Yazd?r

DERLEME/REVIEW
Yo?un Bak?m Dergisi 2013;11(1):1-12

Kafa Travmas?na Yakla??m

Management of Head Trauma

Emrah EGEMEN1, Alp ?zg?n B?RCEK1


1 Gazi ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dal?, Ankara, T?rkiye

Department of Neurosurgery, Faculty of Medicine, University of Gazi, Ankara, Turkey

?ZET

Kafa travmas? basit bir ba? a?r?s?ndan ?l?me kadar de?i?ik sonu?lara yol a?an bir olayd?r. Y?ksek mortalite oran? ve k?t? prognozu nedeniyle n?rotravma ?nemli bir halk sa?l??? sorunudur. Sosyal sorunlar, hem hastay? hem de hasta yak?nlar?n? etkiler. ?z?rl?l?k ve sakatl?k sorunlar?n?n ??z?m?nde rehabilitasyona ihtiya? vard?r. Gerek travma s?ras?nda gerekse takip d?neminde di?er sistemik sorunlar?n ?o?unlukla e?lik etmesi nedeniyle, sadece n?ro?ir?rjikal bir olay olarak g?r?lmemeli multidisipliner yakla??mlarla tedavi edilmelidir. Kafa i?i bas?n? art???n?n tedavisinde n?ro?ir?rji yo?un bak?m?n?n ?nemi ka??n?lmazd?r. Bu derlemede, kafa travmas?yla ili?kili klinik sorunlar? tan?mlamak, k?sa ve uzun d?nem takiplerinde t?bbi ve cerrahi yakla??mlar?n ne zaman ve nas?l uygulanaca??n? tart??mak hedeflenmi?tir.

Anahtar Kelimeler: Kafa travmas?, Travmatik beyin hasar?, K?BAS art??? y?netimi.

Geli? Tarihi: 24/12/2012 • Kabul Edili? Tarihi: 10/01/2013

ABSTRACT

Head trauma causes various consequences from simple headache to death. Neurotruama is an important public health because of its high mortality rate and poor outcome. Social problems effect both patients and caregivers. Disability problems and sequelaes need to rehabilitation. Mostly any other systemic problem accompanies at the beginning or during follow up period. Therefore head trauma should be considered as not only neurosurgical issue and be treated by multidisciplinary protocols. Neurosurgical intensive care is necessary especially for medical treatment intracranial hypertension. That article aims to indicate clinical problems according to headtrauma, and discuss how and when to treat medically and surgically including short and long time follow up.

Key Words: Head trauma, Traumatic brain injury, Intracranial hypertension management.

Received: 24/12/2012 • Accepted: 10/01/2013

Kafa travmas? s?k g?r?len, ?o?u zaman e?lik eden di?er travmalar nedeniyle multidisipliner yakla??m gerektiren bir halk sa?l??? sorunu olup, uzun d?nem sekel rehabilitasyonu gerektirebilece?i i?in t?m d?nyada sosyoekonomik bir sorun olarak kar??m?za ??kmaktad?r (1). Travma sonras? beyin hasar?n?n yan? s?ra ?oklu organ yaralanmalar? da e?lik edebilece?i i?in acil servise giri?inden itibaren ?ok y?nl? de?erlendirilmesi gerekir.

Solunum d?zensizliklerine ikincil olarak geli?en hipoksi veya hiperkarbi durumlar?nda hastan?n ent?be edilerek solunumun kontrol alt?na al?nmas? gerekir. Yine kan kayb?na ikincil geli?en hipotansiyon ve aneminin kendisi beyin beslenmesini do?rudan etkileyece?i i?in kan transf?zyonu yap?lmas? gerekebilir. Bu ama?la hemoglobin/hematokrit de?erleri ?nem te?kil eder. N?bet hikayesi mevcut olan hastada hiponatremi veya hipoglisemi gibi metabolik d?zensizliklerin d?zeltilmesi ve tedaviye antiepileptik ila?lar?n eklenmesi gerekebilmektedir. Travma sonras? ate? bulgular?yla ba?vuran hastan?n beyaz k?re de?erleri kontrol edilmeli ve olas? menenjit tan?s?na y?nelik lomber ponksiyon yap?lmal?d?r. Ancak lomber ponksiyon ?ncesi kafa i?inde yer kaplayan lezyon ihtimaline kar?? m?mk?nse g?r?nt?leme yap?lmal?d?r. Ba?vuru s?ras?nda omurga b?t?nl???n?n tam oldu?u do?rulanana kadar hasta travma tahtas? ?zerinde sabit olarak takip edilmeli ve boyunluk tak?lmal?d?r (2).

