Yazd?r

OLGU SUNUMU/CASE REPORT
Yo?un Bak?m Dergisi 2013;11(2):83-91

Karaci?er Transplantasyonu Sonras? G?r?len ?nvaziv
Kandida ?nfeksiyonlar?: Literat?rden Bir Olgu E?li?inde

Invasive Candida Infections After Liver Transplantation: with a Case from the Literature

Ya?ar BAYINDIR1


1 ?n?n? ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?nfeksiyon Hastal?klar? ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal?, Malatya, T?rkiye

Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Faculty of Medicine, Inonu University Malatya, Turkey

?ZET

Son d?nem karaci?er yetmezli?i olan hastalarda karaci?er transplantasyonu, tek tedavi se?ene?ini olu?turmaktad?r. Operasyon teknikleri, imm?ns?presif etkili ajanlar, profilaktik veya tedavi ama?l? antifungal se?eneklerindeki geli?melere ra?men, karaci?er transplantasyonu yap?lan hastalarda fungal infeksiyonlar hala morbidite ve mortalitenin ?nemli nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Kandida t?rleri, solid organ transplantasyonu yap?lan hastalarda g?r?len invaziv mantar infeksiyonlar?n?n yakla??k yar?s?nda etkendir. Di?er invaziv mantar infeksiyonlar?n?n aksine, kandida infeksiyonlar? ?o?unlukla transplantasyondan sonra ilk ?? ay i?inde g?r?lmekte ve ?o?unlukla klasik nozokomiyal infeksiyonlar olarak de?erlendirilmektedir. Kandida infeksiyonlar?n?n en s?k g?r?ld??? transplantasyon hastalar? ise, karaci?er ve ince ba??rsak al?c?lar?d?r. ?nvaziv kandida infeksiyonlar?n?n erken tan? ve tedavisi, solid organ transplant al?c?lar?nda y?netimin ana hedefidir. Karaci?er transplant hastalar?nda, fungusidal etkinli?in y?ksek olmas?, diren? oranlar?n?n d???kl???, toksik etkilerinin olmay???, ila? etkile?im oranlar?n?n azl??? nedeniyle anidulafungin ve di?er ekinokandinler iyi bir se?enek olarak de?erlendirilebilir. Bu yaz?da, literat?rden bir olgu e?li?inde karaci?er transplant al?c?lar?nda invaziv kandida infeksiyonlar? ve y?netimi hakk?nda g?ncel bilgileri tart??mak hedeflenmi?tir.

Anahtar Kelimeler: Karaci?er transplantasyonu, ?nvaziv kandida infeksiyonu, Kandidemi, Antifungal tedavi.

Geli? Tarihi: 07/12/2012 • Kabul Edili? Tarihi: 27/12/2012

ABSTRACT

Liver transplantation is the unique standard therapeutic intervention in patients with end stage liver failure. Despite improvements in operation techniques, immunosuppressive regimens and prophylactic or therapeutic options, invasive fungal infections in liver transplantation patients continue to be a significant cause of morbidity and mortality. Candida species are the most common causative agents in liver transplant patients, accounting for half of all invasive fungal infections in this population.? In contrast to other invasive fungal infections, Candida infections are mostly seen in the first three months after transplantation, and often viewed as the classic nosocomial infections. The most common Candida infections encountered are liver and small bowel recipients. Early diagnosis and treatment are the main goal of the management of invasive Candida infections in solid organ transplant patients. Anidulafungin or the other echinocandins may be considered as a good option in the liver transplant patients, because of high fungicidal activity and low resistance rates, lack of toxic effects, and too low drug-drug interactions. In this paper, it is aimed to discuss the current information about invasive Candida infections and their management in liver transplant recipients with a case of the literature.

Key Words: Liver transplantation, Invasive candidiasis, Candidemia, Antifungal therapy.

Received: 07/12/2012 • Accepted: 27/12/2012

EP?DEM?YOLOJ?

