan’a, virolojik tetkiklerin yapıldığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Viroloji Laboratuvarı, çalışanlarına teşekkür ederiz.

BİLGİLENDİRME

Olgu yurt dışı rapor olarak yayınlanmıştır, ancak bu yayında olgu hantavirüsün ülkemizdeki tespiti ve teşhis açısından kullanılan laboratuvar yöntemlerinin rapor edilmesi şeklindedir (16). Bu makalede ülkemiz için tehdit olabilecek hantavirüs infeksiyonunun klinik seyri, yoğun bakımdaki takibi ve ayırıcı tanı olasılıkları hakkında hekimlerimizi bilgilendirmek amaçlanmıştır.

KAYNAKLAR

  1. Bi Z, Formenty PBH, Roth CE. Hantavirus infection: a review and global update. J Infect Developing Countries 2008;2:3-23.
  2. Çelebi G. Hantavirüs enfeksiyonları. Klinik Gelişim Dergisi. http://www.klinikgelisim.org.tr/kg_23_3/7.pdf.
  3. Karabaş A, Babayiğit MA. Hantaviral infections: an ancient zoonosis as newly recognized in Turkey. TAF Prev Med Bull 2011;10:77-86.
  4. Khan AS, Ksiazek TG, Peters CJ. Hantavirus pulmonary syndrome. Lancet 1996;16;347:739-41.
  5. Vapalahti O, Mustonen J, Lundkvist A, Hettonen H, Plyusnin A, Vaheri A. Hantaviruses infections in Europe. The Lancet Infect Dis 2003;3:653-752.
  6. Klempa B, Tkachenko EA, Dzagurova TK, Yunicheva YV, Morozov VG, Okulova NM, et al. Hemorrhagic fever with renal syndrome caused by 2 lineages of Dobrova hantavirus, Russia. Emerg Infect Dis 2008;14:617-25.
  7. Yılmaz N. Hantavirüslerden Korunma. RSHM Başkanlığı Aşı Serum Üretim ve Araştırma Müdürlüğü www.rshm.saglik.gov.tr
  8. Kaya S, Yılmaz G, Erensoy Ş, Çağlayık D. Y, Uyar Y, Köksal İ. Doğu Karadeniz, Giresun ilinde tespit edilen iki hantavirüs enfeksiyonu olgusu. Mikrobiyol Bul 2010;44:479-87.
  9. Lundkvist A, Hörling J, Niklasson B. The humoral response to Puumala virus infection (nephropatica epidemica) investigated by viral protein specific immunoassays. Arch Virol 1995;140:2107-22.
  10. Peters CJ, Simpson GL, Levy H. Spectrum of hantavirus infection: hemorrhagic fever with renal syndrome and hantavirus pulmonary syndrome. Annu Rev Med 1999;50:531-45.
  11. Krüger DH, Ulrich R, Lundkvist A. Hantavirus infections and their prevention. Microbes Infect 2001;3:1129-44.
  12. Cosgriff TM. Mechanism of disease in Hantavirus infection: pathophysiology of hemorrhagic fever with renal syndrome. Rev Infect Dis 1991;13:97-107.
  13. Chandy S, Abraham P, Sridharan G. Hantaviruses: an emerging public health threat in India? A review. J Biosci 2008;33:495-504.
  14. Köksal F. Hantavirüsler. Klinik Mikrobiyoloji (Çeviri editörü: Ahmet Başustaoğlu) 9. Baskı. Ankara:Atlas Kitabevi, 2008:1501-9.
  15. Huggins JW, Hsiang CM, Cosgriff TM, Guang MY, Smith JI, Wu ZO, LeDuc JW, Zheng ZM, Meegan JM, Wang QN. Prospective, double-blind, concurrent, plasebo-controlled clinical trial of intravenous Ribavirin theraphy of hemorhagic fever with renal syndrome. J Infect Dis 1991;164:1119-27.
  16. Oncul O, Atalay Y, Onem Y, Turhan V, Acar A, Uyar Y, et al. Hantavirus Infection in Istanbul, Turkey. EID 2011;17:303-4.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence

Uzm. Dr. Yunus Oktay ATALAY

Gülhane Askeri Tıp Akademisi

Haydarpaşa Eğitim Hastanesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Servisi

İstanbul-Türkiye

E-posta: yunus.atalay76@gmail.com

Yazdır