?LK DE?ERLEND?RME

Acil servise kafa travmas?yla ba?vuran hastan?n fizik muayenesinde kafa dikkatlice incelenmeli, ekimoz, abrazyon, kesi ve laserasyonlar not edilmelidir. Periorbital ekimoz (Rakun g?z?), postaurik?ler ekimoz (Battle bulgusu), rinore veya otore kafa taban? k?r???n?n ilk bulgular? olabilir. Kesi ve laserasyonlar a??k kafatas? k?r??? a??s?ndan steril olarak palpe edilmeli, varsa yabanc? cisimler temizlenmelidir. Yine palpasyonla y?z k?r?klar? a??s?ndan muayene yap?lmal?d?r.

N?rolojik muayeneye ba?larken bilin? d?zeyini de?erlendirmek i?in hastan?n ya??na g?re Glasgow Koma ?l?e?i (GK?) veya ?ocuk Koma ?l?e?i kullan?lmal?d?r (Tablo 1). Kafa travmal? hastalar?n s?n?flamas? GK?'ye g?re yap?l?r (Tablo 2) (3). Hastan?n bilin? durumuna g?re b?t?n kraniyal sinir, duyu-motor, fizyolojik ve patolojik reflekslerin muayene edilmesi gerekmektedir. Amneziyi yeni bilgileri ak?lda tutamama olarak kabul edersek, retrograd amnezi olay an?na veya olay ?ncesine ait bilgilerin hat?rlanamamas? olarak tarif edilebilir. Burada ?nemli olan amnezi an?na ve ?ncesine ait bilgilerin hat?rlanamamas?d?r. Antegrad amnezi ise yeni ya?anan olaylar?n uzun d?nem haf?zaya aktar?lamamas?d?r. Retrograd amnezi kafa travmalar?n?n derecelendirilmesinde ?nemli bir kriter olup, ge?ici veya kal?c? olabilir. "Institute of Trauma & Injury Management"in Travma rehberinde yer alan kafa travmas?nda ilk m?dahale algoritmas? Tablo 3'te sunulmu?tur.


Tablo 1

Tablo 2

Tablo 3

?ntrakraniyal Yaralanma Riski

?ntrakraniyal yaralanma riski, kafa travmal? hastan?n klinik bulgular?na g?re belirlenip, beyin bilgisayarl? tomografisi (BT) endikasyonunun kondu?u veya hastaneye yat?? kriterlerinin belirlendi?i bir ?ema olup Tablo 4'te sunulmu?tur.


Tablo 4

?ntrakraniyal yaralanma riski d???k olan hastalara da herhangi bir kraniyal radyolojik inceleme gerekli de?ildir. Hasta yak?nlar? kraniyal acil durumlar konusunda bilgilendirilerek hasta taburcu edilir. A?a??daki durumlardan herhangi biri geli?irse tekrar acil servise ba?vurmas? ?nerilir (2):

? Bilin? ve davran?? de?i?ikli?i, uyand?r?lmada g??l?k, peltek konu?ma,

? Ba? a?r?s?nda art??, inat?? kusmalar,

? Kol veya bacaklarda g?? veya his kayb?,

? G?z bebeklerinde ?ap fark? geli?mesi,

? N?bet (kas?lma veya dalma),

? Travma alan?ndaki ?i?likte ilerleyici art??.

?ntrakraniyal yaralanma riski orta veya y?ksek dereceli ise kontrasts?z beyin BT ?ekilmelidir. Orta dereceli riske sahip grupta, GK? ≤ 13 ise veya beyin BT'de intrakraniyal lezyon saptanm??sa n?rolojik muayene takibi gereklidir. Taburculuk kriterleri a?a??daki gibidir:

? Normal beyin BT,

? Geli? GK? ≥ 14,

? Orta-y?ksek dereceli intrakraniyal risk bulgular?n?n ortadan kalkmas?,

? Hastay? g?zleyebilecek mant?kl? ve sorumlu bir hasta yak?n? olmas?,

? Hastan?n ihtiya? halinde acil servise ba?vurma olana??na sahip olmas,

? Adli y?nden takibinin olmamas? veya tamamlanmas?.

?ntrakraniyal yaralanma riski y?ksek bir hasta yat?r?lmal? ve acil cerrahi gereksinimine kar?? n?rolojik muayene takibi yap?lmal?d?r. Endike ise n?romonit?rizasyon yap?lmal?d?r.

YO?UN BAKIM TAK?B?