Son d?nem karaci?er yetmezli?i olan hastalarda tek tedavi ?ans? karaci?er transplantasyonudur. Cerrahi teknik, yo?un bak?m ?artlar? ve imm?ns?presyon se?eneklerindeki ilerlemeler, al?c? ve vericinin operasyon ?ncesi de?erlendirilmesi ve profilaksi uygulamalar?na ra?men fungal infeksiyonlar, bu hastalarda ?nemli bir morbidite ve mortalite nedenidir (1). Karaci?er transplant al?c?lar?, invaziv kandida infeksiyonlar?n?n en s?k g?r?ld??? transplant al?c?lar?n? olu?turmaktad?r. Fungal infeksiyonlar?n ?nemli bir k?sm? transplantasyon sonras? ge? d?nemde g?r?lmekte iken, invaziv kandida infeksiyonlar?n?n ?o?u ilk ?? ayda klasik nozokomiyal infeksiyonlar olarak g?r?lmektedir (2). Karaci?er transplant al?c?lar?nda invaziv kandida infeksiyonlar? en s?k g?r?len invaziv fungal infeksiyon olmas?n?n yan?nda, bir ?al??mada mortalitenin de karaci?er transplant al?c?lar?nda en y?ksek (%45.8) oldu?u bildirilmi?tir. Ayn? ?al??mada organ hasar?, n?tropeni ve kortikosteroid uygulanmas?n?n ?l?m?n tahmin ettiricileri oldu?u vurgulanm??t?r (3). ?nvaziv kandidiyazda mortalite hala y?ksek olup, %30-50 aras?ndad?r. Karaci?er transplantasyonu sonras? fungal infeksiyonlar?n insidans? hakk?nda ilk bildirilen seri 1977 y?l?nda 100 hastal?k seride %28, 1990'l? y?llarda ise %17 olarak bildirilmi?tir (4,5). Solid organ transplantasyonu (SOT) sonras? invaziv fungal infeksiyonlarla ilgili en detayl? ?al??ma olan TRANSNET (Transplant-Associated Infection Surveillance Network) verilerine g?re, 4468 karaci?er transplantasyonu yap?lm?? (186's? karaci?er-b?brek, d?rd? karaci?er-kalp al?c?s?) hastan?n da kat?ld??? be? y?ll?k izlem s?resince invaziv fungal infeksiyon i?in bir y?ll?k k?m?latif insidans %4.7 olarak bildirilmi?tir. ?nvaziv fungal infeksiyon tan?s? konmu? 378 hastan?n 255 (%68)'inde ise invaziv kandidiyaz tan?s? konulmu?tur (6). ?nsidans ve mortalitenin y?ksek olmas?ndan dolay?, karaci?er transplant al?c?lar?nda genel veya hedefe y?nelik profilaksi, ampirik ve preemptif tedavi, invaziv fungal infeksiyonlar?n y?netiminde ?nemli bir yere sahiptir (7). Zira kesin tan? konuldu?unda bu hastalar?n tedavisi i?in ge? kal?nm?? olabilir.

ANT?FUNGAL PROF?LAKS?

Gastrointestinal sisteme m?dahale edildi?inden karaci?er transplantasyonunda antifungal profilaksi uygulamalar?yla kandida infeksiyonlar?ndan korunma hedeflenmektedir. Ancak, SOT hastalar?nda antifungal profilaksi hakk?nda tart??malar devam etmektedir. Profilaksi ile ilgili ?al??malar genellikle tek merkezli ve az say?da hastay? kapsamaktad?r. En uygun antifungal profilaksiye karar vermek i?in, genel ya da hedefe y?nelik profilaksiden hangisinin daha uygun oldu?u, hangi antifungalin se?ilece?i ve profilaksi s?relerinin bilinmesi gerekmektedir (2,8). Gastrointestinal sistemden emilmeyen nistatin, klotrimazol ve amfoterisin B gibi antifungallerle yap?lan profilaktik uygulamalar aras?nda uyumsuzluklar bulunmaktad?r (9,10,11,12). Antifungal profilakside en ?ok kullan?lm?? olan flukonazold?r. Flukonazol ile yap?lan randomize kontroll? ?al??malarda ise, antifungal profilaksinin etkili oldu?u g?sterilmi?tir (13,14). Buna ra?men, flukonazol ile yap?lan profilakside, flukonazole diren?li kandida t?rlerine ba?l? infeksiyonlarda art?? ba?l?ca endi?e nedenidir. ?ift-k?r randomize kontroll? bir ?al??mada, itrakonazol?n karaci?er transplant al?c?lar?nda fungal infeksiyon oran?n? %24'ten %4'e d???rd??? bildirilmi?tir (15). Bir meta-analiz sonu?lar?na g?re, karaci?er transplant al?c?lar?nda antifungal profilaksi, y?zeyel ve invaziv maya infeksiyonlar?n? ve mortaliteyi azaltm??, ancak toplam mortalite ve ampirik antifungal tedavi gereksinimini azaltmam??t?r (16).