Kafa i?i bas?n? art???n?n yol a?t??? ikincil hasar nedeniyle yo?un bak?m takibinde hayati ?neme sahip parametreler mevcuttur (4):

? Beyin oksijenlenmesinin takibi (juguler bulb oksimetresi, beyin doku PaO2 oksimetresi),

? Ate?, nab?z, tansiyon, kan ?ekeri, elektrokardiyogram monit?rizasyonu,

? Puls oksimetre,

? S?v? dengesi (ald???-??kard??? takibi, santral ven?z bas?n?, idrar dansitesi),

? Kan-elektrolit takibi (g?nl?k tam kan say?m?, plazma biyokimyas?),

? ?ntrakraniyal bas?n? takibi.

?ntrakraniyal Bas?n? Takibi

?ntrakraniyal bas?n? monit?rizasyonu sayesinde mortalitenin %10 oran?nda d??t??? bildirilmektedir (5). ?zellikle GK? de?eri 8'in alt?nda olan, g?r?nt?leme bulgusu pozitif olan (?dem, hematom, bazal sistemlerde bas?, ventrik?l bas?s? gibi) travmatik beyin hasarl? hastalarda uygulanmal?d?r (6). ?ntrakraniyal bas?n? monit?rizasyonunda kullan?lan y?ntemler a?a??daki gibidir (2,4,7):

? Ventrik?ler kateter: En ?ok tercih edilen y?ntemdir. D???k maliyeti, beyin omurilik s?v?s? (BOS) drenaj?na olanak sa?lamas? ve en az i?lev bozuklu?u riski ta??mas? nedeniyle avantajl?d?r. Ventrik?llerin bas?lanmas? veya yer de?i?tirmesine yol a?m?? kafa i?i bas?nc?nda uygulanmas? zordur.

? ?ntraparankimal kateter: En g?venilir ?l??m y?ntemidir.

? Subaraknoid vida: En ihtiya? duyuldu?u kafa i?i bas?n? art??? durumlar?nda beyin dokusunun, sens?r?n l?menini t?kayarak yanl?? ?l??mler al?nmas?na sebep olabilir.

? Subdural kateter.

? Epidural kateter: Kanama riski d???k oldu?undan koag?lopatili hastalarda kullan?l?r.

? Fontanometri: Anterior fontaneli a??k infantlarda kullan?l?r. Hassasiyeti d???kt?r.

?ntrakraniyal bas?n? monit?rizasyonu, bas?n? art??? devam etti?i s?rece s?rd?r?lmelidir, ancak her ge?en g?n infeksiyon riskinin de artt??? unutulmamal?d?r. Kafa i?i bas?n? art??? tedavisinin sonland?r?lmas?n? takiben 48-72 saat boyunca kafa i?i bas?nc? normal ise monit?rizasyon da sonland?r?lmal?d?r.

TEDAV?

Kafa i?i bas?n? art???nda b?t?n tedavilerin tek hedefi kafa i?i bas?nc?n? azaltarak ve kafa i?i bas?nc?n? art?ran etkenleri yok ederek serebral kan ak?m?n?n devaml?l???n? sa?lamakt?r (4,6). Bunu yaparken kafa i?i bas?nc?n? 20-25 mmHg'n?n alt?nda, serebral perf?zyon bas?nc?n? ise 60 mmHg'n?n ?zerinde (70-120 mmHg) tutmak ?nemlidir. Kafa i?i bas?n? art??? tedavisinde a?a??da s?ralanan hususlara dikkat edilmelidir.

1. N?rog?r?nt?leme

Cerrahi dekompresyon gerektirir, yer kaplayan bir lezyonu d??lamak i?in mutlaka yap?lmal?d?r.

2. Ba??n Elevasyonu ve Pozisyon

Otuz derecelik bir a??yla elevasyon BOS'un intrakraniyal alandan spinal alana kaymas?na, serebral ven?z d?n???n kolayla?mas?na ve kafa i?i bas?nc?n d??mesine yol a?ar (8).

3. Sedasyon ve Paralizi

Ajitasyon ve a?r?, kan bas?nc?n? art?rarak ve solunum d?zensizliklerine, hipoksi ve hiperkarbiye yol a?arak kafa i?i bas?nc?n? art?rabilir. Uygun sedasyon verilirken, kafa i?i bas?nc?n? art?ran ajanlardan ka??n?lmal? (?rn. narkotikler) ve n?rolojik muayene takibi i?in yar?lanma ?mr? k?sa olan ajanlar (?rn. benzodiazepinler) kullan?lmal?d?r. Yine santral etkili kas gev?eticiler (k?rar ajanlar) daha az hareket sa?lanmas? ve ?ks?r???n bask?lanmas?nda etkilidir. Ancak kafa travmal? hastalarda rutin paralizi uygulanmas?n?n pulmoner komplikasyonlar? art?rd??? ve yo?un bak?mda kal?? s?resini uzatt??? saptanm??t?r (8).

4. Ate? ve Hipertansiyonun Kontrol?

Kafa travmal? hastalarda ate? ve k?t? prognoz aras?nda anlaml? ili?ki bulunmaktad?r (6). Hipertansiyon kontroll? bi?imde ?nlenmeli, serebral kan ak?m?ndaki azalman?n, kafa i?i bas?nc? art??? kadar zararl? oldu?u unutulmamal?d?r.

5. N?betin Kontrol?

A??r kafa travmalar?nda %15-20 oran?nda n?betle kar??la??lmaktad?r (4,6,7). Yedi g?ne kadar ortaya ??kan n?bete erken posttravmatik n?bet, yedi g?nden sonra ortaya ??kan n?bete ge? travmatik n?bet denir. Temkin ve arkada?lar?n?n randomize ?al??mas?nda fenitoin, travmadan sonraki ilk hafta boyunca erken posttravmatik n?bet insidans?n? d???rmektedir, bir haftadan sonraki kullan?m?nda anlaml? farkl?l?k saptanmam??t?r.

6. Hiperozmolar Tedavi

Mannitol ozmotik ve reolojik etkisiyle ekstravaze s?v?y? damar i?ine ?eker ve renal at?l?m?n? sa?lar (4,9). 1 g/kg y?klemesi yap?ld?ktan sonra her alt? saatte bir 0.25 g/kg'dan idame ettirilmelidir (4,6,9). Mannitol tedavisi alt?ndaki hastalarda hipovolemi, hiperozmolarite ve renal yetmezlikten ka??nmak i?in, serum ozmolaritesi 300-320 mOsm aras?nda tutulmal?d?r. Kan beyin bariyerini bozarak ekstravaze oldu?undan, ters etki etmesini ?nlemek amac?yla birka? g?n i?inde kademeli olarak azalt?lmal? ve kesilmelidir. %3 veya daha konsantre NaCl sol?syon kullan?m? yine ozmotik etkisiyle ekstravaze s?v?y? damar i?ine ?eker (4,6,9). Hipovolemik veya hipotansif hastalarda mannitol?n alternatifi olarak kullan?labilir.

7. Hiperventilasyon

Etkin bir kafa i?i bas?nc? art??? tedavisi i?in hipoksi ?nlenmeli, PaCO2 d?zeyi 30-35 mmHg'n?n aras?nda tutulmal?d?r. Ama? PaCO2'yi azaltmak, dolay?s?yla CO2'nin serebral vazodilat?r etkinli?ini ?nlemektir. PaCO2 de?erinin 26-30 mmHg aras?nda tutuldu?u agresif hiperventilasyon k?sa s?reli uygulanmal? ve akut n?rolojik k?t?le?me veya herniasyon durumu d???nda pek tercih edilmemelidir (7,8). Akut d?nemde kullan?l?p 10 saat i?inde sonland?r?lmal?d?r.

8. Barbit?rat Komas?

N?rolojik muayene yap?lmas?na olanak vermedi?i i?in diren?li olgularda son se?enek olarak uygulan?r. Y?kleme dozu 10 mg/kg sonras? her saat ba?? ?? kez 5 mg/kg pentobarbital pu?elenmesidir. ?dame dozu 1-2 mg/kg/saat olarak verilmelidir. Etki mekanizmas? tam olarak bilinmemekle beraber, barbit?ratlar serebral oksijen ve glukoz ihtiyac?n? azaltmaktad?r (6,7).

9. Hipotermi

Hipoterminin intrakraniyal bas?nc? d???rd??? g?sterilmi?, ancak klinik sonu?lara anlaml? katk?s? bulunamam??t?r (7,10).

10. Steroid Kullan?m?

Travma veya inmeye ba?l? intrakraniyal bas?n? art???nda ise faydas? g?sterilememi?tir (11).