Sonu? olarak, karaci?er transplant al?c?lar?nda ?zellikle risk fakt?rleri varsa profilaksi uygulanabilir, ancak profilaksi sonu?lar? s?rekli de?erlendirilmelidir. De?i?ik ?al??malarda invaziv kandidiyaz i?in operasyon ?ncesi, s?ras? ve sonras?nda ?e?itli risk fakt?rleri de tan?mlanm??t?r. Altta yatan karaci?er hastal???n?n ciddiyeti, akut karaci?er yetmezli?inin nedeni, spontan bakteriyel peritonit nedeniyle uzun s?re ve tekrarlayan antibiyotik kullan?m?, hepatik arter trombozu, transplantasyon ?ncesi veya sonras?nda b?brek yetmezli?i varl???, uzun operasyon s?resi, operasyon s?ras?nda a??r? kan kayb? ve kan ?r?n? uygulanmas?, hepatikojejunostomi, cerrahi re-eksplorasyon, koledokojejunostomi gibi cerrahi fakt?rler, transplantasyon ?ncesi ve sonras?nda al?c?n?n uzun s?re yo?un bak?mda kalmas?, transplantasyondan sonra damar ve safra yolu komplikasyonlar? (anastomoz ka?a?? veya darl?k), rejeksiyon, erken d?nem kandida kolonizasyonu ve sitomegalovir?s infeksiyonu tan?mlanm?? ba?l?ca risk fakt?rleridir (17,18). G?ncel literat?r bilgileri, lokal epidemiyolojik veriler ve hastalar?n ?zelli?ine g?re her merkezin kendi profilaksi protokol?n? uygulamas? daha ak?lc? olarak de?erlendirilebilir. Amerikan Transplantasyon Cemiyeti (AST) ve Amerikan Transplant Cerrahlar? Cemiyeti (ASTS)'nin 2009 y?l?nda ortakla?a yay?nlad??? Solid Organ Transplant Al?c?lar?nda Kandida K?lavuzunda, invaziv kandidiyaz i?in belirlenen a?a??daki risklerden iki veya daha fazlas?n? ta??yan y?ksek riskli karaci?er transplant al?c?lar?na hedefe y?nelik profilaksi ?nerilmi?tir (2). Bu risk fakt?rleri;

1. Uzun s?ren veya tekrarlayan operasyon,

2. Retransplantasyon,

3. B?brek yetmezli?i,

4. A??r? transf?zyon gereksinimi (40 ?nite veya daha fazla transf?zyon: trombosit s?spansiyonu, eritrosit s?spansiyonu, ototransf?zyon),

5. Koledokojejunostomi,

6. Perioperatif d?nemde kandida kolonizasyonu.

Ayn? k?lavuzda, invaziv kandidiyaz i?in y?ksek riskli hastalara sadece flukonazol 400 mg/g?n, Candida albicans d??? kandida infeksiyonlar? ve invaziv aspergilloz i?in risk varsa anti-Aspergillus etkili bir antifungal (amfoterisin B lipid form?lasyonlar) ?nerilmektedir. Profilaksi s?resinin en fazla d?rt hafta veya risk fakt?rleri kaybolana kadar s?rd?r?lmesi gerekti?i vurgulanm??t?r (2).

TANI ve TEDAV?

Karaci?er transplant al?c?lar?nda invaziv kandidiyaz tedavi prensipleri di?er hastalarla benzerdir. Erken tan? ve tedavi mortalitede en ?nemli rol? oynamaktad?r. Tan?da ya?anan zorluklar ?zellikle etyolojisi ayd?nlat?lamayan postoperatif erken d?nem sepsisli hastalarda ampirik tedaviyi zorunlu k?labilmektedir (2,8,19). Kandida t?rlerinde mevcut antifungallere genel duyarl?l???n bilinmesi ba?lang?? tedavisine karar vermede yard?mc?d?r. Kandida t?rlerinin antifungallere genel duyarl?l?k paterni Tablo 1'de g?sterilmi?tir (2,8). G?venlik, etkinlik, ila? yan etkileri ve etkile?imlerinin azl??? nedeniyle ekinokandinlerin (anidulafungin, kaspofungin ve mikafungin) karaci?er transplant al?c?lar?nda tercih edilmesi ?nerilmektedir (2,19).


Tablo 1

L?TERAT?RDEN ?RNEK OLGU

Londra Karaci?er Ara?t?rmalar? Enstit?s?nden bir olgu sunumunda 31 ya??nda bir erkek hastaya, intihar ama?l? ald??? y?ksek doz asetaminofene ba?l? olarak akut karaci?er yetmezli?i tan?s? konuldu?u ve karaci?er transplantasyonu yap?ld??? bildirilmi?tir (20). Hasta karaci?er, b?brek ve akci?er yetmezli?inde oldu?undan, 8-12 saat boyunca y?ksek vol?ml? hemofiltrasyon, uygun seviyede PEEP ve s?v? ile multiorgan deste?i sayesinde oksijenasyonu d?zelmi? ve vazopres?r deste?i yar?ya inecek hale getirilmi?tir. Yakla??k 36 saat sonra hastaya kadaverik karaci?er transplantasyonu uygulanm??t?r. Hastada postoperatif erken d?nemde an?rik b?brek yetmezli?i geli?mi? ve d???k doz vazopres?r gereksinimi olmu?tur. Standart imm?ns?presif tedavi olarak takrolimus ve metilprednizolon ba?lanm??t?r. Transplantasyondan yedi g?n sonra geni? spektrumlu antibiyotik tedavisi ve flukonazol profilaksisi alt?nda 40?C'yi a?an ate?i olmu?tur. Beyaz k?re 16.000/mm3'ten 29.000/mm3'e ula?m?? ve C-reaktif protein (CRP) y?kselmi?tir. Bronkoalveoler lavaj s?v?s? steril iken, idrar k?lt?r? hasta an?rik oldu?u i?in al?namam??t?r. Akci?er grafisi ve abdominal ultrasonografide anlaml? bir bulguya rastlanmam??t?r. Sepsis bulgular? ortaya ??kt?ktan 24 saat sonra eksploratif laparotomi ve intraoperatif karaci?er biyopsisi yap?lm??t?r. ?ntraabdominal koleksiyonlar g?r?lmesi ?zerine y?kama yap?lm??, nekrotizan pankreatit g?r?lm??t?r. Biyopside hafif ve orta derecede rejeksiyon g?r?lmesi ?zerine interl?kin-2 resept?r? blokaj? sa?layan daklizumab eklenmi?. Persistan sepsis, nekrotizan pankreatit ve intraabdominal koleksiyonlar?n varl??? g?z ?n?ne al?narak antifungal tedavide de?i?iklik karar? al?nm??. Karaci?er graft fonksiyonlar?n?n bozuk olmas? ve kalsin?rin inhibit?r? uygulanmas? nedeniyle en uygun se?ene?in anidulafungin olaca?? d???n?lm??t?r. ?lk doz 200 mg olarak ba?lanm?? ve sonra g?nl?k 100 mg devam edilmi?tir. ?ntraabdominal koleksiyonlardan al?nan k?lt?rlerde ?? g?n sonra Candida glabrata ve vankomisine diren?li enterokok (VRE) ?remi?tir. Daha sonra komplikasyon olarak safra ka?a??, intraabdominal koleksiyon ve kolon perforasyonu geli?mi?tir. "Roux-en-Y" hepatikojejunostomi, rek?rren laparotomiler ve derin loop ileostomi yap?lm??t?r. Kar?n sonunda silastik "mesh" ile kapat?lm??t?r. Kontrol k?lt?rlerinde ?reme olmamas?na ra?men, altta yatan safra ka?a?? ve kolon perforasyonu olmas? nedeniyle anidulafungin tedavisi toplam d?rt hafta verilmi?tir. Beyaz k?re ve CRP tedaviye yan?t vermi? ve klinik olarak hasta ?oktan ??km??t?r. C. glabrata ?rememesine ra?men laparotomide al?nan k?lt?rlerde VRE ?remesi devam etmi? ve ayr?ca Stenotrophomonas maltophilia ve Pseudomonas aeruginosa ?remesi olmu?tur. Antibiyograma g?re uygun tedaviler verilmi?tir. Hasta daha sonra metisiline diren?li Staphylococcus aureus (MRSA) ile kolonize olmu? ve MRSA bakteremisi geli?mi?tir. Sonraki s?rveyans k?lt?rlerinde de ?reme olmam??t?r. Sitomegalovir?s DNA's? negatif olarak kalm??t?r. Hasta, yat???n?n alt?nc? ay?ndan sonra taburcu edilebilmi?tir.

DE?ERLEND?RME ve SONU?

?nvaziv kandidiyaz genellikle kolonizasyon sonras? geli?mektedir. Kolonizasyonun yo?unlu?u geni? spektrumlu antibiyotik kullan?m?, kortikosteroid kullan?m?, diyabet, uzun s?re yo?un bak?mda kal?? ve ?riner kateterizasyonla artmaktad?r. Ancak invaziv kandidiyaz geli?imi i?in mutlak ?art de?ildir. Mikroorganizman?n vir?lans? ve konak defans?n?n bozulmas? da patogenezde ?nemli rol oynamaktad?r. Uzun s?re kateter kullan?m? ve operasyon s?resi gibi mukozal ve k?tan?z bariyerleri bozan durumlar, n?trofil fonksiyon ve say? bozuklu?una neden olabilen y?ksek doz imm?ns?presanlar?n kullan?m? defans mekanizmalar?n? bozan ba?l?ca durumlard?r (19). Olguda, yukar?da tan?mlanm?? risk fakt?rlerine benzer ?ekilde, akut karaci?er yetmezli?i, b?brek yetmezli?i, ?ok l?menli santral ven?z kateter gereksinimi, uzam?? antibiyotik tedavisi ve 72 saatten uzun s?ren mekanik ventilasyon s?resinin invaziv kandida infeksiyonunu kolayla?t?rm?? olabilece?i bildirilmi?tir (20). Ayr?ca, hastaya hepatikojejunostomi yap?lm?? olmas? da invaziv kandidiyaz i?in bir risk fakt?r?d?r. Koledoko-koledok anastomozlara g?re hepatikojejunostomi yap?lan karaci?er transplant al?c?lar?nda infeksiy?z komplikasyonlar daha fazla g?r?lmektedir (21).