11. ?nvaziv Y?ntemler

?zellikle travmatik epidural ve subdural hematomlarda herniasyon geli?meden cerrahi dekompresyon uygulanmal?d?r. BOS drenaj?, intrakraniyal bas?nc? d???rmede en h?zl? ve etkili y?ntemdir. E?er ventrik?ller a??r? derecede bas?lanmam??sa lokal anestezi alt?nda yatak ba??nda k?sa s?rede yerle?tirilen bir kateter arac?l???yla BOS drenaj? yap?labilir. Dekompresif kraniyektomiyle kalvaryumun bir k?sm?n?n kald?r?lmas?, kafa i?i hacminin geni?lemesine ve kafa i?i bas?nc?n azalmas?na yol a?ar.

KAFA TRAVMASI ile ?L??K?L? HASTALIKLAR ve CERRAH? END?KASYONLARI

Kafatas? K?r???

Lineer k?r?k (Resim 1A): Pediatrik ya?ta k?r?klar?n %90'? lineerdir. Cerrahi gerektirmez ancak ?zellikle ?? ya? alt? ?ocuklarda posttravmatik leptomeningeal kist geli?imi a??s?ndan takip edilmelidir.


Resim 1

??kme k?r???: Travmaya g?re basit k?r?k veya a??k k?r?k meydana gelebilir (Resim 2). Basit k?r?klarda ?zellikle ven?z sin?s kom?ulu?unda yer al?yorsa cerrahiden ka??n?lmal?d?r. Yenido?anlarda kafatas?n?n esnek yap?s? nedeniyle ye?il-dal k?r??? tipinde k?r?klar g?r?l?r. Buna "Pinpon topu k?r???" denir, ?o?unlukla cerrahi gerektirmez. Cerrahi endikasyonlar a?a??daki gibidir (2,12):


Resim 2

- Dural penetrasyon, BOS fist?l?, pn?mosefali,

- Semptomatik intrakraniyal hematom,

- 1 cm'den daha fazla ??kme,

- Frontal sin?se uzan?m g?steren k?r?klar,

- Kontaminasyon veya infektif a??k yara,

- Kozmetik sorunlar.

Kafa taban? k?r???: Otore, rinore, hemotimpanium, postaurik?ler ekimoz (Battle bulgusu), periorbital ekimoz (Rakun g?z?), kraniyal sinir tutulumlar? kafa taban? k?r?klar?na delalet eder. ?zellikle temporal kemik k?r?klar?nda posttravmatik fasiyal palsi veya klival k?r?klarda III. ve VI. kraniyal sinir defisitleri g?r?l?r. Kafa taban? k?r?klar? en iyi koronal beyin BT ile g?r?nt?lenir. BOS fist?l? cerrahi tedavi gerektirebilir. Uzun d?nemde travmatik anevrizma, posttravmatik karotikokavern?z fist?l, menenjit ve beyin apsesi geli?imi riski nedeniyle takibi gerekmektedir.

Kraniyofasiyal k?r?klar (Resim 3): Frontal sin?s k?r?klar?, BOS fist?l?ne ikincil menenjit ve beyin apsesi geli?ebilece?i i?in ?nemlidir. Cerrahisi tart??mal?d?r. Kompleks kraniyofasiyal k?r?klar?na LeFort k?r?klar? denir ve ?? tiptir:


Resim 3

? Lefort I (Transvers): Maksillay? pterigoid plaka hizas?nda transvers olarak kateder.

? Lefort II (Piramidal): Nazofrontal s?t?rden her iki inferior orbital rime uzan?m g?sterir.

? Lefort III (Kraniyofasiyal dislokasyon): Zigomatik ark, zigomatikofrontal s?t?r, nazofrontal s?t?r, pterigoid plaka ve orbita tavan?n? i?eren y?ksek enerjili bir k?r?kt?r.

Subaraknoid Hemoraji (SAK)

SAK'?n en s?k sebebi travmad?r (2). Bununla birlikte SAK'l? hastada travma hikayesi net de?ilse anevrizmal kanamay? ekarte etmek i?in arteriyel anjiyografi yap?lmas? gerekebilir. Beyin BT'de klasik olarak sulkuslar? veya bazal sisternleri s?vayan hiperdens ince ?izgiler olarak g?r?l?r (Resim 1B). Cerrahi gerektirmez ancak %12 oran?nda hidrosefali geli?me riski nedeniyle takip edilmesi gerekir (2).

Posttravmatik Parankimal Yaralanma

Serebral ?dem: Kafa i?i bas?n? art???, t?bbi tedaviye ra?men 48 saat boyunca kontrol alt?na al?namazsa bifrontal dekompresif kraniyektomi uygulanmal?d?r (13). Yo?un bak?m takibinde kafa i?i bas?nc? < 20 mmHg ve SPB > 60 mmHg olmas? ?nemlidir. Malign serebral ?dem neredeyse %100 mortaliteye sahiptir.