Bu olguda merkezin rutin protokol? gere?i hedefe y?nelik profilaksi olarak flukonazol verilmi?tir. Azoller, hedefe y?nelik veya ?niversal profilaksi i?in en ?ok uygulanan ajanlar olup, bu ama?la en s?k flukonazol kullan?lmaktad?r (22). Ancak, azol profilaksisi uygulamalar? sonras?nda organ nakli hastalar? da dahil ?zel grup hastalarda C. albicans d???ndaki kandida t?rlerine ba?l? infeksiyonlarda art?? g?r?lmesi en b?y?k endi?eyi olu?turmaktad?r (23). Nitekim TRANSNET verilerine g?re en s?k g?r?len C. albicans (%45) iken, ikinci s?kl?kta C. glabrata (%24), birlikte olgular?n yakla??k ??te ikisini olu?turmu?tur (6). Bildirilen olguda multifokal kandida kolonizasyonu saptanmam?? olmas?na ra?men, geni? spektrumlu antibiyotik tedavisi ve flukonazol profilaksisi alt?ndayken hastan?n hemodinamisini bozan yeni bir sepsis tablosunun ortaya ??kmas? ?zerine antifungal tedavide bir de?i?iklik yapma karar? al?nm??t?r. Azol maruziyeti de oldu?undan ekinokandin uygun g?r?lm??t?r. ?ntraabdominal koleksiyonlardan al?nan k?lt?rlerde de zaten C. glabrata ?remi?tir.

?nvaziv kandidiyaz olgular?n?n ?o?unda kan dola??m? ve/veya intraabdominal bir odak s?z konusudur. ?nvaziv kandidiyaz tan?s? alm?? 266 solid organ transplant hastas?n? i?eren bir ?al??mada da, hastalar?n 141 (%53)'inde kandidemi, 98 (%36.8)'inde intraabdominal infeksiyon oldu?u bildirilmi?tir (3). Kandideminin nedeni hasarl? gastrointestinal mukozadan translokasyon olmas? veya kateter ili?kili olabilir. Olguda intraabdominal infekte karaci?er s?v?s? koleksiyonu olan biliomadan bahsedilmektedir. Karaci?er transplantasyonunun zarar verici bir komplikasyonu olan bilioma, mortaliteyi ve retransplantasyon riskini art?rmaktad?r. Bu olgular?n yakla??k %25'inde etken kandida t?rleridir ve di?er infeksiyon etkenlerine g?re cerrahisiz d?zelme ?ans? daha d???kt?r (19).

?nvaziv kandidiyaz ve kandidemilerin erken tan? ve tedavisi ?zellikle yo?un bak?m hastalar? ve imm?n d??k?n hastalarda olduk?a ?nemlidir. Kan k?lt?rlerinin duyarl?l??? d???k (%20-60) olup, kan k?lt?r? i?in al?nmas? ?nerilen 30 mL'lik miktar, g?nl?k pratikte s?kl?kla m?mk?n olamamaktad?r. Yine kan k?lt?r sonucunun en iyi ?artlarda 24-48 saat i?inde elde edilmesi bile, bu hastalarda mortaliteyi art?ran ?nemli bir s?re olarak de?erlendirilmektedir. Antikor testlerinden 1,3-beta-D-glukan testinin duyarl?l?k ve ?zg?ll???n?n de bu hasta grubunda d???k oldu?u bilinmektedir (24). Yine de SOT hastalar?nda kandida infeksiyonlar?n?n y?netimi hakk?ndaki k?lavuzda bu y?ntemin ancak tan?ya yard?mc? olabilece?i bildirilmi?tir (8). Piperasilin-tazobaktam gibi antibiyotik alan hastalarda ve cerrahi gazl? bez maruziyeti olan hastalarda yanl?? pozitiflikler de g?r?lebilmektedir (25). Ger?ek zamanl? polimeraz zincir reaksiyonu ise ?ok h?zl? bir y?ntemdir, duyarl?d?r ve yeni bir tan? y?ntemi olarak gelecek vadetmektedir. Ancak, maliyeti y?ksek ve standardize edilememi?tir. Her merkezde uygulanamayabilir ve klinik verileri hen?z yeterli g?r?lmemektedir (26). Kandida infeksiyonlar?n?n y?netiminde t?r tayininin yap?lmas? antifungal tedavi plan?nda kritik ?neme sahiptir. C. albicans'?n tan?mlanmas?nda germ t?p testi ucuz ve kolay bir testtir. Son y?llarda geli?tirilen peptid n?kleik asit floresan "in situ" hibridizasyon testi (PNA-FISH)'nin de, C. albicans'? di?er kandida t?rlerinden ay?rmada kullan?labilir oldu?u vurgulanmaktad?r. Germ t?p testine g?re daha h?zl? olmas?na ra?men, olduk?a pahal? bir testtir (27). C. albicans'ta flukonazol duyarl?l??? bilinmesine ra?men, bir?ok merkezde klinik olarak anlaml? olan kandida izolatlar? i?in duyarl?l?k testi pratik olarak m?mk?n olmayabilir.