Hemorajik kont?zyon: Beyin BT'de 1 cm'den k???k hiperdens alanlar olarak g?r?l?r (Resim 1B). B?y?me e?ilimi nedeniyle kontrol tomografilerle takip edilmelidir. Gecikmi? travmatik intraserebral hemoraji, ilk ba?vuru an?nda saptanamayan ancak travmadan sonra 72 saat i?erisinde beyin BT'de g?r?n?m veren kanama alanlar?d?r. Olu?umunda lokal veya sistemik koag?lopati, nekrotik beyin dokusunda kanama ve kanama alanlar?n?n birle?mesi su?lanmaktad?r (2,14). Cerrahi endikasyonlar a?a??daki gibidir (2):

- Kafa i?i bas?n? art???na ba?l? progresif n?rolojik k?t?le?me,

- Kont?zyon alanlar?n?n 50 cm3'ten fazla olmas?,

- GK? de?eri 6-8 olan hastalarda kont?zyon hacminin 20 cm3'ten fazla olmas?yla birlikte orta hatt?n 5 mm'den fazla kaymas? ve/veya bazal sisternlerde kompresyon olmas?.

Dif?z aksonal yaralanma: Akselerasyon ve deselerasyon s?ras?nda ba??n rotasyonel hareketi ile beyaz cevherde meydana gelen yaralanman?n bir sonucudur. Korpus kallosum veya beyin sap?nda hemorajik odaklar g?r?lebilir (Resim 4). Altta yatan bir intrakraniyal kitle veya iskemi olmaks?z?n alt? saatten fazla koma hali tan?y? koydurur.


Resim 4

Epidural Hematom

?nsidans? %1 olup genellikle gen? eri?kinlerde g?r?l?r. Ya?la beraber duran?n kemi?e daha da yap???k olmas? nedeniyle 60 ya? ?zerinde nadir g?r?l?r. %85'i arteryel kaynakl?d?r (2). McKissock ve arkada?lar? 1960 y?l?nda klasik klini?ini k?sa bir bilin? kayb? sonras? birka? saat boyunca lusid interval d?nemini takiben ani kontralateral hemiparezi ve ipsilateral pupil dilatasyonu olarak tan?mlam??lard?r. Beyin BT'de kafa kemi?i kom?ulu?unda bikonveks yap?da hiperdens alan olarak g?r?l?r (Resim 1B). Cerrahi endikasyonlar? a?a??daki gibidir (15):

? Hematom hacminin 30 cm3'ten fazla olmas?,

? Hematom kal?nl???n?n 15 mm'den fazla olmas?,

? 5 mm'den fazla orta hatta kayma olmas?,

? GK? < 9 ve anizokori olmas?,

? B?lgesel n?rolojik defisit olmas?.

Subdural Hematom

Akut subdural hematom: Parankimal laserasyon etraf?nda kanama veya k?pr? venlerin kopmas? sonucu meydana gelir. Epidural hematoma g?re ?arpma etkisi daha fazlad?r, bu y?zden daha mortal seyreder. Bu durum daha ?ok altta yatan beyin hasar?na ba?l?d?r. ?nterhemisferik subdural hematomlar daha ?ok ?ocuk istismar?na delalet eder ve ?o?unlukla asemptomatiktir. Genellikle cerrahi gerektirmez ancak endike oldu?u durumlarda ven?z infarkt riski y?ksektir. Cerrahi endikasyonlar? a?a??daki gibidir (16):

? 10 mm'den kal?n hematom veya 5 mm'den fazla orta hatta kayma,

? GK?'de iki puandan fazla gerileme,

? Anizokori,

? Kafa i?i bas?nc? > 20 mmHg.

Kronik subdural hematom (Resim 5): Genellikle 60 ya? ?zerinde g?r?l?r. Akut subdural hematom olarak ba?lar. ?nflamatuvar yan?t olarak hematom etraf?nda olu?an neomembran kapillerinin frajilitesi nedeniyle tekrar tekrar kanar. Genellikle hastalar travmadan bir ay sonra konu?ma bozuklu?u, konf?zyon veya uykuya meyil ile ba?vururlar. Genellikle burr-hole a??larak bo?alt?l?r. Yo?un membran ihtiva ederse kraniyotomi yapmak gerekebilir.