H?zl? tedavi gereksiniminden dolay? ampirik ve preemptif tedavide, izolat?n t?r? ve lokal epidemiyolojiye g?re duyarl?l?k tahmin edilebilmektedir (Tablo 1) (2,8). Zira, kontroll? ?al??ma verilerine dayal? yeterince kan?t bulunmamas?na ra?men, erken tedavinin sa?kal?m? olumlu y?nde etkiledi?i g?r?lm??t?r (28).

?rnek olguda Amerikan ?nfeksiyon Hastal?klar? Derne?i [Infectious Diseases Society of America (IDSA)]'nin haz?rlad??? k?lavuza dayanarak bir ekinokandin olan anidulafungin ba?lanm??t?r (8). Bu k?lavuzda, hemodinamik olarak stabil olmayan, hastal?k ciddiyet d?zeyi y?ksek ve ?nceden azol kullan?lm?? hastalarda kandidemi veya invaziv kandidiyaz tedavisinde ekinokandinler ilk se?enek olarak ?nerilmektedir. Yine C. glabrata veya C. krusei infeksiyonundan ??pheleniliyorsa ya da lokal epidemiyolojik veriler destekliyorsa ekinokandinler tercih edilmektedir.

Amfoterisin B deoksikolat ve lipid form?lasyonlar?n?n spektrumu ayn? olmakla birlikte farmakokinetik ?zellikleri ve yan etkileri y?n?yle farkl?l?klar bulunmaktad?r. Lipid form?lasyonlar?n nefrotoksik etkisi daha d???kt?r. Kronik karaci?er hastalar? ve transplant hastalar?nda nefrotoksisite korkulan ve s?rekli g?z ?n?nde tutulan bir durumdur.

Azol grubu antifungallerin kandida t?rlerine etkinli?i birbirlerine benzer olmakla beraber, C. krusei ve C. glabrata'ya daha az etkilidir (29). Son y?llarda azole diren?li izolatlarda bir art?? oldu?u da g?r?lmektedir. IDSA k?lavuzunda n?tropenik olmayan hastalarda kandidemi veya ??phesinde flukonazol 800 mg (12 mg/kg) y?kleme dozunu takiben, 400 mg (6 mg/kg) g?nl?k veya anidulafungin 200 mg y?kleme dozunu takiben, g?nl?k 100 mg, kaspofungin 70 mg y?kleme dozunu takiben 50 mg, mikafungin 100 mg olarak ?nerilmektedir. Ekinokandinler ?zellikle, orta veya ciddi hastal?kta ve daha ?nceden azol kullan?m? varsa ?nerilmektedir. ?ntravask?ler kateterlerin hepsinin ??kar?lmas? ?nerilmektedir. Negatif kan k?lt?r? sonucundan sonra, hastal???n belirti ve bulgular? d?zeldikten sonra 14 g?n daha tedavi verilmesi ?nerilmektedir. T?m hastalara g?z muayenesinin yap?lmas? gerekti?i de belirtilmektedir (8).

Ekinokandinler olarak s?n?fland?r?lan kaspofungin, anidulafungin, mikafungin C. glabrata ve C. krusei dahil kandida t?rlerine m?kemmel etkinli?e sahiptir (30). Randomize kontroll? ?al??malarda tedaviye yan?t ve mortalite a??s?ndan daha fazla ba?ar? elde edildi?i bildirilmi?tir (2,31). Tablo 2'de sistemik antifungallerin doz ?nerileri, s?k g?r?len yan etkileri ve ila? etkile?imleri kar??la?t?r?lm??t?r (8,19,32).


Tablo 2

?la? etkile?imlerinin di?er antifungallere g?re daha az olmas? da ekinokandinler i?in bir tercih nedenidir. Azol grubu antifungaller takrolimus, sirolimus ve siklosporin gibi imm?ns?presan ila?lar?n serum seviyelerini art?rmakta, toksik etkilerin ortaya ??kmas?na neden olmaktad?r. Yine amfoterisin B ile siklosporin veya takrolimus kullan?ld???nda nefrotoksik etkide art?? g?r?lebilmektedir. Sirolimus kullananlarda ise, vorikonazol ve posakonazol kullan?m? kontrendikedir. Takrolimus alanlarda flukonazol veya vorikonazol kullan?ld???nda elektrokardiyografide QT mesafesinde uzamada aditif etki ortaya ??kabilmektedir (Tablo 2) (8,19,32).

Karaci?er transplant hastalar?nda rejeksiyon veya sepsis s?ras?nda karaci?er fonksiyonlar? bozulmaktad?r. Anidulafungin karaci?erde metabolize olmamaktad?r. Kanda enzimatik olmayan bir yolla primer olarak b?brek d??? yollarla yava? bir ?ekilde elimine olmaktad?r (33). Dolay?s?yla hem b?brek hem de karaci?er yetmezli?i olan hastalarda doz ayarlamas?na gerek kalmamaktad?r.

Sonu? olarak, SOT hastalar?nda anidulafungin iyi tolere edilebilen bir antifungaldir. Organ yetmezli?i olan hastalarda kullan?labilirli?i, ila? etkile?imlerinin minimal olmas? ve y?ksek etkinlik d?zeyi ile gerek ampirik gerekse k?lt?re dayal? tedavilerde tercih edilebilecek bir antifungaldir.