Resim 5

Posttravmatik Hidrosefali

A??r kafa travmalar?nda %40, orta dereceli kafa travmalar?nda %27 oran?nda hidrosefali geli?ebilece?i g?sterilmi?tir (17). Ortalama d?rt hafta ile iki ay i?erisinde geli?ir. Asemptomatik ventrik?ler dilatasyon olgular?na koruyucu tedavi uygulanmal?d?r. ?ant endikasyonlar? a?a??daki gibidir (2):

? Lomber ponksiyon ile ?l??len BOS bas?nc?n?n y?ksek olmas? (> 18 cmH2O),

? Papil ?dem,

? Ba? a?r?s?,

? Beyin BT'de veya T2 a??rl?kl? manyetik rezonans g?r?nt?lemede transependimal ta?ma g?r?lmesi,

? Hastan?n iyile?mesinin beklenenden daha geri olmas?.

ATE?L? S?LAH YARALANMALARI

%60'? daha vuruldu?u anda hayat?n? kaybederken, %90 oran?yla en y?ksek mortaliteye sahip kafa travmas?d?r (2). Beyin apsesi, travmatik anevrizma, n?bet geli?imi ve toksisiteye yol a?abilmesi nedeniyle uzun d?nem takip edilmelidir (2). Bilin? d?zeyinin durumu, kur?unun katetti?i yol, beyin BT'de hematom varl??? ve yaralanman?n intihar ama?l? olmas? ?nemli prognostik fakt?rlerdir. Genel durumu k?t?, dekortike/deserebre post?re sahip hastalarda cerrahinin etkinli?i yoktur. Genel durumu orta veya iyi olan hastalarda cerrahi g?z ?n?ne al?nmal?d?r. Cerrahinin ama?lar? a?a??daki gibidir (2):

? Nekrotik dokular?n debridman?,

? Hematomun bo?alt?lmas?,

? Kemik par?alar?n?n olabildi?ince temizlenmesi,

? Kur?un par?alar?n?n temizlenmesi,

? Hemostaz? sa?lamak,

? Dura tamiri,

? Kemik sin?sler ile intrakraniyal b?lmelerin aras?na bariyer koymak,

? Adli inceleme i?in kur?unun temini ve giri?-??k?? deliklerinin tan?mlanmas?.

TRAVMA SONRASI KAR?ILA?ILAN TIBB? SORUNLAR ve PROGNOZ

Posttravmatik epilepsi ve hidrosefali daha ?nce de de?inildi?i gibi erken ve ge? d?nemde kar??la??labilecek sorunlar olup, uzun d?nem takip edilmesi gerekmektedir. Di?er t?bbi sorunlar a?a??daki gibidir:

Derin Ven Trombozu ve Pulmoner Emboli

Uzun s?re immobil kalm?? a??r kafa travmal? hastalarda oran %20'lere kadar ??kar (2). Travma sonras? y?ksek bas?n?l? antiembolizm ?orab? kullan?lmas?, e?er mobilizasyon sa?lanam?yorsa, kanama ekarte edildikten sonra d???k molek?l a??rl?kl? heparin (DMAH) kullan?lmas?, aksi takdirde hemorajinin gerilemesinin beklenmesi gerekmektedir. DMAH i?in uygun zaman ve doz konusunda tart??malar s?rmektedir.

Spastisite

A??r kafa travmalar?nda en s?k g?r?len komplikasyondur (18). ?zellikle bilinci kapal? immobil hastalarda kontrakt?r geli?me riskini art?r?r. Etkin fizik tedavi y?ntemleri kullan?larak tedavi edilmelidir. ?zellikle eklem a??kl??? egzersizleri, kontrakt?re kar?? splint kullan?m? hasta yak?nlar? da e?itilerek uygulanmal?d?r.

Postkonk?zyon Sendromu

Konk?zyon bir nevi hafif kafa travmas? olarak da kabul edilebilir. Postkonk?zyon sendromu somatik, bili?sel ve psikososyal bozukluklar?n yer ald??? bir grup hastal?kt?r. En s?k ba? a?r?s? g?r?l?r (19). Kural olarak ilk bir hafta i?erisinde ba?lamal?d?r. Ba? d?nmesi, dengesizlik, kulak ??nlamas?, g?rsel ve i?itsel bozukluklar di?er somatik bulgulard?r (2). Dikkat eksikli?i, haf?za sorunlar?, davran?? bozukluklar?, depresyon, libido azl??? ve uyku d?zensizlikleri bili?sel ve psikososyal bozukluklar?ndan birka??d?r. Tedavisi genellikle semptomatik ve destek tedavisidir.

Hafif, orta ve a??r dereceli kafa travmas?na mazur kalan 475 hasta ?zerinde yap?lan prospektif bir ara?t?rmada hastalar?n %24'?n?n bir y?l i?erisinde hayat?n? kaybetti?i, ya?am?n? s?rd?renler i?erisinden %53'?n?n yedi y?l sonunda sakatl?k durumlar?n?n ayn? kald??? raporlanm??t?r (20).

Sonu? olarak kafa travmas? kesinlikle multidisipliner bir yakla??m gerektiren, klinik y?netimi olduk?a zor bir konudur. Bir?ok ?al??mada g?sterilen k?t? sonu?lar nedeniyle olaylar? olmadan engellemeye ?al??acak sosyal projelerin ?nemi a??kt?r. Olay yerinde ilk m?dahaleyi yapan ekiplerin, acil servisteki travma ekiplerinin e?itimleri ve hangi patolojide hangi yakla??m? ger?ekle?tirmeleri gerekti?i konusunda yeterli bilgiye ula?m?? olmalar? ka??n?lmazd?r.

KAYNAKLAR

  1. Schouten JW, Maas AIR. Epidemiology of traumatic brain injury. In: Bullock MR, Hovda DA (eds). Youmans Neurological Surgery. Volume 4. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011:3270-6.
  2. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 7th ed. Kanada: Thieme, 2010:850-929.
  3. Stein S. Classification of head injury. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT (eds). Neurotrauma. New York: McGraw-Hill, 1996:31-41.
  4. Castillo LR, Robertson CS. Management of intracranial hypertension. Crit Care Clin 2007;22:713-32.
  5. Brain Trauma Foundation. Eri?im tarihi: 20/10/2008 Brain Trauma Foundation Guidelines. Available from: www.braintrauma.org
  6. Emmez ?H, Egemen E. Kafa i?i bas?n? art??? tedavisinde pratik yakla??mlar. Yo?un Bak?m Dergisi 2010;9:77-84.
  7. Singhi SC, Tiwari L. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr 2009;76:519-29.
  8. Winn HR. Youmans Neurological Surgery. 5th ed. Pennsylvania: Saunders, 2004.
  9. Orban JC, Ichai C. Hierarchical strategy for treating elevated intracranial pressure in severe traumatic brain injury. Ann Fr Anesth Reanim 2007;26:440-4.
  10. Adelson PD, Ragheb J, Kanev P, Brockmeyer D, Beers SR, Brown SD, et al. Phase II clinical trial of moderate hypothermia after severe traumatic brain injury in children. Neurosurgery 2005;56:740-54.
  11. Saul TG, Ducker TB, Salcman M, Carro E. Steroids in severe head injury: a prospective, randomized clinical trial. J Neurosurg 1981;54:596-600.
  12. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical management of depressed cranial fractures. Neurosurgery 2006;58(3 Suppl):S56-60.
  13. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical management of traumatic parenchymal lesions. Neurosurgery 2006;58(3 Suppl):S25-46.
  14. Pa?ao?lu A, Emmez ?H. Travmatik intrakraniyal hematomlar. Korfal? E, Zileli M (edit?rler). Temel N?ro?ir?rji. 3. Bask?. Ankara: T?rk N?ro?ir?rji Derne?i Yay?nlar?, 2010:625-32.
  15. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery 2006;58(3 Suppl):S7-15.
  16. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery 2006;58(3 Suppl):S16-24.
  17. Poca MA, Sahuquillo J, Mataro M, Benejam B, Arikan F, Baguena M. Ventricular enlargement after moderate or severe head injury: a frequent and neglected problem. J Neurotrauma 2005;22:1303-10.
  18. G?nd?z ?, Alaca R. Kafa travmas? sonras? rehabilitasyon. Korfal? E, Zileli M (edit?rler). Temel N?ro?ir?rji. 3. Bask?. Ankara: T?rk N?ro?ir?rji Derne?i Yay?nlar?, 2010:665-76.
  19. G?k A, Erkutlu ?. Eri?kinde hafif kafa travmalar?. Korfal? E, Zileli M (edit?rler). Temel N?ro?ir?rji. 3. Bask?. Ankara: T?rk N?ro?ir?rji Derne?i Yay?nlar?, 2010:581-90.
  20. Whitnall L, McMillan TM, Murray GD, Teasdale GM. Disability in young people and adults after head injury: 5-7 year follow up of a prospective cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:640-5.

Yaz??ma Adresi/Address for Correspondence

Dr. Emrah EGEMEN

Gazi ?niversitesi T?p Fak?ltesi,

Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dal?,

06500 Be?evler, Ankara-T?rkiye

E-posta: emrahegemen@yahoo.com

Yazd?r