KAYNAKLAR

  1. Patel G, Huprikar S. Infectious complications after orthotopic liver transplantation. Semin Res Crit Care Med 2012;33:111-24.
  2. Pappas PG, Silveira FP; AST Infectious Diseases Community of Practice. Candida in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2009;9(Suppl 4):S173-S9.
  3. Neofytos D, Fishman JA, Horn D, Anaissie E, Chang CH, Olyaei A, et al. Epidemiology and outcome of invasive fungal infections in solid organ transplant recipients. Transpl Infect Dis 2010;12:220-9.
  4. Schroter GPJ, Hoelscher M, Putnam CW, Porter KA, Starzl TE. Fungus infections after liver transplantation. Ann Surg 1977;186:115-22.
  5. Fortun J, Martin-Davila P, Moreno S, Barcena R, de Vicente E, Honrubia A, et al. Prevention of invasive fungal infections in liver transplant recipients: the role of prophylaxis with lipid formulations of amphotericin B in high-risk patients. J Antimicrob Chemother 2003;52:813-9.
  6. Pappas PG, Alexander BD, Andes DR, Hadley S, Kauffman CA, Freifeld A, et al. Invasive fungal infections among organ transplant recipients: results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET). Clin Infect Dis 2010;50:1101-11.
  7. Salavert M. Prophylaxis, pre-emptive or empirical antifungal therapy: which is best in non-lung transplant recipients? Int J Antimicrob Agents 2008;32(Suppl 2):S149-S53.
  8. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra TF, Edwards JE Jr, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48:503-35.
  9. Hellinger WC, Yao JD, Alvarez S, Blair JE, Cawley JJ, Paya CV, et al. A randomized, prospective, double-blinded evaluation of selective bowel decontamination in liver transplantation. Transplantation 2002;73:1904-9.
  10. Arnow PM, Carandang GC, Zabner R, Irwin ME. Randomized controlled trial of selective bowel decontamination for prevention of infections following liver transplantation. Clin Infect Dis 1996;22:997-1003.
  11. Hjortrup A, Rasmussen A, Hansen BA, Hoiby N, Heslet L, Moesgaard F, et al. Early bacterial and fungal infections in liver transplantation after oral selective bowel decontamination. Transplant Proc 1997;29:3106-10.
  12. Wiesner RH, Hermans PE, Rakela J, Washington JA 2nd, Perkins JD, DiCecco S, et al. Selective bowel decontamination to decrease gram-negative aerobic bacterial and Candida colonization and prevent infection after orthotopic liver transplantation. Transplantation 1988;45:570-4.
  13. Lumbreras C, Cuervas-Mons V, Jara P, del Palacio A, Turrion VS, Barrios C, et al. Randomized trial of fluconazole versus nystatin for the prophylaxis of candida infection following liver transplantation. J Infect Dis 1996;174:583-8.
  14. Winston DJ, Pakrasi A, Busuttil RW. Prophylactic fluconazole in liver transplant recipients. A randomized, double-blind, placebo controlled trial. Ann Intern Med 1999;131:729-37.
  15. Sharpe MD, Ghent C, Grant D, Horbay GL, McDougal J, David Colby W. Efficacy and safety of itraconazole prophylaxis for fungal infections after orthotopic liver transplantation: a prospective, randomized, double-blind study. Transplantation 2003;76:977-83.
  16. Cruciani M, Mengoli C, Malena M, Bosco O, Serpelloni G, Grossi P. Antifungal prophylaxis in liver transplant patients: a systematic review and meta-analysis. Liver Transpl 2006;12:850-8.
  17. Raghuram A, Restrepo A, Safadjou S, Cooley J, Orloff M, Hardy D, et al. Invasive fungal infections following liver transplantation: incidence, risk factors, survival, and impact of fluconazole-resistant Candida parapsilosis (2003-2007). Liver Transpl 2012;18:1100-9.
  18. Marik PE. Fungal infections in solid organ transplantation. Expert Opin Pharmacother 2006;7:297-305.
  19. Shoham S, Marr KA. Invasive fungal infections in solid organ transplant recipients. Future Microbiol 2012;7:639-55.
  20. Auzinger G. Invasive candidiasis following liver transplantation and surgical complications. Mycoses 2011;54(Suppl 4):4-7.
  21. Collins LA, Samore MH, Roberts MS, Luzzati R, Jenkins RL, Lewis WD, et al. Risk factors for invasive fungal infections complicating orthotopic liver transplantation. J Infect Dis 1994;170:644-52.
  22. Singh N, Wagenar MM, Cacciarelli TV, Levitsky J. Antifungal management practices in liver transplant recipients. Am J Transplant 2008;8:426-31.
  23. Husain S, Tollemar J, Dominguez EA, Baumgarten K, Humar A, Paterson DL, et al. Changes in the spectrum and risk factors for invasive candidiasis in liver transplant recipients: prospective, multicentre, case-controlled study. Transplantation 2003;75:2023-9.
  24. Obayashi T, Negishi K, Suzuki T, Funata N. Reappraisal of the serum (1-->3)-beta-D-glucan assay for the diagnosis of invasive fungal infections--a study based on autopsy cases from 6 years. Clin Infect Dis 2008;46:1864-70.
  25. Playford EG, Eggimann P, Calandra T. Antifungals in the ICU. Curr Opin Infect Dis 2008;21:610-9.
  26. McMullan R, Metwally L, Coyle PV, Hedderwick S, McCloskey B, O'Neill HJ, et al. A prospective clinical trial of a real-time polymerase chain reaction assay for the diagnosis of candidemia in nonneutropenic, critically ill adults. Clin Infect Dis 2008;46:890-6.
  27. Wilson DA, Joyce MJ, Hall LS, Reller LB, Roberts GD, Hall GS, et al. Multicenter evaluation of a Candida albicans peptide nucleic acid fluorescent in situ hybridization probe for characterization of yeast isolates from blood cultures. J Clin Microbiol 2005;43:2909-12.
  28. Parkins MD, Sabuda DM, Elsayed S, Laupland KB. Adequacy of empirical antifungal therapy and effect on outcome among patients with invasive Candida species infections. J Antimicrob Chemother 2007;60:613-8.
  29. Espinel-Ingroff A, Barchiesi F, Cuenca-Estrella M, Pfaller MA, Rinaldi M, Rodriguez-Tudela JL, et al. International and multicenter comparison of EUCAST and CLSI M27-A2 broth microdilution methods for testing susceptibilities of Candida spp. to fluconazole, itraconazole, posaconazole, and voriconazole. J Clin Microbiol 2005;43:3884-9.
  30. Chen SC, Slavin MA, Sorrell TC. Echinocandin antifungal drugs in fungal infections: a comparison. Drugs 2011;71:11-41.
  31. Kett DH, Shorr AF, Reboli AC, Reisman AL, Biswas P, Schlamm HT. Anidulafungin compared with fluconazole in severely ill patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: support for the 2009 IDSA treatment guidelines for candidiasis. Crit Care 2011;15:R253.
  32. Sussman NL, Vierling JM. Overview of immunosuppression in adult liver transplantation. Eri?im tarihi: 03 Aral?k 2012. Available from: http://www.uptodate.com
  33. Vazquez JA, Sobel JD. Anidulafungin: a novel echinocandin. Clin Infect Dis 2006;43: 215-22.

Yaz??ma Adresi/Address for Correspondence

Prof. Dr. Ya?ar BAYINDIR

?n?n? ?niversitesi T?p Fak?ltesi,

?nfeksiyon Hastal?klar? ve

Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal?,

Malatya-T?rkiye

E-posta: yasarb44@hotmail.com

Yazd?r